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Quoi	
  de	
  neuf	
  en	
  Anesthésie	
  
en	
  2013-­‐2014	
  
Pr	
  Dan	
  BENHAMOU	
  
Département	
  d’Anesthésie-­‐Réanima;on	
  
Hôpitaux	
  Universitaires	
  Paris-­‐Sud	
  
E-­‐mail:	
  dan.benhamou@bct.aphp.fr	
  
Qdn anesthésie 2013 2014
• «	
  Vodka	
  Mar*ni	
  mélangé	
  au	
  
shaker	
  et	
  pas	
  à	
  la	
  cuillère	
  »	
  
• Les	
  (vrais)	
  experts	
  de	
  ce	
  
breuvage	
  considèrent	
  le	
  choix	
  
de	
  James	
  Bond	
  comme	
  
héré*que	
  
• Revue	
  de	
  14	
  livres	
  de	
  James	
  
Bond	
  
• Toutes	
  les	
  prises	
  d‘alcool	
  
sont	
  notées	
  et	
  leur	
  
quan*té	
  établie	
  (10	
  ml	
  	
  =	
  
8	
  g	
  d’alcool)	
  
• Données	
  enregistrées	
  par	
  
journée	
  
Qdn anesthésie 2013 2014
92	
  unités	
  d’alcool/semaine	
  
14	
  %	
  des	
  
jours	
  sans	
  
boire	
  
En	
  12	
  
missions,	
  
James	
  Bond	
  
a	
  bu	
  
l’équivalent	
  
de	
  130	
  litres	
  
de	
  vin	
  
• La	
  quan;té	
  d’alcool	
  bue	
  par	
  James	
  Bond	
  est	
  en	
  moyenne	
  
4	
  fois	
  plus	
  importante	
  que	
  celle	
  d’un	
  adulte	
  normal.	
  
• Il	
  est	
  à	
  risque	
  très	
  élevé	
  de	
  maladie	
  hépa;que	
  liée	
  à	
  
l’alcool	
  
• Bien	
  que	
  nous	
  comprenions	
  la	
  pression	
  importante	
  qui	
  
s’exerce	
  sur	
  lui,	
  lorsqu’il	
  travaille	
  avec	
  des	
  terroristes	
  ou	
  
des	
  joueurs	
  invétérés,	
  nous	
  conseillons	
  à	
  Mr	
  	
  Bond	
  de	
  
voir	
  un	
  alcoologue	
  et	
  de	
  réduire	
  sa	
  consomma;on.	
  
• Nous	
  concluons	
  que	
  James	
  Bond	
  est	
  incapable	
  de	
  
mélanger	
  sa	
  Vodka	
  Mar;ni	
  à	
  la	
  cuiller	
  en	
  raison	
  de	
  
probables	
  tremblements	
  liés	
  à	
  l’alcool,	
  expliquant	
  
pourquoi	
  il	
  préfère	
  l’agiter	
  au	
  shaker.	
  
Conclusion	
  
Qdn anesthésie 2013 2014
Meta-­‐analysis	
  of	
  the	
  results	
  of	
  randomized	
  controlled	
  
trials	
  that	
  compared	
  laparoscopic	
  and	
  open	
  surgery	
  
for	
  acute	
  appendici@s	
  
Ohtani	
  H	
  et	
  al,	
  J	
  Gastrointest	
  Surg	
  2012;16:1929-­‐39	
  
• 39	
  études	
  randomisées,	
  4000	
  pa;ents	
  au	
  total	
  
• La	
  coelioscopie	
  
• Allonge	
  la	
  durée	
  opératoire	
  de	
  13	
  mn	
  (p	
  <	
  0,05)	
  (NB:	
  
vrai	
  aussi	
  pour	
  les	
  années	
  1990-­‐2000:	
  +	
  15	
  mn)	
  
• Réduit	
  le	
  recours	
  aux	
  antalgiques	
  (-­‐	
  1	
  dose)	
  (p	
  <	
  0,05)	
  
• Réduit	
  le	
  taux	
  d’infec@ons	
  du	
  site	
  opératoire	
  (OR:	
  
0,46)	
  (p	
  <	
  0,05)	
  
• Raccourcit	
  le	
  délai	
  de	
  reprise	
  des	
  boissons	
  de	
  5	
  
heures	
  et	
  des	
  solides	
  de	
  7	
  heures	
  (p	
  <	
  0,05)	
  
Meta-­‐analysis	
  of	
  the	
  results	
  of	
  randomized	
  controlled	
  
trials	
  that	
  compared	
  laparoscopic	
  and	
  open	
  surgery	
  
for	
  acute	
  appendici@s	
  
Ohtani	
  H	
  et	
  al,	
  J	
  Gastrointest	
  Surg	
  2012;16:1929-­‐39	
  
• La	
  coelioscopie	
  
• Raccourcit	
  le	
  délai	
  de	
  sor;e	
  de	
  l’hôpital	
  de	
  0,	
  8	
  jours	
  	
  
(p	
  <	
  0,05)	
  
• Raccourcit	
  le	
  délai	
  de	
  reprise	
  des	
  ac;vités	
  normales	
  
de	
  5	
  jours	
  (p	
  <	
  0,05)	
  	
  
• Raccourcit	
  le	
  délai	
  de	
  reprise	
  du	
  travail	
  de	
  3	
  jours	
  (p	
  <	
  
0,05)	
  
• Ne	
  modifie	
  pas	
  les	
  dépenses	
  d’hospitalisa;on	
  
• Augmente	
  les	
  charges	
  liées	
  à	
  l’interven;on	
  
chirurgicale	
  
Meta-­‐analysis	
  of	
  randomized	
  trials	
  on	
  single-­‐incision	
  
laparoscopic	
  versus	
  conven@onal	
  laparoscopic	
  
appendectomy	
  
Antoniou	
  SA	
  et	
  al,	
  Am	
  J	
  Surg	
  2013	
  in	
  press	
  
746	
  pa@ents,	
  5	
  études	
  
randomisées	
  
Single	
  port	
   Coelioscopie	
  
classique	
  
Morbidité	
  30	
  Jours	
  (%)	
   9,6	
   8,6	
  (NS)	
  
Abcès	
  (%)	
   2,7	
   1,5	
  (NS)	
  
Infec;on	
  de	
  paroi	
  (%)	
   4	
   4,8	
  (NS)	
  
Reprise	
  chirurgicale	
  (%)	
   0	
   0,4	
  %	
  (NS)	
  
Conversion	
  (%)	
   2,4	
   0,8	
  (NS)	
  
Durée	
  chirurgie	
  (mn)	
   46	
   41	
  *	
  
Durée	
  séjour	
  hôpital	
  (heures)	
   49	
   45	
  (NS)	
  
Douleur	
  postopératoire	
  (EVA,	
  cm)	
   3	
   3,4	
  (NS)	
  
Qdn anesthésie 2013 2014
Intraopera@ve	
  lung-­‐protec@ve	
  ven@la@on	
  improves	
  
pa@ent	
  outcome	
  aQer	
  abdominal	
  surgery	
  
The	
  IMPROVE	
  randomized	
  controlled	
  trial	
  
Fu;er	
  E	
  et	
  al,	
  NEJM	
  2013;369:428-­‐37.	
  
● 400 patients opérés de
chirurgie abdominale
majeure
● Vt 10-12 ml/kg
● Vt 6-8 ml/kg (poids idéal)
+ PEP 6-8 cmH2O
+ manoeuvres de
recrutement
● Critère d’évaluation
principal composite:
complications pulmonaires
et extraplumonaires
majeures évaluées à J30
postop
Qdn anesthésie 2013 2014
BIS	
  et	
  séda@on	
  :	
  propofol,	
  volontaire	
  sain	
  
Glass	
  et	
  al.	
  Anesthesiology	
  1997;	
  86:836-­‐47	
  
10	
  8	
  6	
  4	
  2	
  0	
  
5	
  :	
  réponse	
  à	
  son	
  nom	
  
4	
  :	
  réponse	
  léthargique	
  à	
  son	
  nom	
  
3	
  :	
  réponse	
  à	
  son	
  nom	
  crié	
  
2	
  :	
  répond	
  si	
  secoué	
  doucement	
  
1	
  :	
  ne	
  répond	
  pas	
  si	
  secoué	
  doucement	
  
0	
  :	
  ne	
  répond	
  pas	
  à	
  la	
  douleur	
  
100	
  
	
  
80	
  
	
  
60	
  
	
  
40	
  
	
  
20	
  
	
  
0	
  
	
  
Propofol	
  concentra@on	
  (µg/ml)	
  
BIS	
  (0-­‐100)	
  
Concentration plasma de propofol (µg/mL)
BIS	
  et	
  mémorisa@on	
  
les	
  principales	
  études	
  
Incidence	
  de	
  mémorisa@on	
  (%)	
   BIS	
   Sans	
  BIS	
  
B-­‐Aware	
  trial	
  (Myles,	
  Lancet	
  2004)	
  
2463	
  pa;ents	
  à	
  risque	
  
0,17	
   0,91	
  *	
  
B-­‐Unaware	
  trial	
  (Avidan,	
  NEJM,	
  2008)	
  
2000	
  pa;ents	
  à	
  risque,	
  monocentrique	
  
0,2	
   0,7-­‐1,3	
  MAC	
  
0,2	
  (NS)	
  
BAG-­‐RECALL	
  trial	
  (Avidan,	
  NEJM	
  2011)	
  
6041	
  pa;ents	
  à	
  risque,	
  mul;centrique	
  
0,24	
   0,7-­‐1,3	
  MAC	
  
0,07	
  (NS)	
  
Mashour,	
  Anesthesiology	
  2012	
  
21.601	
  pa;ents	
  non	
  sélec;onnés,	
  
mul;centrique,	
  alerte	
  si	
  valeurs	
  hors	
  limites	
  
0,12	
   0,08	
  
Critères	
  majeurs	
  
•  Benzodiazépines,	
  opiacés,	
  
cocaïne	
  au	
  long	
  cours	
  
•  ASA	
  4	
  ou	
  5	
  
•  FEVG	
  <	
  40	
  %,	
  RA,	
  capacité	
  
fonc;onnelle	
  très	
  limitée,	
  
chirurgie	
  cardiaque	
  
•  Antécédent	
  de	
  
mémorisa;on	
  
•  Antécédent	
  d’intuba;on	
  
difficile	
  
•  Pathologie	
  respiratoire	
  
terminale	
  
•  Alcoolisme	
  quo;dien	
  
Critères	
  mineurs	
  
•  Beta-­‐bloquants	
  au	
  long	
  
cours	
  
•  BPCO	
  
•  Capacité	
  fonc;onnelle	
  
réduite	
  
•  Tabac	
  >	
  2	
  paquets/jour	
  
•  BMI	
  >	
  30	
  
Pa@ents	
  à	
  haut	
  risque	
  de	
  mémorisa@on	
  
1	
  critère	
  majeur	
  ou	
  2	
  critères	
  mineurs	
  
BIS	
  et	
  mémorisa@on	
  
les	
  principales	
  études	
  
Incidence	
  de	
  mémorisa@on	
  (%)	
   BIS	
   Sans	
  BIS	
  
B-­‐Aware	
  trial	
  (Myles,	
  Lancet	
  2004)	
  
2463	
  pa;ents	
  à	
  risque	
  
0,17	
   0,91	
  *	
  
B-­‐Unaware	
  trial	
  (Avidan,	
  NEJM,	
  2008)	
  
2000	
  pa;ents	
  à	
  risque,	
  monocentrique	
  
0,7-­‐1,3	
  MAC	
  
0,2	
   0,2	
  (NS)	
  
BAG-­‐RECALL	
  trial	
  (Avidan,	
  NEJM	
  2011)	
  
6041	
  pa;ents	
  à	
  risque,	
  mul;centrique	
  
0,7-­‐1,3	
  MAC	
  
0,24	
   0,07	
  (NS)	
  
Mashour,	
  Anesthesiology	
  2012	
  
21.601	
  pa;ents	
  non	
  sélec;onnés,	
  
mul;centrique,	
  alerte	
  si	
  valeurs	
  hors	
  limites	
  
0,12	
   0,08	
  (NS)	
  
BIS	
  et	
  mémorisa@on	
  -­‐	
  résumé	
  
•  L’u;lisa;on	
  du	
  BIS	
  réduit	
  la	
  consomma@on	
  d’agent	
  
anesthésique	
  d’environ	
  20-­‐30	
  %	
  chez	
  les	
  pa;ents	
  à	
  
haut	
  risque	
  par	
  rapport	
  à	
  un	
  anesthésie	
  standard	
  	
  
• L’u;lisa;on	
  du	
  BIS	
  réduit	
  le	
  risque	
  de	
  mémorisa@on	
  
par	
  rapport	
  à	
  une	
  anesthésie	
  standard	
  chez	
  les	
  
pa;ents	
  à	
  haut	
  risque	
  
• L’u;lisa;on	
  du	
  BIS	
  ne	
  réduit	
  pas	
  le	
  risque	
  de	
  
mémorisa;on	
  par	
  rapport	
  à	
  une	
  anesthésie	
  
monitorant	
  la	
  concentra;on	
  d’halogéné	
  et	
  avec	
  
alarmes	
  «	
  serrées	
  »	
  (pa;ents	
  à	
  haut	
  ou	
  faible	
  risque)	
  
Pos_rauma@c	
  stress	
  disorder	
  in	
  aware	
  pa@ents	
  from	
  
the	
  B-­‐Aware	
  trial	
  
Leslie	
  K	
  et	
  al,	
  Anesth	
  Analg	
  2010;110:823-­‐8	
  
• 13	
  pa;ents	
  avec	
  mémorisa;on	
  confirmée	
  dans	
  
l’étude	
  B-­‐Aware,	
  chacun	
  comparé	
  à	
  4	
  pa;ents	
  
«	
  contrôles	
  »,	
  similaires	
  
• Suivi	
  des	
  pa;ents	
  5	
  ans	
  après	
  la	
  fin	
  de	
  l’étude	
  
• Recherche	
  d’un	
  PTSD	
  par	
  entre;en	
  standardisé	
  
• 6	
  pa;ents/13	
  décédés	
  dans	
  l’intervalle	
  
• 5/7	
  (71%)	
  pa;ents	
  avec	
  mémorisa;on	
  versus	
  3/25	
  
contrôles	
  (12%)	
  présentaient	
  un	
  PTSD	
  
• Survenue	
  14	
  jours	
  après	
  l’anesthésie,	
  durée:	
  4,7	
  ans	
  
BIS,	
  anesthésie	
  profonde	
  et	
  mortalité?	
  	
  
• BIS	
  et	
  anesthésie	
  profonde	
  
• Rela;on	
  entre	
  temps	
  passé	
  avec	
  BIS	
  <	
  45	
  corrélé	
  avec	
  
la	
  mortalité	
  postopératoire	
  des	
  1ers	
  mois	
  dans	
  2	
  
études	
  (dont	
  l’une	
  seulement	
  si	
  inclusion	
  des	
  cancers)	
  
• Etude	
  B-­‐Aware:	
  mortalité	
  et	
  taux	
  d’infarctus	
  au	
  cours	
  
des	
  4ères	
  années	
  supérieure	
  si	
  BIS	
  <	
  40	
  pendant	
  >	
  5	
  
mn	
  
• Etude	
  B-­‐Unaware:	
  mortalité	
  accrue	
  en	
  chirurgie	
  
cardiaque	
  (pas	
  en	
  chirurgie	
  non	
  cardiaque)	
  si	
  BIS	
  <	
  45	
  
• Triple	
  low…	
  
«	
  Triple	
  low	
  »	
  
of	
  mortality	
  
BIS,	
  anesthésie	
  profonde	
  et	
  état	
  
neuropsychologique?	
  	
  
Données	
  contradictoires	
  
• BIS	
  et	
  profondeur	
  d’anesthésie	
  sur	
  cerveau	
  sain	
  
• Chez	
  la	
  souris,	
  une	
  concentra;on	
  d’isoflurane	
  plus	
  
forte	
  améliore	
  la	
  performance	
  comportementale	
  	
  
• 2	
  études	
  en	
  chirurgie	
  non	
  cardiaque	
  ont	
  rapporté	
  
un	
  meilleur	
  état	
  cogni;f	
  au	
  cours	
  des	
  premiers	
  
jours	
  postopératoires	
  si	
  BIS	
  entre	
  30	
  et	
  40	
  
• Doses	
  élevées	
  de	
  propofol	
  associées	
  à	
  une	
  
incidence	
  accrue	
  de	
  troubles	
  neurologiques	
  après	
  
chirurgie	
  cardiaque	
  
BIS-­‐guided	
  anesthesia	
  decreases	
  postopera@ve	
  
delirium	
  and	
  cogni@ve	
  decline	
  
Chan	
  MTV	
  et	
  al,	
  J	
  Neurosurg	
  Anesthesiol	
  2013;25:33-­‐42	
  
	
  
• 921	
  pa;ents	
  âgés	
  (≥	
  60	
  ans)	
  sans	
  antécédent	
  
psychiatrique	
  ni	
  d’altéra;on	
  des	
  fonc;ons	
  
supérieures	
  (MMSE	
  >23),	
  chirurgie	
  non	
  
cardiaque	
  majeure,	
  étude	
  randomisée	
  
• Anesthésie	
  guidée	
  sur	
  le	
  BIS	
  (40-­‐60)	
  
• Anesthésie	
  de	
  rou;ne,	
  sans	
  BIS	
  
• Tests	
  neuropsychologiques	
  à	
  1	
  semaine	
  et	
  3	
  
mois	
  après	
  la	
  chirurgie	
  
• Delirium	
  selon	
  les	
  critères	
  du	
  score	
  CAM	
  
BIS-­‐guided	
  anesthesia	
  decreases	
  postopera@ve	
  
delirium	
  and	
  cogni@ve	
  decline	
  
Chan	
  MTV	
  et	
  al,	
  J	
  Neurosurg	
  Anesthesiol	
  2013;25:33-­‐42	
  
	
  
Paramètre	
  comparé	
   BIS	
   Sans	
  BIS	
  
Fentanyl	
  (µg)	
   400	
   411	
  
Propofol	
  [site	
  effet]	
  (µg/mL)	
   4,5	
   5,4	
  *	
  
Halogéné	
  télé-­‐expiratoire	
  
(%	
  MAC)	
  
0,57	
   0,93	
  *	
  
BIS	
  moyen	
  perop	
   53	
   38	
  *	
  
Temps	
  avec	
  BIS	
  <	
  40	
  (mn)	
   7	
   23	
  *	
  
BIS-­‐guided	
  anesthesia	
  decreases	
  postopera@ve	
  
delirium	
  and	
  cogni@ve	
  decline	
  
Chan	
  MTV	
  et	
  al,	
  J	
  Neurosurg	
  Anesthesiol	
  2013;25:33-­‐42	
  
	
  
Paramètre	
  comparé	
   BIS	
   Sans	
  BIS	
  
Ouverture	
  yeux	
  (mn)	
   10	
   15	
  *	
  
Sor;e	
  SSPI	
  (mn)	
   80	
   92	
  *	
  
Complica;ons	
  postop	
  (%)	
   11	
   21	
  *	
  
BIS-­‐guided	
  anesthesia	
  decreases	
  postopera@ve	
  
delirium	
  and	
  cogni@ve	
  decline	
  
Chan	
  MTV	
  et	
  al,	
  J	
  Neurosurg	
  Anesthesiol	
  2013;25:33-­‐42	
  
	
  
Pourcentage	
  de	
  pa;ents	
  (%)	
  
*	
   *	
  
Qdn anesthésie 2013 2014
Risk	
  of	
  major	
  adverse	
  cardiac	
  events	
  following	
  
noncardiac	
  surgery	
  in	
  pa@ents	
  with	
  coronary	
  
Hawn	
  MT	
  et	
  al,	
  JAMA	
  2013;310:1462-­‐72	
  
• Etude	
  na;onale	
  (USA)	
  rétrospec;ve	
  des	
  pa;ents	
  
avec	
  interven;on	
  chirurgicale	
  dans	
  les	
  24	
  mois	
  
suivant	
  la	
  pose	
  de	
  stents	
  entre	
  2000	
  et	
  2010	
  
• Critère	
  de	
  jugement:	
  survenue	
  de	
  complica;on	
  
cardiaque	
  majeure	
  au	
  cours	
  des	
  30	
  jours	
  
postopératoires	
  (CCMPO)	
  (mortalité,	
  infarctus,	
  
revascularisa;on)	
  
• Parmi	
  124.844	
  pa;ents	
  avec	
  pose	
  de	
  stents,	
  
28.029	
  (soit	
  22,5	
  %)	
  ont	
  été	
  opérés	
  au	
  cours	
  des	
  
24	
  premiers	
  mois	
  
Qdn anesthésie 2013 2014
Qdn anesthésie 2013 2014
Qdn anesthésie 2013 2014
Associa@on	
  entre	
  le	
  le	
  traitement	
  
an@plaque_aire	
  et	
  le	
  risque	
  de	
  CCMPO	
  
• Aucune	
  différence	
  significa;ve	
  du	
  taux	
  de	
  
CCMPO	
  selon	
  que	
  
• Traitement	
  par	
  0,	
  1	
  ou	
  2	
  an;plaque|aires	
  
• Traitement	
  maintenu,	
  aspirine	
  arrêtée,	
  
clopidogrel	
  arrêté,	
  les	
  deux	
  AAP	
  arrêtés	
  en	
  cas	
  de	
  
bithérapie	
  
• Traitement	
  maintenu,	
  aspirine	
  arrêtée	
  en	
  cas	
  de	
  
monothérapie	
  par	
  aspirine	
  
• Traitement	
  maintenu,	
  clopidogrel	
  arrêtée	
  en	
  cas	
  
de	
  monothérapie	
  par	
  clopidogrel	
  
• Traitement	
  arrêté	
  plus	
  de	
  5	
  jours	
  ou	
  non	
  
Qdn anesthésie 2013 2014
Incidence	
  and	
  predictors	
  of	
  postdischarge	
  nausea	
  and	
  
4	
  vomi@ng	
  in	
  a	
  7-­‐day	
  popula@on	
  
Odom-­‐Forren	
  J	
  et	
  al,	
  J	
  Clin	
  Anesth	
  2013	
  in	
  press	
  
Facteurs	
  de	
  risque	
  de	
  NVPO	
  «	
  tardives	
  »	
  (J3-­‐J7)	
  
•  Antécédent	
  de	
  NVPO	
  (OR:	
  3,5)	
  
•  Durée	
  opératoire	
  (OR:	
  2,2)	
  
•  Emploi	
  d’ondansétron	
  en	
  SSPI	
  	
  (OR:	
  6,4)	
  
•  Douleur	
  pendant	
  jours	
  3-­‐7	
  (OR:	
  1,7)	
  
Qdn anesthésie 2013 2014
Capnographie	
  chez	
  pa@ent	
  intubé	
  
Retour	
  circula;on	
  
spontanée	
  après	
  
arrêt	
  cardiaque	
  
Bronchospasme	
  
Fuite	
  autour	
  
du	
  ballonnet	
   Chaux	
  sodée	
  épuisée	
  
Hyperthermie	
  maligne,	
  convulsion,	
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  lâcher	
  de	
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Confirma;on	
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Capnographie	
  chez	
  pa@ent	
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Capnographie	
  chez	
  pa@ent	
  non	
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 Capnography	
  outside	
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  opera@ng	
  rooms	
  
Kodali	
  BS	
  Anesthesiology	
  2013;118:192-­‐201	
  
Apnée	
  
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  >	
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  MA	
  et	
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  Gastroenterology	
  2009;136:1568-­‐76	
  
Pourcentage	
  pa@ents	
  
(%)	
  
Sans	
  
capnographie	
  
Avec	
  
capnographie	
  
Hypoxémies	
   69	
   46	
  *	
  
Hypoxémie	
  sévère	
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  *	
  
Hypoxémie	
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malgré	
  O2	
  
38	
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  *	
  
Apnée	
   62	
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  *	
  
Time	
  for	
  capnography	
  –	
  everywhere	
  
Whitaker	
  DK.	
  Anaesthesia	
  2011;66:539-­‐49	
  
• Capnographie	
  u;lisée	
  en	
  rou;ne	
  dans	
  les	
  blocs	
  
opératoires	
  depuis	
  la	
  fin	
  des	
  années	
  80	
  
• 	
  Royaume-­‐Uni:	
  environ	
  64.000	
  pa;ents	
  admis	
  en	
  
réanima;on/an	
  
• Si	
  DMS	
  5	
  jours,	
  60	
  %	
  de	
  pa;ents	
  ven;lés:	
  
4.608.000	
  heures	
  de	
  ven;la;on	
  mécanique	
  
• Si	
  20	
  %	
  des	
  unités	
  de	
  réanima;on	
  disposent	
  de	
  
capnographie:3.686.400	
  heures	
  de	
  ven;la;on	
  sans	
  
monitorage	
  de	
  la	
  capnographie…	
  
• Comparé	
  aux	
  6.300.000	
  heures	
  d’anesthésie	
  
d’anesthésie	
  générale	
  /an	
  en	
  France	
  	
  
Time	
  for	
  capnography	
  –	
  everywhere	
  
Whitaker	
  DK.	
  Anaesthesia	
  2011;66:539-­‐49	
  
• Plus	
  de	
  500	
  incidents	
  graves	
  déclarés	
  dans	
  les	
  réanima;ons	
  
au	
  RU/an	
  liés	
  à	
  un	
  problème	
  de	
  voies	
  aériennes	
  
• Dont	
  88	
  %	
  surviennent	
  dans	
  la	
  «	
  phase	
  d’entre;en	
  »	
  de	
  la	
  
réanima;on	
  
• 22	
  %	
  des	
  EIG	
  en	
  réanima;on	
  sont	
  liés	
  à	
  une	
  trachéotomie	
  
(monitorage,	
  placement	
  ou	
  échange)	
  
• Pa;ents	
  de	
  réanima;on:	
  pathologies	
  graves,	
  mauvaise	
  
tolérance	
  à	
  l’hypoxie:	
  46	
  %	
  des	
  arrêts	
  cardiaques	
  
surviennent	
  en	
  réanima;on	
  
• Vérifica;on	
  du	
  posi;onnement	
  de	
  la	
  sonde	
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Qdn anesthésie 2013 2014

  • 1. Quoi  de  neuf  en  Anesthésie   en  2013-­‐2014   Pr  Dan  BENHAMOU   Département  d’Anesthésie-­‐Réanima;on   Hôpitaux  Universitaires  Paris-­‐Sud   E-­‐mail:  dan.benhamou@bct.aphp.fr  
  • 3. • «  Vodka  Mar*ni  mélangé  au   shaker  et  pas  à  la  cuillère  »   • Les  (vrais)  experts  de  ce   breuvage  considèrent  le  choix   de  James  Bond  comme   héré*que   • Revue  de  14  livres  de  James   Bond   • Toutes  les  prises  d‘alcool   sont  notées  et  leur   quan*té  établie  (10  ml    =   8  g  d’alcool)   • Données  enregistrées  par   journée  
  • 6. 14  %  des   jours  sans   boire   En  12   missions,   James  Bond   a  bu   l’équivalent   de  130  litres   de  vin  
  • 7. • La  quan;té  d’alcool  bue  par  James  Bond  est  en  moyenne   4  fois  plus  importante  que  celle  d’un  adulte  normal.   • Il  est  à  risque  très  élevé  de  maladie  hépa;que  liée  à   l’alcool   • Bien  que  nous  comprenions  la  pression  importante  qui   s’exerce  sur  lui,  lorsqu’il  travaille  avec  des  terroristes  ou   des  joueurs  invétérés,  nous  conseillons  à  Mr    Bond  de   voir  un  alcoologue  et  de  réduire  sa  consomma;on.   • Nous  concluons  que  James  Bond  est  incapable  de   mélanger  sa  Vodka  Mar;ni  à  la  cuiller  en  raison  de   probables  tremblements  liés  à  l’alcool,  expliquant   pourquoi  il  préfère  l’agiter  au  shaker.   Conclusion  
  • 9. Meta-­‐analysis  of  the  results  of  randomized  controlled   trials  that  compared  laparoscopic  and  open  surgery   for  acute  appendici@s   Ohtani  H  et  al,  J  Gastrointest  Surg  2012;16:1929-­‐39   • 39  études  randomisées,  4000  pa;ents  au  total   • La  coelioscopie   • Allonge  la  durée  opératoire  de  13  mn  (p  <  0,05)  (NB:   vrai  aussi  pour  les  années  1990-­‐2000:  +  15  mn)   • Réduit  le  recours  aux  antalgiques  (-­‐  1  dose)  (p  <  0,05)   • Réduit  le  taux  d’infec@ons  du  site  opératoire  (OR:   0,46)  (p  <  0,05)   • Raccourcit  le  délai  de  reprise  des  boissons  de  5   heures  et  des  solides  de  7  heures  (p  <  0,05)  
  • 10. Meta-­‐analysis  of  the  results  of  randomized  controlled   trials  that  compared  laparoscopic  and  open  surgery   for  acute  appendici@s   Ohtani  H  et  al,  J  Gastrointest  Surg  2012;16:1929-­‐39   • La  coelioscopie   • Raccourcit  le  délai  de  sor;e  de  l’hôpital  de  0,  8  jours     (p  <  0,05)   • Raccourcit  le  délai  de  reprise  des  ac;vités  normales   de  5  jours  (p  <  0,05)     • Raccourcit  le  délai  de  reprise  du  travail  de  3  jours  (p  <   0,05)   • Ne  modifie  pas  les  dépenses  d’hospitalisa;on   • Augmente  les  charges  liées  à  l’interven;on   chirurgicale  
  • 11. Meta-­‐analysis  of  randomized  trials  on  single-­‐incision   laparoscopic  versus  conven@onal  laparoscopic   appendectomy   Antoniou  SA  et  al,  Am  J  Surg  2013  in  press   746  pa@ents,  5  études   randomisées   Single  port   Coelioscopie   classique   Morbidité  30  Jours  (%)   9,6   8,6  (NS)   Abcès  (%)   2,7   1,5  (NS)   Infec;on  de  paroi  (%)   4   4,8  (NS)   Reprise  chirurgicale  (%)   0   0,4  %  (NS)   Conversion  (%)   2,4   0,8  (NS)   Durée  chirurgie  (mn)   46   41  *   Durée  séjour  hôpital  (heures)   49   45  (NS)   Douleur  postopératoire  (EVA,  cm)   3   3,4  (NS)  
  • 13. Intraopera@ve  lung-­‐protec@ve  ven@la@on  improves   pa@ent  outcome  aQer  abdominal  surgery   The  IMPROVE  randomized  controlled  trial   Fu;er  E  et  al,  NEJM  2013;369:428-­‐37.   ● 400 patients opérés de chirurgie abdominale majeure ● Vt 10-12 ml/kg ● Vt 6-8 ml/kg (poids idéal) + PEP 6-8 cmH2O + manoeuvres de recrutement ● Critère d’évaluation principal composite: complications pulmonaires et extraplumonaires majeures évaluées à J30 postop
  • 15. BIS  et  séda@on  :  propofol,  volontaire  sain   Glass  et  al.  Anesthesiology  1997;  86:836-­‐47   10  8  6  4  2  0   5  :  réponse  à  son  nom   4  :  réponse  léthargique  à  son  nom   3  :  réponse  à  son  nom  crié   2  :  répond  si  secoué  doucement   1  :  ne  répond  pas  si  secoué  doucement   0  :  ne  répond  pas  à  la  douleur   100     80     60     40     20     0     Propofol  concentra@on  (µg/ml)   BIS  (0-­‐100)   Concentration plasma de propofol (µg/mL)
  • 16. BIS  et  mémorisa@on   les  principales  études   Incidence  de  mémorisa@on  (%)   BIS   Sans  BIS   B-­‐Aware  trial  (Myles,  Lancet  2004)   2463  pa;ents  à  risque   0,17   0,91  *   B-­‐Unaware  trial  (Avidan,  NEJM,  2008)   2000  pa;ents  à  risque,  monocentrique   0,2   0,7-­‐1,3  MAC   0,2  (NS)   BAG-­‐RECALL  trial  (Avidan,  NEJM  2011)   6041  pa;ents  à  risque,  mul;centrique   0,24   0,7-­‐1,3  MAC   0,07  (NS)   Mashour,  Anesthesiology  2012   21.601  pa;ents  non  sélec;onnés,   mul;centrique,  alerte  si  valeurs  hors  limites   0,12   0,08  
  • 17. Critères  majeurs   •  Benzodiazépines,  opiacés,   cocaïne  au  long  cours   •  ASA  4  ou  5   •  FEVG  <  40  %,  RA,  capacité   fonc;onnelle  très  limitée,   chirurgie  cardiaque   •  Antécédent  de   mémorisa;on   •  Antécédent  d’intuba;on   difficile   •  Pathologie  respiratoire   terminale   •  Alcoolisme  quo;dien   Critères  mineurs   •  Beta-­‐bloquants  au  long   cours   •  BPCO   •  Capacité  fonc;onnelle   réduite   •  Tabac  >  2  paquets/jour   •  BMI  >  30   Pa@ents  à  haut  risque  de  mémorisa@on   1  critère  majeur  ou  2  critères  mineurs  
  • 18. BIS  et  mémorisa@on   les  principales  études   Incidence  de  mémorisa@on  (%)   BIS   Sans  BIS   B-­‐Aware  trial  (Myles,  Lancet  2004)   2463  pa;ents  à  risque   0,17   0,91  *   B-­‐Unaware  trial  (Avidan,  NEJM,  2008)   2000  pa;ents  à  risque,  monocentrique   0,7-­‐1,3  MAC   0,2   0,2  (NS)   BAG-­‐RECALL  trial  (Avidan,  NEJM  2011)   6041  pa;ents  à  risque,  mul;centrique   0,7-­‐1,3  MAC   0,24   0,07  (NS)   Mashour,  Anesthesiology  2012   21.601  pa;ents  non  sélec;onnés,   mul;centrique,  alerte  si  valeurs  hors  limites   0,12   0,08  (NS)  
  • 19. BIS  et  mémorisa@on  -­‐  résumé   •  L’u;lisa;on  du  BIS  réduit  la  consomma@on  d’agent   anesthésique  d’environ  20-­‐30  %  chez  les  pa;ents  à   haut  risque  par  rapport  à  un  anesthésie  standard     • L’u;lisa;on  du  BIS  réduit  le  risque  de  mémorisa@on   par  rapport  à  une  anesthésie  standard  chez  les   pa;ents  à  haut  risque   • L’u;lisa;on  du  BIS  ne  réduit  pas  le  risque  de   mémorisa;on  par  rapport  à  une  anesthésie   monitorant  la  concentra;on  d’halogéné  et  avec   alarmes  «  serrées  »  (pa;ents  à  haut  ou  faible  risque)  
  • 20. Pos_rauma@c  stress  disorder  in  aware  pa@ents  from   the  B-­‐Aware  trial   Leslie  K  et  al,  Anesth  Analg  2010;110:823-­‐8   • 13  pa;ents  avec  mémorisa;on  confirmée  dans   l’étude  B-­‐Aware,  chacun  comparé  à  4  pa;ents   «  contrôles  »,  similaires   • Suivi  des  pa;ents  5  ans  après  la  fin  de  l’étude   • Recherche  d’un  PTSD  par  entre;en  standardisé   • 6  pa;ents/13  décédés  dans  l’intervalle   • 5/7  (71%)  pa;ents  avec  mémorisa;on  versus  3/25   contrôles  (12%)  présentaient  un  PTSD   • Survenue  14  jours  après  l’anesthésie,  durée:  4,7  ans  
  • 21. BIS,  anesthésie  profonde  et  mortalité?     • BIS  et  anesthésie  profonde   • Rela;on  entre  temps  passé  avec  BIS  <  45  corrélé  avec   la  mortalité  postopératoire  des  1ers  mois  dans  2   études  (dont  l’une  seulement  si  inclusion  des  cancers)   • Etude  B-­‐Aware:  mortalité  et  taux  d’infarctus  au  cours   des  4ères  années  supérieure  si  BIS  <  40  pendant  >  5   mn   • Etude  B-­‐Unaware:  mortalité  accrue  en  chirurgie   cardiaque  (pas  en  chirurgie  non  cardiaque)  si  BIS  <  45   • Triple  low…  
  • 22. «  Triple  low  »   of  mortality  
  • 23. BIS,  anesthésie  profonde  et  état   neuropsychologique?     Données  contradictoires   • BIS  et  profondeur  d’anesthésie  sur  cerveau  sain   • Chez  la  souris,  une  concentra;on  d’isoflurane  plus   forte  améliore  la  performance  comportementale     • 2  études  en  chirurgie  non  cardiaque  ont  rapporté   un  meilleur  état  cogni;f  au  cours  des  premiers   jours  postopératoires  si  BIS  entre  30  et  40   • Doses  élevées  de  propofol  associées  à  une   incidence  accrue  de  troubles  neurologiques  après   chirurgie  cardiaque  
  • 24. BIS-­‐guided  anesthesia  decreases  postopera@ve   delirium  and  cogni@ve  decline   Chan  MTV  et  al,  J  Neurosurg  Anesthesiol  2013;25:33-­‐42     • 921  pa;ents  âgés  (≥  60  ans)  sans  antécédent   psychiatrique  ni  d’altéra;on  des  fonc;ons   supérieures  (MMSE  >23),  chirurgie  non   cardiaque  majeure,  étude  randomisée   • Anesthésie  guidée  sur  le  BIS  (40-­‐60)   • Anesthésie  de  rou;ne,  sans  BIS   • Tests  neuropsychologiques  à  1  semaine  et  3   mois  après  la  chirurgie   • Delirium  selon  les  critères  du  score  CAM  
  • 25. BIS-­‐guided  anesthesia  decreases  postopera@ve   delirium  and  cogni@ve  decline   Chan  MTV  et  al,  J  Neurosurg  Anesthesiol  2013;25:33-­‐42     Paramètre  comparé   BIS   Sans  BIS   Fentanyl  (µg)   400   411   Propofol  [site  effet]  (µg/mL)   4,5   5,4  *   Halogéné  télé-­‐expiratoire   (%  MAC)   0,57   0,93  *   BIS  moyen  perop   53   38  *   Temps  avec  BIS  <  40  (mn)   7   23  *  
  • 26. BIS-­‐guided  anesthesia  decreases  postopera@ve   delirium  and  cogni@ve  decline   Chan  MTV  et  al,  J  Neurosurg  Anesthesiol  2013;25:33-­‐42     Paramètre  comparé   BIS   Sans  BIS   Ouverture  yeux  (mn)   10   15  *   Sor;e  SSPI  (mn)   80   92  *   Complica;ons  postop  (%)   11   21  *  
  • 27. BIS-­‐guided  anesthesia  decreases  postopera@ve   delirium  and  cogni@ve  decline   Chan  MTV  et  al,  J  Neurosurg  Anesthesiol  2013;25:33-­‐42     Pourcentage  de  pa;ents  (%)   *   *  
  • 29. Risk  of  major  adverse  cardiac  events  following   noncardiac  surgery  in  pa@ents  with  coronary   Hawn  MT  et  al,  JAMA  2013;310:1462-­‐72   • Etude  na;onale  (USA)  rétrospec;ve  des  pa;ents   avec  interven;on  chirurgicale  dans  les  24  mois   suivant  la  pose  de  stents  entre  2000  et  2010   • Critère  de  jugement:  survenue  de  complica;on   cardiaque  majeure  au  cours  des  30  jours   postopératoires  (CCMPO)  (mortalité,  infarctus,   revascularisa;on)   • Parmi  124.844  pa;ents  avec  pose  de  stents,   28.029  (soit  22,5  %)  ont  été  opérés  au  cours  des   24  premiers  mois  
  • 33. Associa@on  entre  le  le  traitement   an@plaque_aire  et  le  risque  de  CCMPO   • Aucune  différence  significa;ve  du  taux  de   CCMPO  selon  que   • Traitement  par  0,  1  ou  2  an;plaque|aires   • Traitement  maintenu,  aspirine  arrêtée,   clopidogrel  arrêté,  les  deux  AAP  arrêtés  en  cas  de   bithérapie   • Traitement  maintenu,  aspirine  arrêtée  en  cas  de   monothérapie  par  aspirine   • Traitement  maintenu,  clopidogrel  arrêtée  en  cas   de  monothérapie  par  clopidogrel   • Traitement  arrêté  plus  de  5  jours  ou  non  
  • 35. Incidence  and  predictors  of  postdischarge  nausea  and   4  vomi@ng  in  a  7-­‐day  popula@on   Odom-­‐Forren  J  et  al,  J  Clin  Anesth  2013  in  press   Facteurs  de  risque  de  NVPO  «  tardives  »  (J3-­‐J7)   •  Antécédent  de  NVPO  (OR:  3,5)   •  Durée  opératoire  (OR:  2,2)   •  Emploi  d’ondansétron  en  SSPI    (OR:  6,4)   •  Douleur  pendant  jours  3-­‐7  (OR:  1,7)  
  • 37. Capnographie  chez  pa@ent  intubé   Retour  circula;on   spontanée  après   arrêt  cardiaque   Bronchospasme   Fuite  autour   du  ballonnet   Chaux  sodée  épuisée   Hyperthermie  maligne,  convulsion,  bicarbonate,  lâcher  de  garrot   Confirma;on  intuba;on  trachéale   Alarme  débranchement   Surveillance  coelioscopie  
  • 38. Capnographie  chez  pa@ent  non  intubé  
  • 39. Capnographie  chez  pa@ent  non  intubé  
  • 40.  Capnography  outside  the  opera@ng  rooms   Kodali  BS  Anesthesiology  2013;118:192-­‐201   Apnée   Hypoven;la;on   Séda;on  (endoscopies)   Analgésie  morphinique  (PCA)   Acido-­‐cétose   Triage  et  trauma:   PetCO2  >  26  mmHg   pendant  20  mn    
  • 41. Capnographic  monitoring  of  respiratory  ac@vity  improves   safety  of  seda@on  for  ERCP  and  EUS   Qadeer  MA  et  al,  Gastroenterology  2009;136:1568-­‐76   Pourcentage  pa@ents   (%)   Sans   capnographie   Avec   capnographie   Hypoxémies   69   46  *   Hypoxémie  sévère   31   15  *   Hypoxémie  récurrente   malgré  O2   38   18  *   Apnée   62   41  *  
  • 42. Time  for  capnography  –  everywhere   Whitaker  DK.  Anaesthesia  2011;66:539-­‐49   • Capnographie  u;lisée  en  rou;ne  dans  les  blocs   opératoires  depuis  la  fin  des  années  80   •   Royaume-­‐Uni:  environ  64.000  pa;ents  admis  en   réanima;on/an   • Si  DMS  5  jours,  60  %  de  pa;ents  ven;lés:   4.608.000  heures  de  ven;la;on  mécanique   • Si  20  %  des  unités  de  réanima;on  disposent  de   capnographie:3.686.400  heures  de  ven;la;on  sans   monitorage  de  la  capnographie…   • Comparé  aux  6.300.000  heures  d’anesthésie   d’anesthésie  générale  /an  en  France    
  • 43. Time  for  capnography  –  everywhere   Whitaker  DK.  Anaesthesia  2011;66:539-­‐49   • Plus  de  500  incidents  graves  déclarés  dans  les  réanima;ons   au  RU/an  liés  à  un  problème  de  voies  aériennes   • Dont  88  %  surviennent  dans  la  «  phase  d’entre;en  »  de  la   réanima;on   • 22  %  des  EIG  en  réanima;on  sont  liés  à  une  trachéotomie   (monitorage,  placement  ou  échange)   • Pa;ents  de  réanima;on:  pathologies  graves,  mauvaise   tolérance  à  l’hypoxie:  46  %  des  arrêts  cardiaques   surviennent  en  réanima;on   • Vérifica;on  du  posi;onnement  de  la  sonde  gastrique   • U;lisée  aussi  pour  le  diagnos;c  de  mort  encéphalique