Ce document traite des effets de l'injection de produit sclérosant sur la paroi veineuse, menant à la formation d'un sclérus et à la différence entre un sclérus et un thrombus. Les études cliniques montrent que la scléro-aspiration, même tardive, peut soulager les douleurs et améliorer les résultats de la sclérose sans inflammation. Il propose des protocoles de traitement et de préventions, insistant sur l'importance d'une bonne compression et d'une évaluation des douleurs post-injection.

1. SCLERUS, THROMBUS ET ASPIRATION BALARUC LES BAINS : MARS 11 Dr Gilles GACHET VOIRON, 38. [email_address] la-mousse.com

2. SCLEROSE = cascade d’événements sur la paroi veineuse Temps Effet Injection du produit sclérosant : spasme de la veine. Deux minutes : lésion de l’endothélium. Trente minutes : œdème de l’intima et séparation progressive de la média. Quelques jours après l’injection : formation d’un thrombus (appelé de préférence : sclérus, terme moins anxiogène) très riche en fibrine et très adhérent à la paroi. Quelques semaines : transformation fibreuse du sclérus, fibrose rétractile cicatricielle avec oblitération complète de la lumière de la veine.

3. Physiologie de la réaction sclérosante et de la formation de la récidive = Physiology of sclerosant reaction and of the development of the recurrence Auteur / Author CHLEIR F ; Résumé / Abstract Par définition, une sclérose parfaite conduit à la formation d'un sclérus puis à une fibrose de la veine. Après avoir décrit les aspects cliniques différents du sclérus et du thrombus, l'auteur a fait pratiquer le dosage des divers marqueurs de la thrombose chez 10 patients 8 jours après sclérose et chez 10 patients 8 jours après thrombose veineuse superficielle et a constaté que, en cas de sclérus, aucun des facteurs n'était modifié alors qu'après thrombus, il y avait dans 50 % des cas une modification significative d'un ou de plusieurs marqueurs. Il a ensuite procédé à l'étude échographique du sclérus puis à celle du thrombus qui donnent des résultats différents. Du point de vue anatomo-pathologique le sclérus s'accompagne d'une atteinte pariétale qui fait défaut dans le thrombus. Revue / Journal Title Phlébologie ISSN 0031-8280 CODEN PHLBA2

4. SCLERUS EN ECHOGRAPHIE (hétérogène).

5. Sclérus J10 hétérogène

6. Aspect échographique du sclérus

7. SCLERUS : épaisseur IM et halo claire en cocarde

8. Sclérus de 20 mm à J30 (hétérogène)

9. SCLERUS GVS à 1 an : fibrose rétractile

10. Qu’est-ce qui différencie le sclérus formé après l’injection sclérosante du thrombus présent en cas de thrombose veineuse profonde ? Le thrombus survenant après une injection sclérosante, ou sclérus, est principalement composé de fibrine. Il est donc très adhérent à la paroi. A moins d’une situation exceptionnelle, il n’entraînera pas l’activation des facteurs de coagulation conduisant à l’extension du thrombus et à l’évolution vers la thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire. Après l’injection sclérosante, c’est la réaction inflammatoire autour du sclérus qui conduit à la transformation cicatricielle de la veine traitée.

11. THROMBOSE VEINEUSE (TVS et TVP) : - Absence d’élévation de l’intima-média - Absence de halo clair péri-veineux en cocarde - Thrombus échogène convexe - Biologie modifiée (D-dimères élevés).

12. Scléro où thrombo-aspiration ? Ponctions à J30.

13. Scléro où thrombo-aspiration ? Le terme scléro-aspiration est préférable . Elle est possible pendant plusieurs mois notamment en cas de réactivation inflammatoire de la sclérose jusqu’à 1 an (reperméation d’un segment de la veine par une accessoire ?).

14. Cas clinique classique J0 : injection de 2 ml d’AETOXI 2% dans une GVS de 8 mm (10 ml de mousse). Bon remplissage, bon spasme, pas de douleur. J45 : apparition brutale d’un cordon inflammatoire (douleurs +++) le long du trajet de la GVS notamment ses accessoires sus-fasciale.

15. Suite du cas clinique Ponction avec une seringue de 20 ml et une aiguille bleue marine (23 gauges) Aspiration de 15 ml d’un liquide épais, jus de pruneau et adhérent à la paroi de la seringue

16. Suite du cas clinique Soulagement immédiat, compression 3 pendant 15 j, AINS en pommade et per os quelques jours >> disparition des symptômes. A distance, bon sclérus et fibrose rétractile de la GVS donc bon résultat.

17. ETUDE DU MATERIEL DE SCLERO-ASPIRATION POST INJECTION MOUSSE Dr Guy PERROT VOIRON

18. MATERIEL ET METHODES PRELEVEMENTS Fixation immédiate sur Carbowax Ponctions réalisées à l’aiguille fine TECHNIQUES Cytologie Recueillement d’une partie du matériel et étalement sur lame puis coloration de Papanicolaou Inclusion du matériel et/ou du culot de centrifugation, coupes histologique au microtome et coloration HES

19. RESULTATS CYTOLOGIE

20. HISTOLOGIE INFILTRATION HEMATIQUE AVEC PRESENCE DE CELLULES SANGUINES : POLYNUCLEAIRES

21. CONCLUSION LE MATERIEL QUE CE SOIT CYTOLOGIQUEMENT QU’HISTOLOGIQUEMENT EST TOUT A FAIT ADEQUAT A L‘ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE CETTE ETUDE CONCLUT A LA PRESENCE DE MATERIEL PUREMENT HEMATIQUE SANS REACTION INFLAMMATOIRE NI MATERIEL EXOGENE

22. Dr V. CREBASSA ET G.GACHET Scléro-aspirations de 8 patients pour indurations douloureuses entre 45 et 65 jours. 7 PATIENTS AVEC ANALYSE DIRECTE SUR LAME PAR MEDECIN BIOLOGISTE ET ANA-PATH : NOMBRE DE BLANC NORMAL DONC PAS DE SIGNES INFLAMATOIRES. 1 PATIENT AVEC NFS : HEMATOCRITE TRES ELEVEE (PROBABLE HEMOCONCENTRATION EN FAVEUR DU PIEGE VEINEUX) ET BLOCAGE DE L'APPAREIL SUR LES AUTRES VALEURES ... IL S’AGIT DE SANG « NORMAL » DONC LA DOULEUR EST LIEE A L’HYPERPRESSION SUR LA PAROI VEINEUSE ET SUR LES TISSUS ENVIRONNANTS. Il s’agit donc probablement d’un piège veineux alimenté par une accessoire perméable. DONC : POUR PREVENIR, IL FAUT COMPRIMER LES BRANCHES SUS-FACIALES. POUR TRAITER : IL FAUT ASPIRER MÊME TARDIVEMENT (6 MOIS) ET EVENTUELLEMENT REINJECTER DE LA MOUSSE EN FIN D’ASPIRATION POUR REFERMER LES ACCESSOIRES QUI REALIMENTE LA VARICE ET AINSI EVITER UN NOUVEL EPISODE D’INDURATION DOULOUREUSE QUI N’EST PAS GRAVE MAIS GÊNANT, ANXIOGENE ET PARFOIS TRAITE A TORD COMME UNE TVS. Création dune feuille de recueil de données pour ces scléro-aspirations... et s'y mettre a 4 ou 5 pour avoir 30 à 40 cas publiables ... Y a t’il des volontaires dans la salle ?

23. Loi de LAPLACE Comprimer la veine traitée pour réduire le volume du sclérus ? Comprimer sélectivement les accessoires pour éviter une reperméation avec piège veineux et hyperpression ? Compression excentrique ? Kit Mediven post-op de JP BENIGNI Autres dispositifs.

24. Conclusions Il ne faut pas hésiter à faire une thrombectomie ou une scléro-aspiration même tardive (plusieurs mois après l’injection), cela soulage et favorise probablement la sclérose tout en diminuant la pigmentation (sang piégé). La douleur provient probablement de la tension exercée sur la paroi veineuse et sur l’hyperpression tissulaire péri-veineuse (caillou dans la chaussure ou vidange d’un abcès) et non par l’inflammation (analyse biologique du liquide aspiré, absence de marqueurs de l’inflammation ou de la thrombose dans le sang et soulagement immédiat après ponction). La scléro-aspiration est peu douloureuse et facile à réaliser. La compression élective (bandes de mousse) des accessoires sus-faciales des saphènes pourrait diminuer ces processus, douloureux, anxiogènes, sans gravités et faussement classés TVS qui ne doivent pas être anticoagulés. Remerciements aux Drs PERROT et CREBASSA ana paths.

25. Consensus MOUSSE de Grenoble 2010 : la-mousse.com Adhérez au club mousse et signez le consensus de GRENOBLE. Dr GACHET Gilles VOIRON [email_address]