Professeur JL ARNE CHU Toulouse DIU de Chirurgie Réfractive 2010

1. CORRECTION CHIRURGICALE DES AMETROPIES APRES GREFFE DE CORNEE

2. Problèmes des L.C sur greffe intolérance impossibilité d’adaptation néovascularisation difficulté de manipulation (sujets âgés)

3. Les facteurs de l’amétropie de greffe Sphérique : différence de taille donneur-receveur : erreur calcul IOL (triple procédure) Astigmatisme : - Pré-opératoire KC, cornée cicatricielle et irrégulière cornée donneuse astigmate - Per-opératoire trépanation +++ Suture - Post-opératoire déhiscence, infection,…

4. Une suture parfaite ne peutcompenser de façondéfinitiveunetrépanationimparfaite La trépanation du donneur par la face antérieure expose à moinsd’incongruencedonneur – receveurque la trépanation par la face endothéliale

5. GESTION PRECOCE DE L’ASTIGMATISME DE GREFFE - ablation sélective des sutures si points séparés : relâchement des méridiens trop cambrés - manipulation du surjet , 1 mois à 6 semaines post-op : possibilité en plus de cambrer les méridiens trop aplatis

6. A DISTANCE Méthodes Incisionnelles (manuelle ou F.S.) incisions relaxantes résection cunéiforme Laser Excimer PRK LASIK Chirurgie intraoculaire Chez le patient pseudophaque Piggy back Implant phaque

7. Examens préopératoires Biomicroscopie : recherche d’un chevauchement, recherche de néovaisseaux Topographie (Placido) Pachymétrie Comptage endothélial

8. Le moment de la chirurgie - Au moins 6 mois après l’ablation des sutures - encadrée d’une corticothérapie

9. CHIRURGIE INCISIONNELLELES INCISIONS RELAXANTES aux extrémités du méridien bombé éventuellement décalées en cas d’astigmatisme asymétrique si décalage d’axe < 30 ° à l’intérieur du greffonplutôtquedansl’anneaulimitant

10. Le plus habituellement sur le greffon Jamais dans la cornée du receveur : - inefficace car anneau limitant - préjudiciable pour éventuelle reprise de greffe Parfois dans anneau limitant - sur 30 à 60 ° - profondeur difficile à apprécier car anneau souvent d’épaisseur irrégulière

11. soit droites linéaires soit arciformes - au couteau diamant - arcitome de Hanna - au laser Femtoseconde(inconvénient : centrage sur la pupille et non sur le sommet de la cornée)

12. 45 ° à 60 ° d’arc 100 % pachymétrie centrale l’association de sutures compressives sur le méridien le plus plat n’a qu’un effet transitoire pas de monogramme précis efficacité certaine d’autant plus grande que méridien plus cambré effet de couple < cornée non greffée (rigidité de l’anneaulimitant)

13. Résultats dans des publications récentesefficacité mais pauvre prévisibilité CLAESSON et al. JCRS. 2007 multicentrique 131 yeux couteaux diamant 45 ° dans anneau réduction de l’astigmatisme de 8.40 à 3.80 D (mean 4.50) BUZZONETTI L et al. JRS 2009 9 yeux IntraLase70 ° 90 % épaisseur astigmatisme préopératoire : 5 à 13 D (mean 9.10) astigmatisme postopératoire : 1.5 à 5 D (mean 3.10)

14. NOBILE M et al. Ophthalmology. 2009 12 yeux Fentoseconde paire d’incisions de 40 à 80° 90 % d’épaisseur dans le greffon - astigmatisme préopératoire : 3.5 à 12 D (moy 7.16 D) - astigmatisme postopératoire : 2.23 moyenne (extrêmes non donnés) 2 perforations lors de la dilacération à la spatule

15. Indication des incisions relaxantes Astigmatisme > 8 D Puissance kératométrique > 48 D Pachymétrie> 500 microns Astigmatismessymétriquesouasymétriques Evolution d’un kératocônesurcornéegreffée ?

16. RESECTION CORNÉENNE CUNEIFORME

17. Technique de résection cornéenne cunéiforme Incisions centrée sur le méridien le plus plat sur 90° une _I_ dans l’anneau limitant une oblique dans le greffon Résection tissulaire : 0.1mm corrigent 1D jusqu’à 10 D 0.5 D au delà Suture points séparés en cherchant une surcorrection Points laissés au moins 2 mois puis ablation sélective

18. Résultats et complications Constament efficace mais imprécision Effet de couple ++ 1D= 0.67 bombement + 0 .33 aplatissement _I_ complications Surcorrection: ablation sélective des sutures Astigmatisme irrégulier Rejet de greffe (corticoïdes ++)

19. EXCIMER SUR GREFFESPRK TRANSÉPITHÉLIALE SUR GREFFE 1 publication : PEOROTTI E et al. JCRS. 2006 9 yeux PRK transépithéliale amétropie sphérique -7.25 à +3 astigmatisme 2 à 8 D postopératoire !!! tous les yeux entre 0 et -2.50 8/9: 10/10 1/9: 8/10 1 œil avec un haze grade 1

20. PRK + MITOMYCINE C SALOMON. Eye contact lens. 2004 1 cas réduction de 125° - 4.75 + 7 à 160 ° + 0.25 - 0.25

21. LASIK SUR GREFFE

22. Critères de sélection des indications de Lasik sur greffe Délai minimum de 6 mois à 1 an après retrait de toutes les sutures Absence d’antécédent de rejet Greffon clair, épithélium normal Pachymétrie≥ 500 microns Absence de décalage entre greffon et hôte Comptage endothélial ≥ 1000 Kératométrie dans le méridien le plus bombé <45 D

23. Microkératome mécanique ou Laser Femtoseconde? Femtosecondepermettrait de réaliser un volet fin sans risque de buttonhole Mais : l’anneau limitant est un obstacle difficulté à centrer si le greffon est décalé limites de diamètre pouvant empêcher de passer au-delà du greffon

24. Protocole Volet d’épaisseur 160 microns Volet de diamètre > greffon (difficulté à centrerl’anneaudanscertainskératocônes)

25. Toujours encadrer par un traitement corticoïde local +++

27. Complications mauvaise adhérence du volet (liquide dans l’interface surtout si insuffisance endothéliale) invasion épithéliale syndrome sec : double section des filets nerveux par greffe et LASIK rejet de greffe (HARDTEN. Cornea. 2004)

28. Risques particuliers du LASIK sur greffe en fonction du terrain Insuffisance endothéliale : Liquide dans l’interface et déplacement du volet Incongruence de l’anneau limitant : Invasion épithéliale, augmentation de l’astigmatisme irrégulier Herpes : Récidive Dystrophie épithéliale de la membrane basale : Invasion épithéliale

29. HARDTEN D.R et al. Long termanalysis of LASIK for the correction of refractiveerrorsafterpenetratingkeratoplasty. Cornea. 2004 ; 23 : 479-489 57 yeux; Astigmatisme préopératoire : 4.67D A 2 ans réduction de 58 % 16 % d’invasions épithéliales 5 % rejet entre 8 mois et 3 ans

30. Résultats BARAQUER C et coll. Cornea. 2004 46 yeux suivi à 5 ans 1 rejet bonne efficacité réfractive BIGOU MA, COCHENER B. JFO. 2007 14 cas réalisés 5.9 ± 4 (2 ans après KT) astigmatismepréopératoiremoyen : 5.7 D 65 % des patients > 5D astigmatismepostopératoiremoyen : 1.6 D 82 % des patients < 2 D COLIN.J JCRS. 2006 1 succès sur 1 cas traité en 2 temps stabilisation des HOA

31. COMBINAISON LASIK + RELAXANTES

32. CHIRURGIE ENDOCULAIRE Intérêt : pas de manipulation du tissu cornéen Implique un contrôle et une surveillance endothéliale

33. IMPLANTATION PIGGYBACK SUR PATIENTS GREFFÉS PSEUDOPHAQUES : ROBERT A P et al. JCRS. 2004 6 yeux myopies -6 à -12 D Après implantation -2 à +0.25 D Pas de complication

35. CONCLUSIONUne des plus « belles » indications de la chirurgie réfractive Permet d’éviter des remplacements de greffons pour mauvais résultat réfractif Un risque majeur : le rejet de greffe : corticothérapie +++ Se posera moins du fait de la plus générale utilisation des greffes endothéliales qui ne modifient pas la réfraction préopératoire