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Technique opératoire de la PKR Pr Michel MONTARD CHU de Besançon Collège Universitaire  Paris, mai 2007
Pourquoi la PKR en 2008 ? Préférences du chirurgien  (critères de simplicité, de sélectivité de plateau technique, ou de sécurité) Préférence du patient  (critères de sécurité, plus de 15 années de recul) Impossibilité de réaliser un Lasik  (conformation anatomique, kératométrie, pachymétrie, incident technique…) Pathologie cornéenne épithéliale associée  (Cogan) Photoablation individualisée guidée par l ’aberrométrie ?
la PKR en 2008  338 patients 66% de Lasik*   * Shaman and Coll  JCRS 2005, 21,496 - 498   Pachymétrie insuffisante : 55,1% Myopie forte : 18,4% Kératocône ou formes frustes : 9,6% Cornée plate : 3,7% Réfraction non stabilisée : 3,7% Amblyopie : 1,5% Dystrophie cornéenne : 0,7% Âge < 18 ans : 0,7%
Indications et contre-indications  relatives et absolues Degré d’amétropie Dépistage du kératocône  (indices topographiques et pachymétriques) Antécédents généraux  (maladies inflammatoires, auto-immunes, diabète) Antécédents oculaires  (herpès, abcès sous lentilles, adénovirus, sécheresse symptomatique)

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Information du patient Déroulement de la technique Douleur et soins postopératoires Précautions (prévention des infections postopératoires, exposition solaire) Vision de près Délai entre les opérations des 2 yeux (anisométropie)
Préparation du patient Pas de lentille de contact 5 jours avant Allergies   médicamenteuses connues Prémédication par anxiolytique  : non recommandée (concentration/fixation) Se faire accompagner Pas de maquillage, parfum ou chignon Ne doit pas être à jeûn
Médications Anesthésiques de contact Myotiques  Antibiotiques locaux  Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Anesthésie de contact Oxybuprocaïne (Novésine) Tétracaïne 0,5% unidose +++ toxicité épithéliale utile pour la désépithélialisation Posologie: 2 gouttes à 5 minutes d'intervalle immédiatement avant le début d’intervention

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Myotiques pré-opératoires Pilocarpine 1% unidose Réduit l'éblouissement et facilite la fixation Déplace la pupille (jusqu'à 2 mm) et gène le centrage Généralement non utilisée car l’éclairage coaxial du microscope opératoire provoque un myosis
Antibiotiques locaux  Bacitracine (le moins toxique) Tobramycine Quinolones Norfloxacine (Chibroxine) Ofloxacine (Exocine)
AINS Indométhacine (Indocid) Diclofénac unidose (Voltarène) Effets anesthésique et antalgique Indication discutée en préopératoire Effets indésirables si surdosage :  infiltrats inflammatoires stériles post-opératoires
Préparation du laser Calibration à la mise en route Tests de contrôle spécifiques aux lasers quantitatifs : Fluence = énergie qualitatifs : homogénéité du faisceau réalisés ou contrôlés par l'opérateur +++ Energie insuffisante : réglages ou renouveler le mélange des gaz Problème persistant: reporter

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Programmation du laser Algorithmes du constructeur Correctifs en fonction des lasers (statistiques sur grandes séries) de l'âge (plus de régressions < 25 ans, et moins de régressions > 40 ans) de la myopie à corriger  de la durée d’intervention de la zone optique  de la correction correction cylindrique
Programmation du laser Choix du profil d'ablation asphérique (zo+zt) Compromis entre grande surface de traitement ( qualité de vision ) et profondeur limitée d'ablation au centre ( moins de haze et amincissement limité ) Régularité de la surface et pentes douces en périphérie ( moins de haze et de régressions )
Programmation du laser: ablations asphériques  Zone optique (5 à 6 mm) Zone de transition (6,5 à 10 mm selon les lasers) Larges zones optiques des traitements guidés par l’aberrométrie
Installation du patient Vérifier le nom du patient et l'œil à opérer 1er œil = œil non dominant généralement Bonnet, sur-chaussures, casaque Axe de positionnement de la tête Œil perpendiculaire au faisceau laser

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Installation du patient Asepsie des paupières (polyvidone iodée) Champ opératoire stérile masquant l ’œil non opéré Blépharostat rigide réglable Faire ouvrir les deux yeux (œil adelphe caché et au besoin anesthésié) Faire observer la mire de fixation
Préparation du chirurgien Masque++ Tenue de bloc (casaque stérile non obligatoire) Lavage des mains avant chaque intervention+++ Gants sans talc
Toxicité de l ’air ambiant Effets de la vaporisation tissulaire Particules biologiques, virales Risques de l’inhalation: pneumopathies toxiques, allergiques, infectieuses ou affections auto-immunes ?  Port du masque au bloc++
Les temps opératoires Marquer la zone de traitement Retirer l'épithélium Contrôler la photo-ablation La fin de l'intervention

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Les temps opératoires: marquer la zone de traitement Diamètre du marqueur légèrement supérieur au diamètre de la zone totale d'ablation Centrer sur la pupille Non indispensable avec l'habitude pour les ablations de 7mm ou plus Indispensable pour la desépithélialisation à l ’alcool
Les temps opératoires: retrait de l'épithélium Mécanique Alcool Laser
Désépithélialisation mécanique éviter de traumatiser la surface de la Bowman Désépithélialisation plus large que la surface de photo-ablation
Désépithélialisation à l ’alcool Ethanol concentré à 20% Dans un marqueur de ZO (10 à 20 secondes) Sur un papier absorbant de forme et de diamètre pré-calibrés  Surface limitée à la photo-ablation (bien centrer)

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Désépithélialisation au Laser PKR transépithéliale (PKT+PKR) Surface correspondant exactement à la photo-ablation Cicatrisation épithéliale plus rapide Cicatrisation stromale : moins de Haze ? Contrôle réfractif difficile : surcorrections Bien centrer la désépithélialisation
Hydratation cornéenne Durée d ’intervention Enchaîner rapidement la photo-ablation après le désépithélialisation Facteur « chirurgien » de prévisibilité: adapter les algorithmes du laser selon sa technique opératoire
Comment centrer la photoablation Fixation centrée sur la pupille Activer l’eye tracker Fixation excentrée (nasale): amblyopie, astigmatisme, hypermétropie grande zone optique pour prévenir les troubles visuels nocturnes
Les temps opératoires: contrôler la photo-ablation Patient informé sur l'odeur de brûlé, le bruit Cornée sèche et couche de Bowman lissée Surveiller centrage et focalisation Encourager la fixation En séquences de quelques secondes Asservissement du faisceau laser

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Les temps opératoires: la fin de l'intervention Antibiotique local AINS Pansement ou lentille Antalgique (patient prévenu des suites) Repos RV post-opératoire Rester joignable
la fin de l'intervention Mitomycine C : 0.2 mg/ml sur une éponge appliquée 2 minutes ? Amétropies moyennes fortes non opérables par lasik,  Bonne tolérance et bonne efficacité avec un recul moyen de 6 mois (Carones 2002) Effet sur l’endothélium ?*  perte significative de 14,7+/-5,1% à 1 mois et de 18,2% +/-9% à 3 mois *Morales, Am.J Ophthalmol, 2006; 142 (3):400-404
la fin de l'intervention Systèmes de refroidissement de la surface de photoablation atomiseur vaporisant du BSS à -8°C Réduction de l ’incidence du Haze ?
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préserver  ou  améliorer la qualité de la vision  Dépend de la qualité de la découpe et de la zone de photoablation En pratique cette qualité peut être dégradée par : L’inadéquation de la zone optique et de la pupille d’entrée Des aberrations optiques induites ou résiduelles
Sélection des patients pour un traitement abérrométrique Recherche d’une amélioration de la vue : Surtout pour les pupilles mésopiques supérieures à 5,5 mm +++ Avec aberrations de haut degré,  ( avec le logiciel ZW 4x, aberrations dans la zone entre 0,3µm et 0,5µm pour une pupille de 6 mm )
PKR customisé 3 mois : plan,  diminution des HOA Post-op 3 mois
Technique opératoire de la PKR SIMPLICITE  EFFICACITE (faibles amétropies) SECURITE pas de risque chirurgical risque cicatriciel limité pour les faibles amétropie NOUVEL INTERET traitements guidés par l ’aberrométrie contrôle de la cicatrisation stromale

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1- COMPLICATIONS REFRACTIVES A) sous correction-régression B) surcorrection C) perte de la meilleure acuité visuelle corrigée
a) Sous correction et régression Avec ou sans « Haze » 2 à 15,2 % des cas Intérêt des corticoides locaux :  - sur le HAZE -sur l ’HYDRATATION CORNEENNE
corticoides locaux, exemples: Flucon dès le quatrième jour  : 3 gouttes / jour pdt 15 jours   2 fois / jour pdt 15 jours 1 fois / jour pdt 15 jours 1 fois /jour sur 2 pdt 15 jours Vexol 1%   dès le septième jour  : 3 gouttes / jour 1 mois   2 gouttes / jour 1 mois   1 goutte / jour 1mois Dexamethasone   collyre dès le quatrième jour   posologie idem

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b) SUR CORRECTION Déshydratation cornéenne Sujet > 40 ans Débridement épithélial réintervention
c) PERTE DE LA MAVC Liés soit à un décentrement important,  > à 0,8 - 1 mm Soit au Haze
Classification du Haze Stade 1: faible sans résultat sur la réfraction Stade 2: haze modéré, réfraction possible, mais altérée, avec régression optique possible Stade 3: opacité rendant difficile la réfraction Stade 4: examen difficile de la chambre antérieure Stade 5: plaque de collagène
2- Complications anatomiques  a) le HAZE IV, plaque de collagène Intérêt des corticoides, (aucun effet des AINS) Intérêt de la mitomycine +++ Inhibiteur de la plasmine Interféron alpha 2b Anti TGF-béta Retraitement au laser

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2- Complications anatomiques  HAZE,  Après ablation de l’épithélium,  à l’alcool et grattage vigoureux du stroma jusque dans les couches claires, stroma clair et  régulier mitomycine C*  :  0,2mg/l dans du BSS (0,02%), appliquée pendant 2 minutes avec une éponge Merocel Puis lavage abondant des culs de sacs +++ Résultats significatifs  à  titre préventif  sur des groupes de - 6 à -10 dioptries en terme de résultats réfractifs et de haze*  - Cf Lasek * * Carones*, 2002, J Cataract Refract Surg 2002, 28, 2088-2095
Complications anatomiques   c) KERATITES INFECTIEUSES LA MAJORITE A ETE DECRITE AVEC PORT DE LSH Fongiques Staphylococcus epidermidis Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosas Mycochelonae bacterium
Complications anatomiques  d) diverses Réactivation d’une kératite herpétique  :  acyclovir 800 mg/j en 3 semaines Sous estimation du tonus oculaire  de 0,5 à 3mm de Hg Ptosis, anisocorie, iritis
3 - COMPLICATIONS FONCTIONNELLES Baisse de la sensibilité aux contrastes  entre le 3ième et le 6ième mois Récupération plus longue en lumière mésopique

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COMPLICATIONS FONCTIONNELLES Baisse de l’acuité visuelle en faibles contrastes (tests de Hartmann-Shack) 3 fois + élevée en pupille non dilatée 7 fois + élevée après dilatation
La PKR avec 12 ans de recul* Remarquable stabilité réfractive +++ Maintient de la MAVC dans 87,9% AVNC> 20/20 dans 67% des cas Trace de haze 17,2% Troubles visuels nocturnes 41,1% mais ZO de 5mm… * Jeremy O’Connor, JCRS , 2006, 22,871-877
Retraitement après PKR > - 3,5 dioptries résiduelles  :  risque de HAZE, avec perte de la MAVC, préférer LASIK  PKR hypermétropique  :  risque de reépéthélisation retardée par la zone de transition ,  préférer LASIK HYPERM.
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  • 1. Technique opératoire de la PKR Pr Michel MONTARD CHU de Besançon Collège Universitaire Paris, mai 2007
  • 2. Pourquoi la PKR en 2008 ? Préférences du chirurgien (critères de simplicité, de sélectivité de plateau technique, ou de sécurité) Préférence du patient (critères de sécurité, plus de 15 années de recul) Impossibilité de réaliser un Lasik (conformation anatomique, kératométrie, pachymétrie, incident technique…) Pathologie cornéenne épithéliale associée (Cogan) Photoablation individualisée guidée par l ’aberrométrie ?
  • 3. la PKR en 2008 338 patients 66% de Lasik* * Shaman and Coll JCRS 2005, 21,496 - 498 Pachymétrie insuffisante : 55,1% Myopie forte : 18,4% Kératocône ou formes frustes : 9,6% Cornée plate : 3,7% Réfraction non stabilisée : 3,7% Amblyopie : 1,5% Dystrophie cornéenne : 0,7% Âge < 18 ans : 0,7%
  • 4. Indications et contre-indications relatives et absolues Degré d’amétropie Dépistage du kératocône (indices topographiques et pachymétriques) Antécédents généraux (maladies inflammatoires, auto-immunes, diabète) Antécédents oculaires (herpès, abcès sous lentilles, adénovirus, sécheresse symptomatique)
  • 5. Information du patient Déroulement de la technique Douleur et soins postopératoires Précautions (prévention des infections postopératoires, exposition solaire) Vision de près Délai entre les opérations des 2 yeux (anisométropie)
  • 6. Préparation du patient Pas de lentille de contact 5 jours avant Allergies médicamenteuses connues Prémédication par anxiolytique : non recommandée (concentration/fixation) Se faire accompagner Pas de maquillage, parfum ou chignon Ne doit pas être à jeûn
  • 7. Médications Anesthésiques de contact Myotiques Antibiotiques locaux Anti-inflammatoires non stéroïdiens
  • 8. Anesthésie de contact Oxybuprocaïne (Novésine) Tétracaïne 0,5% unidose +++ toxicité épithéliale utile pour la désépithélialisation Posologie: 2 gouttes à 5 minutes d'intervalle immédiatement avant le début d’intervention
  • 9. Myotiques pré-opératoires Pilocarpine 1% unidose Réduit l'éblouissement et facilite la fixation Déplace la pupille (jusqu'à 2 mm) et gène le centrage Généralement non utilisée car l’éclairage coaxial du microscope opératoire provoque un myosis
  • 10. Antibiotiques locaux Bacitracine (le moins toxique) Tobramycine Quinolones Norfloxacine (Chibroxine) Ofloxacine (Exocine)
  • 11. AINS Indométhacine (Indocid) Diclofénac unidose (Voltarène) Effets anesthésique et antalgique Indication discutée en préopératoire Effets indésirables si surdosage : infiltrats inflammatoires stériles post-opératoires
  • 12. Préparation du laser Calibration à la mise en route Tests de contrôle spécifiques aux lasers quantitatifs : Fluence = énergie qualitatifs : homogénéité du faisceau réalisés ou contrôlés par l'opérateur +++ Energie insuffisante : réglages ou renouveler le mélange des gaz Problème persistant: reporter
  • 13. Programmation du laser Algorithmes du constructeur Correctifs en fonction des lasers (statistiques sur grandes séries) de l'âge (plus de régressions < 25 ans, et moins de régressions > 40 ans) de la myopie à corriger de la durée d’intervention de la zone optique de la correction correction cylindrique
  • 14. Programmation du laser Choix du profil d'ablation asphérique (zo+zt) Compromis entre grande surface de traitement ( qualité de vision ) et profondeur limitée d'ablation au centre ( moins de haze et amincissement limité ) Régularité de la surface et pentes douces en périphérie ( moins de haze et de régressions )
  • 15. Programmation du laser: ablations asphériques Zone optique (5 à 6 mm) Zone de transition (6,5 à 10 mm selon les lasers) Larges zones optiques des traitements guidés par l’aberrométrie
  • 16. Installation du patient Vérifier le nom du patient et l'œil à opérer 1er œil = œil non dominant généralement Bonnet, sur-chaussures, casaque Axe de positionnement de la tête Œil perpendiculaire au faisceau laser
  • 17. Installation du patient Asepsie des paupières (polyvidone iodée) Champ opératoire stérile masquant l ’œil non opéré Blépharostat rigide réglable Faire ouvrir les deux yeux (œil adelphe caché et au besoin anesthésié) Faire observer la mire de fixation
  • 18. Préparation du chirurgien Masque++ Tenue de bloc (casaque stérile non obligatoire) Lavage des mains avant chaque intervention+++ Gants sans talc
  • 19. Toxicité de l ’air ambiant Effets de la vaporisation tissulaire Particules biologiques, virales Risques de l’inhalation: pneumopathies toxiques, allergiques, infectieuses ou affections auto-immunes ? Port du masque au bloc++
  • 20. Les temps opératoires Marquer la zone de traitement Retirer l'épithélium Contrôler la photo-ablation La fin de l'intervention
  • 21. Les temps opératoires: marquer la zone de traitement Diamètre du marqueur légèrement supérieur au diamètre de la zone totale d'ablation Centrer sur la pupille Non indispensable avec l'habitude pour les ablations de 7mm ou plus Indispensable pour la desépithélialisation à l ’alcool
  • 22. Les temps opératoires: retrait de l'épithélium Mécanique Alcool Laser
  • 23. Désépithélialisation mécanique éviter de traumatiser la surface de la Bowman Désépithélialisation plus large que la surface de photo-ablation
  • 24. Désépithélialisation à l ’alcool Ethanol concentré à 20% Dans un marqueur de ZO (10 à 20 secondes) Sur un papier absorbant de forme et de diamètre pré-calibrés Surface limitée à la photo-ablation (bien centrer)
  • 25. Désépithélialisation au Laser PKR transépithéliale (PKT+PKR) Surface correspondant exactement à la photo-ablation Cicatrisation épithéliale plus rapide Cicatrisation stromale : moins de Haze ? Contrôle réfractif difficile : surcorrections Bien centrer la désépithélialisation
  • 26. Hydratation cornéenne Durée d ’intervention Enchaîner rapidement la photo-ablation après le désépithélialisation Facteur « chirurgien » de prévisibilité: adapter les algorithmes du laser selon sa technique opératoire
  • 27. Comment centrer la photoablation Fixation centrée sur la pupille Activer l’eye tracker Fixation excentrée (nasale): amblyopie, astigmatisme, hypermétropie grande zone optique pour prévenir les troubles visuels nocturnes
  • 28. Les temps opératoires: contrôler la photo-ablation Patient informé sur l'odeur de brûlé, le bruit Cornée sèche et couche de Bowman lissée Surveiller centrage et focalisation Encourager la fixation En séquences de quelques secondes Asservissement du faisceau laser
  • 29. Les temps opératoires: la fin de l'intervention Antibiotique local AINS Pansement ou lentille Antalgique (patient prévenu des suites) Repos RV post-opératoire Rester joignable
  • 30. la fin de l'intervention Mitomycine C : 0.2 mg/ml sur une éponge appliquée 2 minutes ? Amétropies moyennes fortes non opérables par lasik, Bonne tolérance et bonne efficacité avec un recul moyen de 6 mois (Carones 2002) Effet sur l’endothélium ?* perte significative de 14,7+/-5,1% à 1 mois et de 18,2% +/-9% à 3 mois *Morales, Am.J Ophthalmol, 2006; 142 (3):400-404
  • 31. la fin de l'intervention Systèmes de refroidissement de la surface de photoablation atomiseur vaporisant du BSS à -8°C Réduction de l ’incidence du Haze ?
  • 32. « GAP syndrom » Good Acuity Photosensitivity
  • 33. préserver ou améliorer la qualité de la vision Dépend de la qualité de la découpe et de la zone de photoablation En pratique cette qualité peut être dégradée par : L’inadéquation de la zone optique et de la pupille d’entrée Des aberrations optiques induites ou résiduelles
  • 34. Sélection des patients pour un traitement abérrométrique Recherche d’une amélioration de la vue : Surtout pour les pupilles mésopiques supérieures à 5,5 mm +++ Avec aberrations de haut degré, ( avec le logiciel ZW 4x, aberrations dans la zone entre 0,3µm et 0,5µm pour une pupille de 6 mm )
  • 35. PKR customisé 3 mois : plan, diminution des HOA Post-op 3 mois
  • 36. Technique opératoire de la PKR SIMPLICITE EFFICACITE (faibles amétropies) SECURITE pas de risque chirurgical risque cicatriciel limité pour les faibles amétropie NOUVEL INTERET traitements guidés par l ’aberrométrie contrôle de la cicatrisation stromale
  • 37. suivi, complications post-opératoires de la PKR et principes de reprise
  • 38. La DOULEUR POST-OPERATOIRE Récepteurs polymodaux (60%) Récepteurs mécanoceptifs (30%) Thermorécepteurs Désépihélialisation >Kératite à UV Réponse vasculogénique AINS LSH Collyre à la Tétracaine ?
  • 39. La DOULEUR POST-OPERATOIRE Vis Med : collyre 1 goutte 4 fois par jour TOPALGIC 50 mg 2 comprimés 4 fois par jours
  • 40. La DOULEUR POST-OPERATOIRE Ciloxan collyre , 1 goutte 3 fois par jour pendant 3 jours Refresh collyre : 1goutte 4 fois par jour pendant 5 jours Diantalvic : 1 comprimé 3 fois par jour pendant 2 jours Ou Dafalgan codeiné : 2 à 6 comprimés par jour selon la douleur Indocollyre : 1 goutte 4 fois le jour de la chirurgie et le lendemain
  • 41. COMPLICATIONS de la PKR REFRACTIVES ANATOMIQUES FONCTIONNELLES
  • 42. 1- COMPLICATIONS REFRACTIVES A) sous correction-régression B) surcorrection C) perte de la meilleure acuité visuelle corrigée
  • 43. a) Sous correction et régression Avec ou sans « Haze » 2 à 15,2 % des cas Intérêt des corticoides locaux : - sur le HAZE -sur l ’HYDRATATION CORNEENNE
  • 44. corticoides locaux, exemples: Flucon dès le quatrième jour : 3 gouttes / jour pdt 15 jours 2 fois / jour pdt 15 jours 1 fois / jour pdt 15 jours 1 fois /jour sur 2 pdt 15 jours Vexol 1% dès le septième jour : 3 gouttes / jour 1 mois 2 gouttes / jour 1 mois 1 goutte / jour 1mois Dexamethasone collyre dès le quatrième jour posologie idem
  • 45. b) SUR CORRECTION Déshydratation cornéenne Sujet > 40 ans Débridement épithélial réintervention
  • 46. c) PERTE DE LA MAVC Liés soit à un décentrement important, > à 0,8 - 1 mm Soit au Haze
  • 47. Classification du Haze Stade 1: faible sans résultat sur la réfraction Stade 2: haze modéré, réfraction possible, mais altérée, avec régression optique possible Stade 3: opacité rendant difficile la réfraction Stade 4: examen difficile de la chambre antérieure Stade 5: plaque de collagène
  • 48. 2- Complications anatomiques a) le HAZE IV, plaque de collagène Intérêt des corticoides, (aucun effet des AINS) Intérêt de la mitomycine +++ Inhibiteur de la plasmine Interféron alpha 2b Anti TGF-béta Retraitement au laser
  • 49. 2- Complications anatomiques HAZE, Après ablation de l’épithélium, à l’alcool et grattage vigoureux du stroma jusque dans les couches claires, stroma clair et régulier mitomycine C* : 0,2mg/l dans du BSS (0,02%), appliquée pendant 2 minutes avec une éponge Merocel Puis lavage abondant des culs de sacs +++ Résultats significatifs à titre préventif sur des groupes de - 6 à -10 dioptries en terme de résultats réfractifs et de haze* - Cf Lasek * * Carones*, 2002, J Cataract Refract Surg 2002, 28, 2088-2095
  • 50. Complications anatomiques c) KERATITES INFECTIEUSES LA MAJORITE A ETE DECRITE AVEC PORT DE LSH Fongiques Staphylococcus epidermidis Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosas Mycochelonae bacterium
  • 51. Complications anatomiques d) diverses Réactivation d’une kératite herpétique : acyclovir 800 mg/j en 3 semaines Sous estimation du tonus oculaire de 0,5 à 3mm de Hg Ptosis, anisocorie, iritis
  • 52. 3 - COMPLICATIONS FONCTIONNELLES Baisse de la sensibilité aux contrastes entre le 3ième et le 6ième mois Récupération plus longue en lumière mésopique
  • 53. COMPLICATIONS FONCTIONNELLES Baisse de l’acuité visuelle en faibles contrastes (tests de Hartmann-Shack) 3 fois + élevée en pupille non dilatée 7 fois + élevée après dilatation
  • 54. La PKR avec 12 ans de recul* Remarquable stabilité réfractive +++ Maintient de la MAVC dans 87,9% AVNC> 20/20 dans 67% des cas Trace de haze 17,2% Troubles visuels nocturnes 41,1% mais ZO de 5mm… * Jeremy O’Connor, JCRS , 2006, 22,871-877
  • 55. Retraitement après PKR > - 3,5 dioptries résiduelles : risque de HAZE, avec perte de la MAVC, préférer LASIK PKR hypermétropique : risque de reépéthélisation retardée par la zone de transition , préférer LASIK HYPERM.
  • 56. TROUBLES SYMPTOMATIQUES Décentrements importants : PKR DÉCALÉE, non Agrandissement de la Zone Optique, oui TOPO-LINK