Catherine BOUREAU Service du Pr BAUDOUIN CHNO des quinze-vingts DIU de chirurgie de réfractive et de phacoémulsification 2...
Vision simultanée de loin et de près Le cerveau fait le tri
AVANTAGES  <ul><li>traiter une amétropie pré existante  :  </li></ul><ul><ul><li>myopie, hypermétropie  </li></ul></ul><ul...
INCONVENIENTS <ul><li>Halos  surtout la nuit  </li></ul><ul><li>Éblouissements </li></ul><ul><li>Images dédoublées </li></...
IMPLANTS MULTIFOCAUX <ul><li>Implants bifocaux ( abandonnés ) </li></ul><ul><li>Implants réfractifs </li></ul><ul><li>Impl...
HISTORIQUE <ul><li>Diffractif 3M  en 1987 </li></ul><ul><ul><li>ECHEC  ( EEC astigmatogène, éblouissements, pas de sélecti...
Répartition de la lumière 16/03/10 Catherine Boureau DIU cat Diffractif Réfractif
IMPLANTS REFRACTIFS <ul><li>Alternance de zones de loin et de près </li></ul><ul><li>      </li></ul><ul><li>AMO Array ( A...
REZOOM : implant réfractif 5 zones à prédominance de loin 16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
Implants réfractifs <ul><li>REZOOM à dominance de loin  </li></ul><ul><ul><li>Bonne vision de loin et intermédiaire </li><...
IMPLANTS MULTIFOCAUX <ul><li>Implants bifocaux </li></ul><ul><li>Implants réfractifs </li></ul><ul><li>Implants diffractif...
IMPLANTS DIFFRACTIFS : et la nouvelle génération <ul><li>Implant diffractif 3M  1987- 1992 </li></ul><ul><li>RESTOR  diffr...
IMPLANTS DIFFRACTIFS : nature ondulatoire de la lumière 16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
Implants diffractifs : Principes optiques <ul><li>Distribution de LI loin / près vision dépend du fabricant </li></ul><ul>...
RESTOR : Acrylique hydrophobe <ul><li>DO :6 mm </li></ul><ul><li>Zone optique centrale  diffractive   avec répartition lum...
RESTOR : diffraction centrale <ul><li>Apodisation : </li></ul><ul><ul><li>Marches plus hautes et plus rapprochées au centr...
Particularités du RESTOR <ul><li>Excellente vision de LOIN et de PRES </li></ul><ul><li>Vision intermédiaire moins perform...
TECNIS implant diffractif <ul><li>Diffractif pur  </li></ul><ul><li>Face postérieure </li></ul><ul><li>Prolate face antéri...
ACRILISA : implant diffractif <ul><li>Monobloc non angulé </li></ul><ul><li>Constante A :117,8 </li></ul><ul><li>Diffracti...
Le matériau <ul><li>Une nouvelle génération de matériau: </li></ul><ul><ul><li>Acrylique hydrophile à surface hydrophobe :...
LES CLES DU SUCCES  pour un implant multifocal <ul><li>SELECTION DU PATIENT </li></ul><ul><li>Information du patient </li>...
SELECTION DU PATIENT critères d’exclusion pré opératoires     <ul><li>Critères professionnels  : </li></ul><ul><ul><li>Con...
SELECTION DU PATIENT critères d’exclusion pré opératoires <ul><li>critères médicaux : </li></ul><ul><ul><li>Toute patholog...
<ul><li>Rupture capsulaire postérieure, issue de vitré </li></ul><ul><li>Déchirure du capsulorhexis </li></ul><ul><li>Trau...
LES CLES DU SUCCES  pour un implant multifocal <ul><li>Sélection du patient  </li></ul><ul><li>INFORMATION DU PATIENT </li...
Information du patient :  consultation longue +++ exigence élevée ++ <ul><li>Risques de la phaco exérèse ( fiche SFO ) </l...
Information du patient sur la multifocalité <ul><li>Partage de la lumière VL/VP </li></ul><ul><li>Baisse des contrastes en...
LES CLES DU SUCCES  pour un implant multifocal <ul><li>Sélection du patient  </li></ul><ul><li>Information du patient </li...
BIOMETRIE PRECISE <ul><li>Réfraction postopératoire : plano ou +0,25   </li></ul><ul><ul><li>Ne pas myopiser </li></ul></u...
Biométrie <ul><li>Biométrie  optique  pour des résultats précis </li></ul><ul><ul><li>IOLmaster +++ </li></ul></ul><ul><li...
LES CLES DU SUCCES  pour un implant multifocal <ul><li>Sélection du patient  </li></ul><ul><li>Information du patient </li...
TECHNIQUE CHIRURGICALE <ul><li>Incision  non astigmatogène </li></ul><ul><li>Capsulorhexis centré et rond de 5,5 mm </li><...
L’implant bascule d’AR en AV  avec la contraction et la relaxation du muscle ciliaire 16/03/10
16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
 
Bascule d’AR en AV de l’IOL 16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
<ul><li>Accommodation : </li></ul><ul><ul><li>contraction du muscle ciliaire,  </li></ul></ul><ul><ul><li>déplacement du v...
<ul><li>Contraction capsulaire </li></ul><ul><li>Optique poussée vers l’AV </li></ul><ul><li>Changement de courbure de l’i...
QUE RETENIR ? <ul><li>Réfractif  / diffractif / accomodatif </li></ul><ul><li>La sélection des patients </li></ul><ul><li>...
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Catherine BOUREAU
Service du Pr BAUDOUIN
CHNO des quinze-vingts
DIU de Chirurgie Réfractive 2010

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    1. 1. Catherine BOUREAU Service du Pr BAUDOUIN CHNO des quinze-vingts DIU de chirurgie de réfractive et de phacoémulsification 2010
    2. 2. Vision simultanée de loin et de près Le cerveau fait le tri
    3. 3. AVANTAGES <ul><li>traiter une amétropie pré existante : </li></ul><ul><ul><li>myopie, hypermétropie </li></ul></ul><ul><li>+ corriger la presbytie </li></ul><ul><li>SOIT : </li></ul><ul><li>dans la chirurgie de la cataracte : chirurgie réfractive ? </li></ul><ul><li>Ablation du cristallin clair : PRELEX </li></ul>16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    4. 4. INCONVENIENTS <ul><li>Halos surtout la nuit </li></ul><ul><li>Éblouissements </li></ul><ul><li>Images dédoublées </li></ul><ul><li>Manque de contraste ( partage de la lumière ) </li></ul><ul><li>Lunettes pour certaines activités : </li></ul><ul><ul><li>En basse luminance de près </li></ul></ul><ul><ul><li>Vision intermédiaire </li></ul></ul><ul><li>Dépendance + ou - du diamètre pupillaire </li></ul>16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    5. 5. IMPLANTS MULTIFOCAUX <ul><li>Implants bifocaux ( abandonnés ) </li></ul><ul><li>Implants réfractifs </li></ul><ul><li>Implants diffractifs </li></ul><ul><li>Principes différents </li></ul><ul><li>Indications, contre-indications similaires </li></ul>16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    6. 6. HISTORIQUE <ul><li>Diffractif 3M en 1987 </li></ul><ul><ul><li>ECHEC ( EEC astigmatogène, éblouissements, pas de sélection des patients…. ) </li></ul></ul><ul><li>Réfractif AMO ARRAY : mieux </li></ul><ul><li>Nouvelle génération d’implants +++ : </li></ul><ul><ul><li>Avantages >> Inconvénients </li></ul></ul><ul><ul><li>Implants plus performants </li></ul></ul><ul><ul><li>Technique chirurgicale non astigmatogène </li></ul></ul><ul><ul><li>Sélection bien codifiée des patients </li></ul></ul>16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    7. 7. Répartition de la lumière 16/03/10 Catherine Boureau DIU cat Diffractif Réfractif
    8. 8. IMPLANTS REFRACTIFS <ul><li>Alternance de zones de loin et de près </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>AMO Array ( AMO ) 5 zones </li></ul><ul><li>ReZOOM ( AMO ) </li></ul>16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    9. 9. REZOOM : implant réfractif 5 zones à prédominance de loin 16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    10. 10. Implants réfractifs <ul><li>REZOOM à dominance de loin </li></ul><ul><ul><li>Bonne vision de loin et intermédiaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Vision de près un peu insuffisante </li></ul></ul><ul><ul><li> </li></ul></ul><ul><li>Dépendance du jeu pupillaire </li></ul>16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    11. 11. IMPLANTS MULTIFOCAUX <ul><li>Implants bifocaux </li></ul><ul><li>Implants réfractifs </li></ul><ul><li>Implants diffractifs </li></ul>16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    12. 12. IMPLANTS DIFFRACTIFS : et la nouvelle génération <ul><li>Implant diffractif 3M 1987- 1992 </li></ul><ul><li>RESTOR diffractif réfractif </li></ul><ul><li>TECNIS diffractif asphérique </li></ul><ul><li>ACRILISA diffractif asphérique </li></ul><ul><li> </li></ul>16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    13. 13. IMPLANTS DIFFRACTIFS : nature ondulatoire de la lumière 16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    14. 14. Implants diffractifs : Principes optiques <ul><li>Distribution de LI loin / près vision dépend du fabricant </li></ul><ul><li>Comportement bifocal </li></ul><ul><li>La performance optique ne dépend pas du décentrement </li></ul><ul><li>Normalement ces implants ne sont pas dépendants du diamètre pupillaire </li></ul>
    15. 15. RESTOR : Acrylique hydrophobe <ul><li>DO :6 mm </li></ul><ul><li>Zone optique centrale diffractive avec répartition lumière </li></ul><ul><li>L 40% P 40 % </li></ul><ul><li>Zone périphérique réfractive de loin </li></ul><ul><li>ADD + 4 ou +3 </li></ul><ul><li>Monobloc non angulé </li></ul>16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    16. 16. RESTOR : diffraction centrale <ul><li>Apodisation : </li></ul><ul><ul><li>Marches plus hautes et plus rapprochées au centre </li></ul></ul><ul><ul><li>vision de près favorisée quand les marches sont plus hautes </li></ul></ul>16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    17. 17. Particularités du RESTOR <ul><li>Excellente vision de LOIN et de PRES </li></ul><ul><li>Vision intermédiaire moins performante </li></ul><ul><ul><li>Mieux avec le nouveau RESTOR add + 3 </li></ul></ul><ul><li>Indépendant du diamètre de la pupille </li></ul>16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    18. 18. TECNIS implant diffractif <ul><li>Diffractif pur </li></ul><ul><li>Face postérieure </li></ul><ul><li>Prolate face antérieure </li></ul><ul><li>Bien Loin et Près </li></ul><ul><li>Sensible au centrage </li></ul>16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    19. 19. ACRILISA : implant diffractif <ul><li>Monobloc non angulé </li></ul><ul><li>Constante A :117,8 </li></ul><ul><li>Diffraction sur face antérieure </li></ul><ul><li>Injectable 1,5 mm </li></ul><ul><li>LI: 65% loin, 35% près </li></ul><ul><li>Add+ 3,75D [# 3,0D] </li></ul><ul><li>Version torique </li></ul>
    20. 20. Le matériau <ul><li>Une nouvelle génération de matériau: </li></ul><ul><ul><li>Acrylique hydrophile à surface hydrophobe : polymérisation de molécules hydrophobes à la surface (pas de revêtement) </li></ul></ul><ul><li>Indice de réfraction : 1.46 </li></ul>
    21. 21. LES CLES DU SUCCES pour un implant multifocal <ul><li>SELECTION DU PATIENT </li></ul><ul><li>Information du patient </li></ul><ul><li>Calcul biométrique </li></ul><ul><li>Technique chirurgicale </li></ul>16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    22. 22. SELECTION DU PATIENT critères d’exclusion pré opératoires <ul><li>Critères professionnels : </li></ul><ul><ul><li>Conducteurs de nuit </li></ul></ul><ul><ul><li>Vision intermédiaire prédominante pour certains IOL </li></ul></ul><ul><li>Critères psychologiques : </li></ul><ul><ul><li>Patients revendicateurs </li></ul></ul><ul><ul><li>Signes fonctionnels : éblouissements … </li></ul></ul><ul><ul><li>Hyper exigeants </li></ul></ul>16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    23. 23. SELECTION DU PATIENT critères d’exclusion pré opératoires <ul><li>critères médicaux : </li></ul><ul><ul><li>Toute pathologie oculaire ( glaucome, DMLA, atteinte vasculaire … ) </li></ul></ul><ul><ul><li>ou neuro-ophtalmologique </li></ul></ul><ul><ul><li>Astigmatisme cornéen > 1 dioptrie </li></ul></ul><ul><ul><li>amblyopie </li></ul></ul><ul><ul><li>Chirurgie réfractive pré existante </li></ul></ul><ul><ul><li>Implant monofocal dans le premier œil ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Implantation unilatérale ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Age ? </li></ul></ul>16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    24. 24. <ul><li>Rupture capsulaire postérieure, issue de vitré </li></ul><ul><li>Déchirure du capsulorhexis </li></ul><ul><li>Traumatisme irien </li></ul><ul><li>Désinsertion zonulaire </li></ul><ul><li>Implantation mal centrée </li></ul>16/03/10 SELECTION DU PATIENT Critères d’exclusion per opératoires Catherine Boureau DIU cat
    25. 25. LES CLES DU SUCCES pour un implant multifocal <ul><li>Sélection du patient </li></ul><ul><li>INFORMATION DU PATIENT </li></ul><ul><li>Calcul biométrique </li></ul><ul><li>Technique chirurgicale </li></ul>16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    26. 26. Information du patient : consultation longue +++ exigence élevée ++ <ul><li>Risques de la phaco exérèse ( fiche SFO ) </li></ul><ul><li>Avantages : </li></ul><ul><ul><li>Amélioration visuelle ( si cataracte ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Correction d’une amétropie </li></ul></ul><ul><ul><li>Correction de la presbytie </li></ul></ul>16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    27. 27. Information du patient sur la multifocalité <ul><li>Partage de la lumière VL/VP </li></ul><ul><li>Baisse des contrastes en basse luminosité </li></ul><ul><li>Halos aux lumières le soir </li></ul><ul><li>Éblouissements à la lumière vive </li></ul><ul><li>Images parasites </li></ul><ul><li>Performance meilleure si implantation bilatérale </li></ul><ul><li>Correction optique pour certaines tâches </li></ul><ul><li>ŒIL REPARE </li></ul>16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    28. 28. LES CLES DU SUCCES pour un implant multifocal <ul><li>Sélection du patient </li></ul><ul><li>Information du patient </li></ul><ul><li>CALCUL BIOMETRIQUE </li></ul><ul><li>Technique chirurgicale </li></ul>16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    29. 29. BIOMETRIE PRECISE <ul><li>Réfraction postopératoire : plano ou +0,25 </li></ul><ul><ul><li>Ne pas myopiser </li></ul></ul><ul><li>Effet cumulatif de petites erreurs : mauvais résultat </li></ul><ul><ul><li>Kératométrie </li></ul></ul><ul><ul><li>Longueur axiale </li></ul></ul><ul><ul><li>Formule utilisée </li></ul></ul><ul><ul><li>Constante A </li></ul></ul>16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    30. 30. Biométrie <ul><li>Biométrie optique pour des résultats précis </li></ul><ul><ul><li>IOLmaster +++ </li></ul></ul><ul><li>Formules </li></ul><ul><ul><li>SRK-T pour un œil standard ou myope </li></ul></ul><ul><ul><li>Hoffer-Q ou Holladay II pour hypermétrope LT < 22 mm </li></ul></ul><ul><ul><li>Eventuellement la Haigis (à mettre en parallèle avec les autres formules) </li></ul></ul>
    31. 31. LES CLES DU SUCCES pour un implant multifocal <ul><li>Sélection du patient </li></ul><ul><li>Information du patient </li></ul><ul><li>Calcul biométrique </li></ul><ul><li>TECHNIQUE CHIRURGICALE </li></ul>16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    32. 32. TECHNIQUE CHIRURGICALE <ul><li>Incision non astigmatogène </li></ul><ul><li>Capsulorhexis centré et rond de 5,5 mm </li></ul><ul><li>Retirer tout le PVE derrière la lentille </li></ul><ul><li>Positionner l’implant bien centré </li></ul><ul><li>La technique chirurgicale doit être parfaite </li></ul><ul><li>sans complications </li></ul>16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    33. 33. L’implant bascule d’AR en AV avec la contraction et la relaxation du muscle ciliaire 16/03/10
    34. 34. 16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    35. 36. Bascule d’AR en AV de l’IOL 16/03/10 Catherine Boureau DIU cat
    36. 37. <ul><li>Accommodation : </li></ul><ul><ul><li>contraction du muscle ciliaire, </li></ul></ul><ul><ul><li>déplacement du vitré, </li></ul></ul><ul><ul><li>poussée de l’implant vers l’avant </li></ul></ul>
    37. 38. <ul><li>Contraction capsulaire </li></ul><ul><li>Optique poussée vers l’AV </li></ul><ul><li>Changement de courbure de l’implant </li></ul>Δ 2.50 D Distance Near
    38. 39. QUE RETENIR ? <ul><li>Réfractif / diffractif / accomodatif </li></ul><ul><li>La sélection des patients </li></ul><ul><li>Biométrie précise </li></ul>16/03/10 Catherine Boureau DIU cat

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