Une patiente de 42 ans présente des symptômes de maladie veineuse chronique, nécessitant une sclérothérapie pour le traitement de ses varices. Des effets indésirables potentiels de la sclérothérapie, ainsi que des recommandations sur l'utilisation de compression veineuse, sont discutés pour optimiser les résultats du traitement. Le consensus suggère une compression entre 20 et 30 mmHg pour aider à réduire la douleur et améliorer l'efficacité de la sclérothérapie.

1. Formation débat
Rédacteur : Dr G. Gachet

2. Profil patient

3. Profil patient
Mme B, 42 ans vous est adressée pour :
Jambes douloureuses en fin de journée
Œdèmes vespéraux
Gène esthétique liée aux varices et varicosités
Sclérothérapie de varices

4. Profil patient
ATCD Vasculaires:
Maladie veineuse chronique familiale
(mère et grand-mère)
Autres:
3 grossesses
IMC : 20
Traitement habituel :
Compression de classe II (15-20 mmHg)
Veinotonique en 1 prise

5. Examen clinique

6. Présence de varices jambières avec paquet
variqueux superficiel au niveau du mollet dans le
territoire de la grande saphène droite
Varicosités au niveau de la face latérale de la
cuisse gauche
Absence d’œdème prenant le godet et
absence de trouble trophique au niveau des
membres inférieurs
TA 120/60
Pouls périphériques
Examen clinique

7. Explorations
fonctionnelles
vasculaires

8. Echo-Doppler veineux
Explorations fonctionnelles vasculaires
Reflux tronculaire et ostial supérieur à 1s au
niveau de la grande veine saphène droite
Réseau variqueux jambier droit avec
branche variqueuse superficielle développée aux
dépens de la grande saphène (grande saphène
accessoire superficielle) (tronc = 6 mm)
Autres veines superficielles continentes
Pas de perforante refluante
Réseau veineux profond : RAS

10. A quel stade CEAP cette patiente
correspond-elle ?
A. C1s Ep Ap Pn
B. C2s Ep As Pr
C. C3s Ep As Pr
D. C2a Ep Ap Pn
0:30 On voté : 26
1
19
2
4
A
B
C
D
A B C D
Votants

11. A quel stade CEAP cette patiente
correspond-elle ?
A. C1s Ep A Pn
B. C2s Ep As Pr
C. C3s Ep A Pn
D. C2a Ep A Pn
0:30 On voté : 0
0
0
0
0
A
B
C
D
A B C D
Votants

12. Réponse proposée par le Dr Gachet
B
La patiente est classée aux signes cliniques les plus
sévères
La classification CEAP:
• C : clinique
• E : étiologique
• A : anatomique
• P : physiopathologique

13. Phlébo Info – HS Juin 2010

14. Je propose à la patiente:
Sclérothérapie échoguidée de la GVS à la
mousse à programmer
Sclérothérapie liquide des varicosités et
veines réticulaires
Je fais signer à la patiente un consentement
et l’informe des éventuels évènements
indésirables graves et non graves

15. Quels effets indésirables non graves
peuvent survenir dans un geste
d’echosclérose à la mousse ?
A. Thrombophlébites superficielles
B. Matting télengiectasique, tâches
de pigmentation
C. Douleurs sur le site d’injection
D. Nécrose cutanée
E. Inefficacité par absence de sclérus
0:30 On voté : 20
13
11
12
2
5
A
B
C
D
E
A B C D E
Votants

16. Quels effets indésirables non graves
peuvent survenir dans un geste
d’echosclérose à la mousse ?
A. Thrombophlébites superficielles
B. Matting télengiectasique, tâches
de pigmentation
C. Douleurs sur le site d’injection
D. Nécrose cutanée
E. Inefficacité par absence de sclérus
0:30 On voté : 0
0
0
0
0
0
A
B
C
D
E
A B C D E
Votants

17. Réponses proposées par le Dr Gachet:
A, B et C
Thrombophlébites superficielles: 4.7%
Matting télangiectasique, tâches de pigmentation: 17,8%
Douleurs sur le site d’injection: 25, 6%
Jia et al. Br J of Surg 2007.

18. Apres signature du
consentement,
je prescris un traitement
compressif en vue de la
réalisation de cette
sclérothérapie

19. Si vous prescriviez un traitement
compressif ,quelle serait votre stratégie
court terme ?

20. Stratégie du traitement compressif

21. Quelle est votre stratégie court terme ?
A. Traitement compressif à but antalgique,
pouvant avoir une efficacité sur la
thrombophlébite qui peut survenir au
décours de la sclérose
B. Compression 20-30 mmHg, seul
dosage ayant peut-être montré une
action sur les effets indésirables
C. Compression 15-20 mmHg (classe II),
ayant montré un bénéfice sur les suites
de la sclérose
D. Aucune compression, les études ne
montrent aucun bénéfice de la
compression chez les patients
0:00 On voté : 26
12
7
7
5
A
B
C
D
A B C D
Votants

22. Quelle est votre stratégie court terme ?
A. Traitement compressif à but antalgique,
pouvant avoir une efficacité sur la
thrombophlébite qui peut survenir au
décours de la sclérose
B. Compression 20-30 mmHg, seul
dosage ayant peut-être montré une
action sur les effets indésirables
C. Compression 15-20 mmHg (classe II),
ayant montré un bénéfice sur les suites
de la sclérose
D. Aucune compression, les études ne
montrent aucun bénéfice de la
compression chez les patients
0:30 On voté : 0
0
0
0
0
A
B
C
D
A B C D
Votants

23. Réponses proposées par le Dr Gachet
A et B
Mise en place d’un traitement compressif
entre 20 et 30 mmHg surtout à but antalgique
Admis par accord professionnel:
Le consensus sur la sclérothérapie* et celui du « club
mousse » conseillent le port de la compression.
Cependant aucune étude n’a démontré clairement une
augmentation de l’efficacité de la sclérose à la mousse sous
traitement compressif de classe II (15-20 mmHg)
Etude Cesmous : sclérose peu douloureuse mais 74% des
patients sous traitement compressif
* Rabe et al. Guidelines for sclerotherapy. Dermatol Surg 2004

25.  « Les recommandations et conférences de consensus sont en faveur de
l’utilisation d’une compression par bandages ou par bas. Les niveaux de
pression proposés varient de 15 à 46 mmHg. »
HAS - Dispositifs de compression médicale à usage individuel - Utilisation en
pathologies vasculaires - 2010
 « Better results and fewer complication have been obtained with
compression stockings compared to short strengh bandages »
Vin F, Benigni JP. Compression therapy - International consensus document
guidelines according to scientific evidence. Int Ang - 2004
Justification de l’utilisation de bas de compression

26. Peu d’études cliniques randomisées
 La compression de 15 à 20 mmHg n’a pas montré de bénéfice dans la
sclérose à la mousse des grandes et petites saphènes (dans cette étude
observance faible à 40%; diamètre des veines sclérosé très modéré)
Hamel-Desnos C et al. EJVES 2010 : étude exploratoire
 La compression 20 à 30 mmHg aurait montré une efficacité sur la
douleur des thrombophlébites lorsque celles-ci surviennent
Ceulen R Phlebolymph. 2010 : étude exploratoire
 Reduction of spontaneous pain measured using a VAS
Reduction of induced pain (modified Lowenberg test)
Bohler K et al. Phlebolymph. 2010 : étude exploratoire

27. Concernant les varicosités:
 La compression de 20 à 30 mmHg à la cheville, pendant 3 semaines,
améliore l’efficacité de la sclérothérapie des varicosités au niveau des
membres inférieurs en améliorant leur disparition
Kern P et al. J Vasc Surg. 2007 : étude de grade B
 La pigmentation après sclérothérapie et les hématomes sont
significativement moins importants en ajoutant pendant 3 semaines le port
d’une compression de 20 à 30 mmHg après 1 semaine à 30-40 mmHg à la
cheville
Nootheti PK et al. Dermatol Surg. 2009 : étude nécessitant d’être confirmée

28. La compression est mise en place,
au niveau de la cheville avant le geste,
sur la table d’examen.

29. Compression posée en cheville
• Avant l’injection : pour éviter un Valsalva
• Après : afin de limiter le passage de
mousse dans un éventuel FOP

30. Les Vrais / Faux
Les actions du traitement compressif

31. Un bas de compression élastique permet
de comprimer complètement les veines
superficielles et profondes
au niveau de la cuisse
A. Vrai
B. Faux
0:20 On voté : 29
0
29
A
B
A B
Votants

32. Que dit la littérature ?
FAUX
Un bas de compression élastique ne permet pas
de comprimer complètement
les veines superficielles et profondes à la cuisse.
Pour occlure les veines fémorales profondes, une pression
supérieure à 70 mmHg appliquée au niveau de la cuisse serait
nécessaire (phlébographie)
Partsch H et al. Phlebology 2008

33. Un bas de compression élastique permet
de réduire les reflux veineux
superficiels et profonds.
A. Vrai
B. Faux
0:20 On voté : 27
20
7
A
B
A B
Votants

34. Que dit la littérature ?
VRAI
Un bas de compression élastique permet de réduire
les reflux veineux superficiels et profonds.
Une pression de 40 mmHg exercée à la cheville abolit les reflux de
la grande veine saphène (ultrasonographie)
Oduncu H et al. Int Wound J. 2004

35. Un bas de compression élastique permet
d’accélérer la vélocité des flux veineux.
A. Vrai
B. Faux
0:00 On voté : 22
17
5
A
B
A B
Votants

36. Que dit la littérature ?
VRAI
Un bas de compression élastique permet
d’accélérer la vélocité des flux veineux.
Une pression supérieure à 15 mmHg exercée à la cheville augmente
la vitesse moyenne du flux de la veine fémorale commune de 37%.
Jamieson R et al. BJOG 2007

37. Quelles sont les alternatives
sur le court terme ?

38. Compression par Bas entre 20 et 30 mmHg + PAD
« A pad at the level of the thigh under the elastic
compression (20-30 mmHg) can be used to increase
the interface pressure in order to compress the
saphenous trunk (>40 mmHg) »
Benigni et al. Interface pressure measurements at the thigh
under eccentric compression. 2010 article sous presse
Je propose d’augmenter
les pressions
au niveau de la cuisse

39. Loi de LAPLACE
La pression exercée dépend
du rayon de courbure

40. Stratégie du traitement compressif

41. Selon vous, quels sont les objectifs
principaux de la compression veineuse
élastique à moyen terme?

42. Quels sont les objectifs à moyen terme ?
A. Prévenir la réapparition d’un
œdème vespéral
B. Prévenir l’apparition d’une
maladie post thrombotique
C. Préserver l’intégrité des valvules
D. Favoriser la prévention de la
récidive variqueuse étant donné
le terrain familial
0:00 On voté : 24
10
3
4
17
A
B
C
D
A B C D
Votants

43. Quels sont les objectifs à moyen terme ?
A. Prévenir la réapparition d’un
œdème vespéral
B. Prévenir l’apparition d’une
maladie post thrombotique
C. Préserver l’intégrité des valvules
D. Favoriser la prévention de la
récidive variqueuse étant donné
le terrain familial
0:30 On voté : 0
0
0
0
0
A
B
C
D
A B C D
Votants

45.  Récidives ou apparition de nouvelles varices après
sclérothérapie : 8,1%
Jia et al. Br J of Surg 2007.
 Prévention et traitement de l’œdème
Diehm C et al. The Lancet, 1996.

46. Rôle de la compression après sclérothérapie à définir
plus précisément mais :
 Soulagement et confort, surtout si survenue d’effets
secondaires locaux
 Education du patient qui présente une maladie
veineuse chronique dont la compression est le
traitement de référence.
Conclusion du Dr Gachet