Professeur JL ARNE CHU Toulouse DIU de Chirurgie Réfractive 2010

1. CHIRURGIE INCISIONNELLE DE L’ASTIGMATISME

3. la seule à faire encore appel aux incisions

8. pour les incisions fonction de leur longueur

10. PRE 0P 46 40 180 – 6 K 90 : 46 K 180 : 40 REFRACTION Plano - 6 à 180

11. PRE 0P 46 40 Kératotomie sur le méridien vertical EFFET DE COUPLE 2 / 1

12. PRE 0P 46 40 6 rétine Composante sphérique : plano Equivalent sphérique : - 3

15. L’équivalent sphérique est devenu plus hypermétrope - 3 - 2 La composante sphérique est devenue plus myope 0 - 2

16. L’effet de couple varie avec la longueur des incisions et est donné par certaines abaques (T cuts 3.5 à 4.5)

17. L’effet de couple devra être prévu en préopératoire pourra être utilisé pour le traitement de l’astigmatisme myopique et mixte

18. Comment prévoir la réfraction postopératoire? Raisonner en « cylindre négatif » ex. : + 1 – 4 à 180° Déterminer l’effet de couple (nomogramme) 2/1 pour 2 transverses de 4 mm 3. Diviser l’astigmatisme par 3 (2+1) - 4 3 4. Ajouter à la composante sphérique préopératoire : + 1 + (- 1.33) = - 0.33D - 1.33D

19. Ceci peut faire présider à un choix entre chirurgie incisionnelle et excimer dont le résultat sera différent sur la sphère

20. TECHNIQUES ET INDICATIONS Des incisions relaxantes Résection cunéiforme

23. Réfraction ++ servira à planifier le montant à traiter (sous corriger un Ast direct)

24. Topographie cornéenneMarquer au biomicroscope en fente fine l’axe de 6 H

26. 1 ou 2 paires d’incisions (ZO 5 et 7 mm) diamétralement opposées

27. Marquage de l ’axe à traiter Incisions bien perpendiculaires à la cornée 100% épaisseur cornéenne centrale Lavage des incisions au BSS Réalisation aisée au laser Femtoseconde

28. Complications Perforations : - micro-perforation ne pas irriguer (risque endophtalmie et d’invasion épithéliale) - macro-perforation: suture enlevées à 3 semaines

29. Les facteurs qui influencent l’efficacité réfractives des incisions dans l’astigmatisme Nombre d’incisions Longueur Profondeur Diamètre de la ZO Montant de l’astigmatisme Axe de l’astigmatisme Age du patient Sexe du patient ( efficacité > chez les hommes)

30. Ho et al Linear-Long Small Zone astigmatic keratotomyOphthalmology 2004 111 28- 33 1 paire d’incision 80 % épaisseur- ZO 4.5 mm- longues 90° arc) corrige 2.7 D chez sujets > 58 ans Un paire supplémentaire à 1mm augmente l’effet de 75 %

33. Haq F.E Transverse keratotomy followed by LASIK for the treatment of naturally occuring astigmatism J Refract Surg fevrier 2007 Astigmatismes 3.75 à 6 D Kératotomies 60° ZO 6 mm Lasik après intervalle d’au moins 3 mois Réduction astigmatisme 46 % par incisions complétée par Lasik pour astigmatisme final moyen de 0.5 D

36. Au moins 90% épaisseur cornée

37. Efficacité pouvant aller jusqu’à 3-4 D

38. D’autant moins prédictible que l’astigmatisme est plus important

39. Risque d’induction d’astigmatisme irrégulier Abaques personnels à chaque chirurgien

40. Le plus récent et le plus simple:Amesbury EC Miller KMCurr Opin Ophthalmol 2009 20 19-24 La longueur en mm des incisions cornéennes sur le méridien le plus convergent doit être égale au nombre de dioptries d’astigmatisme à traiter

41. Effet sur l’astigmatisme d’une incision cornéenne de 3mm évalué entre 0.28 et 0.53 D ( Tehrani M 2007) La tendance à la réduction de taille des incisions dans la PKE bimanuelle ou minicoaxiale diminue l’effet du déplacement du lieu d’incision

42. La prédictibilité des incisions relaxantes apparait < sur un œil opéré de PKE que sur un œil seulement traité isolement pour astigmatisme congénital, ce dernier obéissant mieux à la « loi de modification d’un dôme élastique vivant »

43. - incisions relaxantes limbiques Plusieurs études (Gills JP – Gayton) démontrent qu’il est préférable de déplacer les incisions relaxantes de la cornée vers le limbe : - Modifications plus régulières de le topo cornéenne - Plus « tolérantes » à une petite erreur d’axe car peuvent être plus longues (4 à 12 mm) - Meilleure stabilité que les cornéennes .

44. Efficacité toutefois moindre (1 à 1.5 D) Silva EF ,Tridade FC Surgical correction of astigmatism during cataract surgery Arc Bras Oftalmol 2007 70 609-614 103 yeux- efficacité : 1.10 D en astigmatisme direct 1.70 D en astigmatisme inverse Moins dangereuses que les cornéennes Encore très utilisées pour des petits astigmatismes La aussi multiples nomogrammes

46. Effet de couple modéré

49. Résultats et complications Efficacité costante mais mauvaise prédictibilité : De 2.84 D (Price 1991) à 8.40 D ( Troutman 1980) Risque après greffe : - néovascularisation - rejet de greffe

50. RÉSECTION CORNÉENNE CUNÉIFORME (seulement sur greffe) Incisions centrée sur le méridien le plus plat sur 90° - une _I_ dans l’anneau limitant - une oblique dans le greffon réalisable au laser Femtoseconde Résection tissulaire : 0.1mm corrigent 1D jusqu’à 10 D 0.5 D au delà Suture points séparés en cherchant une surcorrection Points laissés au moins 2 mois puis ablation sélective

51. Résultats et complications Constamment efficace mais imprécision : De 3.50 D ( Krachmer 1980) à 11.04 ( Frucht-Pery 1993) Effet de couple ++ 1D = 0.67 bombement + 0 .33 aplatissement _I_ complications Surcorrection: ablation sélective des sutures Astigmatisme irrégulier Rejet de greffe

52. indications des résections cornéennes cunéiformes Astigmatismes de très haut degré essentiellement après greffe ou plaie Pour bombement d’une zone de faible puissance Toujours précédées et suivies d’une majoration ou d’une reprise du traitement corticoïde +++

54. bonne sécurité (peu de perte de MAVC)

55. prédictibilité imparfaite

56. est indiquée seulement pour des astigmatismes chirurgicaux ou traumatiques