Le document présente un cas clinique d'une femme de 62 ans souffrant d'hyperalgésie induite par les opioïdes après une arthroplastie du genou, avec un protocole d'anesthésie et une gestion de la douleur durant et après l'opération. Il explore les phénomènes d'hyperalgésie péricicatricielle, les facteurs influençant la douleur postopératoire et les options pour une analgésie multimodale. Les recommandations incluent l'utilisation de traitements antihyperalgésiques et la justification d'une analgésie équilibrée pour prévenir une escalade de la douleur.

1. “ O juste, subtil et puissant Opium !
Toi qui, au coeur du pauvre comme du riche,
Pour les blessures qui ne cicatriseront jamais
Et pour les angoisses qui induisent l’esprit rebellion
Apporte un baume adoucissant ; éloquent Opium ( Baudelaire )

2. Cas
Clinique

3.  Femme âgée de 62 ans, sans allergie connue
 ATCD médicaux :
syndrome métabolique ( diabète type II, dyslipidémie,
hyperuricémie et obésité )
HTA
Maladie arthrosique diffuse, avec une gonarthrose gauche
devenue très invalidante
 Poids: 72 Taille : 165 BMI : 32
 ATCD chirurgicaux :
Hystérectomie ( suites opératoires jugées douloureuses par la
patiente )
Cure chirurgicale de varices sous ALR

4.  Traitement en cours :
Tahor ; Glucophage ; Victoza;
Hytacand
Dafalgan jusqu’à 4g/jr
Tramadol LP 200 mg/jr
Parfois Profenid ( mais sensibilité
gastrique )

5.  Indication opératoire : Arthroplastie du genou G
 CPA : AG avec analgésie péri – neurale continue et PCA
Morphine
 Protocole AG : Propofol / Sufenta /Cisatracurium/
Sevoflurane
 Analgésie multi – modale : paracétamol 2g ; néfopam 20
mg
 SSPI : Cell Saver et Titration Douleur par de la Morphine IV
selon protocole et surveillance habituelle ( score de
Ramsay et monitorage FR, TA , FC et SpO2 )

6.  EVA rapidement sup à 7, malgré les injections
répétées de 3 mg de Morphine toutes les 5
min
 Doses totales reçues : 25 mg de Morphine
 Sédation excessive, R 3, pauses respiratoires
sans désaturation
 Sortie SSPI retardée et Transfert en USC

7. Première Question :
Quelle est la dose limite ?

8. Concept de dose d’Alerte :
20 mg ou le 7 ième bolus de 3 mg

9. Comment s’appelle ce phénomène observé
en SSPI pour cette patiente ?

10. L’Hyperalgésie induite par les
Opioïdes

11. L’hyperalgésie secondaire
• Expression d’une sensibilisation
centrale ( hyperexcitabilité centrale
), témoin d’une plasticité neuronale
• Définition: sensibilité accrue à un
stimulus nociceptif
• Elle est associée à une allodynie
(douleur produite par un stimulus
non nociceptif).

12. Relation intensité de
stimulation/ réponse douloureuse

13. Hyperalgésie péricicatricielle

14. Douleur postopératoire
= Douleur inflammatoire
Hyperalgésie
Périphérique Centrale

18. Seuils nociceptifs – Von Frey
Zone péricicatricielle
Joly et al. Anesthesiology 2005;103:147-55. Laparotomy
Rémif 0.05 ! g.kg-1.min-1 Rémif 0.40 ! g.kg-1.min-1
Rémif 0.40 ! g.kg-1.min-1 + Ket: 2 ! g.kg-1.min-1/48 h
* P < 0.01

23. Existent – ils des facteurs
prédictifs ?

24. Facteurs de variabilité de
l’hyperalgésie centrale
• Individuels (génotype?).
• Sexe (! > " ) ? , âge (< 60 ans)?
• Préopératoires: hyperalgésie
préopératoire, douleur (durée, intensité),
morphinique. HIO démontrée pour de
petites doses équivalent morphine ( 42
mg )
• Peropératoires: type de chirurgie, dose de
morphinique. Les phénomènes de
sensibilisation se déclenchent en per -op

25. Gl/Go-coupJed
mu•opioid
r œptot
(lnh•bltory)
Gs-caupled
mu·oploid
r ceptor
{excitatory}

26. Morphiniques et sensibilisation
centrale
Morphiniques
- +
Présynaptique
Glutamate
Chirurgie
+
R !
R NMDA
Ca2+
+
PKC
NOS
COX 2
NO
PG
+
+
+

27. Rivat et al. Anesthesiology 2002;96:381-91.

29. Postoperative
periincisional
hyperalgesia
Increases
Postoperative pain
Opioid requirements
Residual pain after
6 months (De Koch et al.
Pain 2001)
Still present three months
after surgery (Ilkjaer et al. Pain 2000)
Implication
clinique de l’hyperalgésie
péricicatricielle

30. Relation surface d’hyperalgésie
et douleur à 6 mois
Eisenach. Reg Anesth Pain Med 2006;31:1-3.

31. Quelles mesures auraient pu être
prises pour éviter cette escalade ?

32. Hyperalgésie postopératoire
Moyens de prévention
• Utilisation des substances antinociceptives et
antihyperalgésiantes:
- AINS
- Paracétamol
- Tramadol/néfopam
• Dans le cadre d’une analgésie
multimodale : justification de
l’Analgésie balancée ou
équilibrée et ALR

33. Substances analgésiques
• Antinociceptives
- hyperalgésiantes: morphiniques
- antihyperalgésiantes: paracétamol
AINS
néfopam
tramadol
• Antihyperalgésiantes et non antinociceptives:
kétamine
gabapentine
anesthésiques locaux
clonidine
adénosine
néostigmine

34. Inhibiteurs de COX-2

35. AINS et COX-2 centrale
Reuben et al. Anesthesiology 2006;104:411-6.

36. PGE2:
prono-
ciceptive
Effet présy-
naptique:
glutamate

37. Néfopam

38. Néfopam – Sites d’action
antihyperalgésique
Présynaptique
Postsynaptique
GluSP
AMPA NMD
A
CCVD
CSVD
CSVD
CCVD
Néfopam

39. Effets du néfopam sur des modèles
expérimentaux d’hyperalgésie
!Modèledu rat neuropathique: prévention de l’hyperalgésie
(Biella et al. J Neurotrauma 2003;20:593-601).
!Modèlede l’incision plantaire:
20
16
12
8
4
0
Patte non incisée
Patte incisée + NaCl
Patte incisée + néfopam
J0 0 30 60 90 120
Temps à J 1 (min)
Girard et al. Pharmacol Res
2001;44:541-5
Inc. Néf
DélaideRetrait(s)
Effet antihyperalgésique
du néfopam

40. Néfopam – Prévention de
l’hyperalgésie morphinique
Tirault et al. Anesth Analg 2006;102:110-7.

41. Néfopam et Titration de Morphine
Kapfer et al. Anesth Analg 2005;100:169-74

42. Hyperalgésie postopératoire
Moyens de prévention
Place de l’ALR

43. Allodynie péricicatricielle
Laparotomie
Anesthésie péridurale
Lavand’homme et al. Anesthesiology 2005;103:813-20
Place de l’APD
Per Post
G1 IV IV
G2 IV Péri
G3 Péri Péri
G4 Péri IV

44. Antagonistes NMDA

45. Kétamine – Réduction de
l’hyperalgésie péricicatricielle
Stubhaug et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1124-32.

46. 5 méta analyses
• Schmid et al. Pain 1999;82:111-25.
• McCartney et al. Anesth
Analg 2004;98:1385-400.
• Elia N, Tramer MR. Ketamine and
postoperative pain – a quantitative systematic
review of randomised trials. Pain 2005;113:61-
70.
• Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E.
Perioperative ketamine for acute
postoperative pain (Review). The Cochrane
Collaboration, 2006.
• Himmelseher, Durieux. Ketamine for
perioperative pain management.
Anesthesiology 2005;102:211-20.

47. Kétamine: prévention des
douleurs chroniques
postchirurgicales, avec un
effet qui dure au delà des 5
½ vies d’élimination !

48. *P < 0.05
De Kock et al. Pain 2001;92:373-80.
G1: Control
G3: IV intraop
Ket (0.5 mg/kg
4
! g.kg-1.min-1)
No residual
pain
at 6 months in
the G3 group

49. Kétamine IV + APD -
Thoracotomie
Suzuki et al. Anesth Analg 2006;105:111-9.

50. Gabapentine (Neurotin*)
• Antiépileptique (1990)
• Traitement des douleurs neuropathiques
(1996)
• Traitement de la DPO (2002)
Nouveau dérivé: la prégabaline (Lyrica*)

51. Gabapentine – Sites d’action
antihyperalgésique
Présynaptique
Postsynaptique
GluSP
AMPA NMD
A
CCVD
CSVD
CSVD
CCVD
Gabapentine

52. Canaux calciques: sous unités "2#
Arikkath and Campbell. Curr Opin Neurobiol 2003;13:298-307.
Gabapentin

53. 19 études postopératoires
Etudes La veille
au soir
Le matin
1-2 h avt la chir
Postop
12 - 2 = 300, 2 = 600
6 = 1200, 1 = 1800
1 = 300, 600, 900, 1200
-
1 400 400 -
2 400 400 400 x 4/j/5 et 8j
1 400 400 400 x 3/j/10j
1 - 1200 600 à 8, 16, 24 h
1 - 1200 1200 à 24 et 48 h
N = 1835 patients Doses en mg

54. Gabapentine - DPO
• Epargne morphinique (-30%, [IC 95%
33-26] P < 0,0001)
• Réduction des vomissements (OR =
0,58 [IC 95% 0,39-0,87] P = 0,008)
• Augmentation de l’incidence de la
sédation (OR = 3,00 [2,00-4,51] P <
0,0001) et des vertiges (OR = 1,80
[1,14-2,82] P = 0,01).
17 études
Bossard et al. AFAR 2006;25:S136.

55. Trois méta analyses
• Seib RK, Paul JE. Can J Anesth 2006;53:461-
9.
• Hurley et al. Reg Anesth Pain
Med 2006;31:237-47.
• Ho KY, Gan TJ, Habib AS. Pain 2006.

56. Gabapentine – DPO repos/0-4h
Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.

57. Gabapentine – DPO repos/20-24h
Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.

58. Gabapentine – Epargne
morphinique
Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.

59. Gabapentine – Somnolence
Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.

60. Gabapentine: prévention
des douleurs chroniques
postchirurgicales

61. Substances antihyperalgésiques:
place dans une analgésie
multimodale
• En association avec des:
- AINS
- morphiniques

62. Pré – Médication avec des Gabapentanoïdes
Recours à l’ALR
Autres méthodes d’anxiolyse
Revoir le protocole AG et maitrise de la prescription
d’opioïdes per – op
Utilisation d’agents anti – NMDA

63. Merci !