ATI

2. Anesthésie générale
Anesthésies loco-régionales
Assistance anesthésique surveillée

3. L’anesthésie générale

5. “Before him surgery was agony.”
Epitaphe sur un monument dédié à W. Morton

7. Anesthésie générale
Desiderata de l’anesthésie générale :
- Obligatoires: - amnésie/sédation/hypnose
- analgésie
- maintien de l’homéostasie de
l’organisme
- Optionnels: - relaxation musculaire

8. Les indications
de l’anesthésie générale
 Indications qui tiennent de l’intervention chirurgicale:
-interventions chirurgicales qui nécessitent
analgésie et relaxation musculaire, qui ne peuvent
pas être réalisées par des techniques loco-régionales:
chirurgie de l’abdomen supérieur, chirurgie
thoracique, chirurgie de la tête et du cou, chirurgie de
l’ épaule, etc.
-interventions chirurgicales qui supposent
l’interférence significative avec des fonctions
vitales: neurochirurgie, chirurgie thoracique,
chirurgie cardiaque, chirurgie de l’aorte, etc.

10.  Indications qui tiennent du patient:
-pathologie ou traitements en cours qui font que les
techniques loco-régionales soient contre-indiquées:
patient ayant des problèmes de coagulation, étant sous
traitement avec des anticoagulants, présentant des
infections ou autres processus pathologiques dans la zone
où on devrait effectuer l’anesthésie loco-régionale;
-maladies de système avec déséquilibres fonctionnels
évidents: malade présentant insuffisance respiratoire, choc,
coma, déséquilibres majeurs hydro-électrolitiques ou acido-
basiques.
Les indications de l’anesthésie générale

12. Drogues utilisées dans l’anesthésie générale
Hypnose
Analgésie
Relaxation musculaire
Maintien de l’homéostasie
peuvent être réalisés par l’administration
d’une ou plusieurs drogues

13. Drogues utilisées dans l’anesthésie générale
• Anesthésiques par inhalation:
-forme gazeuse
protoxyde d’azote (gaz hilarant, N2O)
-liquides volatiles
halothane, isoflurane, sévoflurane et desflurane
 Avantages: pénétration et élimination de l’organisme
par voie respiratoire, avec un minimum de
métabolisation
 Effets: hypnose, analgésie et modeste relaxation
musculaire

14. La puissance d’un anesthésique inhalatoire
MAC (minimal alveolar concentration)
= concentration alvéolaire qui abolit chez 50% des
patients les mouvements provoqués par l’incision
cutanée.
L’anesthésie moderne - nouveaux types de MAC:
• MAC intubation ( MAC qui assure des conditions d’intubation
endo-trachéale chez 50% des patients);
• MAC bar (MAC qui abolit la réponse hémodynamique chez 50% des
patients);
• MAC awake (MAC auquel 50% des patients se réveillent).

15. Anesthésique
inhalatoire Classe
Concentration dans
l’anesthésie balancée Avantages/Désavantages Effets secondaires
Protoxyde
d’azote
Gazeux 40-66% Analgésie modeste
Accumulation dans les
cavités aériques
Risque
d’hypoxémie
Euphorie
Halothane Volatil 1,5-2% Bronchodilatation
Dynamique lente
Dépression
cardio-
vasculaire
Isoflurane Volatil 1,5-2% Bronchodilatation
Dynamique moyenne
Vasodilatation
Sévofluran Volatil 2-3% Bronchodilatation
Dynamique rapide
Stabilité cardio-vasculaire
Composé A
Desflurane Volatil 6-8% Irritation des voies aériennes
Vaporiseur spécial
Stimulation
sympathique

16.  Anesthésiques intra-veineux:
A courte durée d’action:
Barbituriques → métohexital
thiopental, tiamital
Composés imidazoliques → étomidate
Alkylphénols → propophol
Stéroïdiens → eltanolone
A longue durée d’action:
Kétamine
Benzodiazépine → diazepam, midazolam

17. THIOPENTAL:
- induction de très courte durée; effet maximal en 40 s;
- sommeil anesthésique superficiel;
- NE produit PAS d’analgésie;
- la relaxation musculaire este faible.
Administration: i.v. lent
Effets adverses: risque de dépression respiratoire et circulatoire

18. PROPOPHOL
-AG très liposoluble;
- métabolisation hépatique en grande proportion →
effet de courte durée;
Action pharmacodynamique:
- effets pharmacologiques similaires à ceux du
Thiopental;
- effets sédatifs résiduels plus réduits.

19. KETAMINE
Action pharmacodynamique:
Anesthésie dissociative:
- détachement du milieu environnant
- sommeil superficiel
- analgésie forte
Avantages: - ne déprime pas la respiration
- préserve la stabilité hémodynamique, par
libération de catécolamines
- action bronchodilatatoire

20. Hypnotique Classe Dose
d’induction
Durée
d’action de
la dose
unique
Effets
secondaires
Thiopental Barbiturique
courte durée
2-4 mg/kg 5-10 min hTa, dépression
respiratoire,
tachicardie,
diminution du
débit cardiaque
Propophol Alkylphénol 1-2 mg/kg 5-10 min hTA, dépression
respitatoire,
tachicardie
Etomidate Composé
imidazolique
0,3 mg/kg 5-10 min Inhibition de la
cortico-surrénale
Diazepam Benzodiazépine 0,3 mg/kg 10-60 min Variabilité
interindividuelle
de la réponse
Midazolam Benzodiazépine 0,2-0,3
mg/kg
5-15 min Dépression
respiratoire

21.  Analgésiques:
Opioïdes:
- représentent le groupe d’analgésiques le plus
largement utilisés dans l’intra-anesthésie;
- déterminent une analgésie profonde, en fonction
de la dose;
- bien qu’ils soient utilisés quasi-constamment
dans l’anesthésie générale, les opioïdes ne sont pas
des anesthésiques, parce que leur effet de perte de la
conscience est inconstant;
- déterminent constamment une dépression
respiratoire, en fonction de la dose. La dépression
cardio-vasculaire est variable.

22. Opioïde Classe
Dose
moyenne
Durée
moyenne
d’action
Effets secondaires
Morphine Agoniste μ 0,2 mg/kg 30-60 min Dépression respiratoire,
sédation. hTA,
bradicardie
Pétidine Agoniste
μ/Δ
1 mg/kg 20-30 min Sédation,
nausée/vomissements,
HTA, tachicardie
Fentanyl Agoniste μ 5-15
μg/kg
20 min Dépression respiratoire
Sufentanyl Agoniste μ 0,3-1
μg/kg
Dépression respiratoire
Alfentanyl Agoniste μ 5-50
μg/kg
Dépression respiratoire
Rémifentanyl Agoniste μ 0,5-1
μg/kg
1-3 min Dépression respiratoire
Buprénorfine Agoniste/
antagoniste
0,3 mg 3-4 ore Effet de plafonnement

23.  Relaxants musculaires
- substances qui agissent au niveau de la jonction neuro-
musculaire et empêchent la transmission du stimulus
physiologique en vue de la contraction musculaire;
- ils produisent l’hypoventilation alvéolaire ou l’apnée, par
leur action sur la musculature respiratoire;
- ils sont utilisés pour faciliter l’instrumentalisation de la
voie aérienne, de la ventilation mécanique et faciliter
l’intervention chirurgicale;
ils n’agissent pas sur le SNC, n’influent pas sur l’état de
conscience, ne déterminent pas l’analgésie;
- effets cardio-vasculaires minimes.

24. Relaxant
musculaire Classe
Dose
d’intubation
Durée
d’action
Indications
particulières
Succinilcoline D 1-1,5 mg/kg 10-15 min Estomac
plein
Pancuronium ND 0,1 mg/kg 30-40 min Bradicardie
Vecuronium ND 0,08 mg/kg 20-30 min Affections
cardiaques
Atracurium ND 0,5 mg/kg 20 min Insuffisance
rénale
Cisatracurium ND 0,2 mg/kg 20 min Insuffisance
rénale
Mivacurium ND 0,2 mg/kg 10-15 min Interventions
brèves
Rocuronium ND 0,6-0,9 mg/kg 30-60 min Estomac
plein

25.  L’appareil d’anesthésie

26. Appareil d’anesthésie
 Composantes:
- les source de gaz
- les débitmètres de gaz frais
- les vaporiseurs
- le module de ventilation
- le tuyaux respiratoires
- ballon reservoir
- l’absorbeur du CO2
- valve de surpression
- circuit pour l’alimentation
d’urgence en oxygène

27. - un module de réglage des paramètres
ventilateurs;
- un module de monitorisation des paramètres
ventilateurs et des anesthésiques inhalatoires
- un module d’alarme;
- aspirateur de sécrétions.

28.  La surveillance per anesthésique

29. La surveillance per anesthésique
 Standard I:
- la présence obligatoire dans la salle du médecin
anesthésiste ou d’un remplaçant qualifié pour toute
la durée de l’anesthésie.
 Standard II:
- l oxygénation: concentration inspiratoire
d’oxygène (FiO2), oxymétrie de pouls (SpO2);
- la ventilation: clinique, écouteur, capnographie;
- la circulation: ECG (continue), PA non-invasive
et pouls;
- la température corporelle.

30. Surveillance
Respiration Pressions dans les voies respiratoires, volume courant,
ventilation/minute, fréquence/minute, concentration inspiratoire
de O2, CO2 et d’anesthésiques inhalatoires, oximétrie de pouls
Hémodynamique PA non-invasive/invasive, ECG dans plusieurs dérivations,
analyse computérisée du segment ST, pression veineuse
centrale, pressions dans l’artère pulmonaire (systolique,
moyenne, diastolique, d’occlusion), débit cardiaque, eau
pulmonaire extravasculaire, résistance vasculaire périphérique,
ScvO2, SvO2.
Hypnose BIS (index bispectral)
Relaxation musculaire Stimulateur de nerf périphérique
Rénale Diurèse
Température Centrale (rectale, oesophagienne), périphérique (extrémités)
Equilibre acido-
basique
Analyse des gaz sanguins
Equilibre électrolitique Na, K, Cl, Ca
Hémostase et
coagulation
Trombocites, aPTT, INR
Transport d’oxygène Hb, Ht, débit cardiaque, SaO2, PaO2
Métabolique Glicémie

31.  La consultation pré - anesthésique
 Les examens pré-opératoires

32.  La consultation pré - anesthésique
- la préparation psychologique du patient;
- l’évaluation clinique et paraclinique du patient;
- encadrer le patient dans un groupe de risque anesthésique
(le scor ASA - tableau)
- choix de la technique anesthésique et obtention du
consentement libre et éclairé;
- élaboration d’un plan anesthésique.
Risque I Patient sans maladies systémiques
Risque II Patient ayant des maladies systémiques, mais sans
limitation fonctionnelle
Risque III Patient ayant des maladies systémiques avec limitation
fonctionnelle
Risque IV Patient ayant une maladie systémique décompensée
Risque V Patient moribond
Risque VI Patient avec mort cérébrale, donneur d’organes
E Intervention chirurgicale d’urgence

34.  L’optimisation de l’ état du patient:
- correction de tous les dysfonctionnements,
déséquilibres ou pathologies corrigeables dès la
période pré-opératoire.
 Pré-médication :
- diminution de l’anxiété et réduction du
nécessaire intra-opératoire d’anesthésiques;
- diminution de certains risques (de réflexe
parasympathique, d’aspiration par les voies
respiratoires);
- facilitation de l’analgésie post-opératoire.

35. Les phases de l’anesthésie générale
 Phase d’induction:
- période de passage de l’ état de conscience à l’état
d’anesthésie générale;
- dépression du SNC, dépression de la ventilation,
dépression cardio-vasculaire, relaxation musculaire;
- prothèse des voies respiratoires.
 Phase d entretien:
- assurer la profondeur adéquate de l’anesthésie par
l’administration de l’analgésique, du relaxant musculaire.
 Phase de réveil:
- interrompre l’administration de tout anesthésique
inhalateur ou intraveineux;
- antagoniser le relaxant musculaire.

43. Techniques d’anesthésie générale
 anesthésie balancée;
 anesthésie totale intra-veineuse – TCI/OTCI;
 anesthésie inhalatoire - VIMA;
 techniques combinées d’anesthésie générale et
loco - régionale:
- anesthésie générale + anesthésie péridurale.

44. Complications de l’anesthésie générale
Respiratoires Hypoxémie, hypercapnie, laryngospasme,
bronchospasme, aspiration, ARDS, atélectasie
Cardio-vasculaires Hypo/hyperTA, tachi/bradicardie, ischémie myocardique,
troubles de rythme, hypovolémie, sdr de débit cardiaque
bas
Système nerveux Convulsions, frissons, encéphalopathie postanoxique,
parèses par compressions ou élongations des n.
périphériques
Digestives Vomissements ou régurgitations, hoquet
Rénales Oligo/anurie, rétention d’urine, insuffisance rénale/
prérénale
Métaboliques Hyper/hypoglicémie, hyperthermie maligne
Hydro-électrolitiques Expansion espace extracellulaire (oedème interstitial),
hypo/hyperpotassémie, hypocalcémie
Acido-basiques Acidose métabolique hyperchlorémique, lactacidémique
Fluido-coagulantes Trombocitopénie, coagulopathie dilutionnelle, trombose
veineuse profonde
Allergiques Erruptions cutanées, oedème Quincke, bronchospasme,
choc anaphylactique
Cutanées Lésions de décubitus, brûlures accidentales

45. Anesthésie loco-régionale
 Les anesthesies medullaires
Rachi - anesthesie
Anesthesie péridurale
Anesthesie séquentielle
Anesthesie caudale
 Les blocs nerveux peripheriques

46. Anesthésies régionales
 Indications:
- la zone peut être anesthésiée par blocs
régionaux;
- l’intervention chirurgicale n’influe pas sur les
fonctions vitales;
- on a le consentement libre et éclairé du patient;
 Contre-indications:
- le refus du patient;
- troubles de coagulation manifestes ou traitement
avec des anticoagulants;
- infection ou hématome à l’endroit de l’injection;
- déficit neurologique et manque de coopération.

47. -anesthésies medullaires:
analgésie
relaxation musculaire
sympathicolyse dans le territoire distal
- la sympathicolyse: hypotension artérielle,
bradicardie, rétention d’urine;
- l’hypovolémie est une contre-indication absolue,
spécifique aux anesthésies medullaire;
- l’analgésie péridurale en est une standard pour
l’analgésie d’accouchement;
- complications: systémiques (ascension inadéquate
ou toxicité systémique), céfalée.

48. Les principaux anesthésiques locaux
Amides Estères
Lidocaïne Pilocaïne Procaïne
Mépivacaïne Etidocaïne Tétracaïne
Bupivacaïne Ropivacaïne Benzocaïne
Les utilités cliniques des anesthésiques locaux
Anesthésie/analgésie de conduction
Anesthésie régionale intraveineuse
Bloc de nerfs périphériques ou plexus
Anesthésie par infiltration
Anesthésie topique
Blocage de la réponse à l’intubation trachéale
Dans les anesthésies régionales, on utilise fréquemment une combinaison entre un anesthésique
local et adrénaline, opioïdes ou clonidine, ce qui augmente la durée et la qualité du bloc.

49. Dans les anesthésies régionales, il est obligatoire d’avoir:
 Un appareil d’anesthésie
 Des équipements et des matériaux pour l’instrumentalisation de
la voie aérienne
 Une source d’oxygène
 Monitorage : ventilation, oxygénation, circulation, PA, ECG.

50.  La rachie-anesthésie

55.  Anesthésie péridurale

59.  Aneshtésie séquentielle
combinaison entre
la spinale et la péridurale

61.  Anesthésie caudale

63.  Anesthésie des blocs du plexus ou des
blocs des nerfs périphériques
 Single-shot
 Cathéter

65.  Anesthésie locale
de contact
topique - téguments, muqueuses
par infiltration

66. L’assistance anesthésique surveillée

68. L’assistance anesthésique surveillée
- l’administration intraveineuse de drogues aux effets
anxiolytiques, sédatifs, analgésiques et amnestiques, soit
de manière isolée, soit comme supplément d’une
anesthésie locale ou régionale;
- indiquée dans: des manoeuvres diagnostiques ou
thérapeutiques désagréables, douloureuses ou comme
supplément dans le cas des techniques loco-régionales
pratiquées avec une anesthésie inadéquate;
- l’ équipement de réanimation doit se trouver à la
portée du médecin;
- complications: dépression respiratoire avec
hypoventilation et perte de la protection des voies
aériennes.