Le document aborde les défis liés à la correction chirurgicale des amétropies après une greffe de cornée, notamment l'intolérance et l'adaptation difficile après la greffe. Il décrit diverses techniques de gestion de l'astigmatisme postopératoire ainsi que des méthodes de chirurgie réfractive comme le LASIK et les implants phakes. La conclusion met en évidence l'importance de minimiser les risques de rejet de greffe tout en fournissant des résultats réfractifs satisfaisants.

1. CORRECTION CHIRURGICALE DES AMETROPIES APRES GREFFE DE CORNEE

2. Problèmes des L.C sur greffeintoléranceimpossibilité d’adaptationnéovascularisationdifficulté de manipulation (sujets âgés)

3. Les facteurs de l’amétropie de greffeSphérique : différence de taille donneur-receveur : erreur calcul IOL (triple procédure)Astigmatisme : - Pré-opératoireKC, cornée cicatricielle et irrégulièrecornée donneuse astigmate- Per-opératoire trépanation +++Suture- Post-opératoiredéhiscence, infection,…

4. Une suture parfaite ne peutcompenser de façondéfinitiveunetrépanationimparfaiteLa trépanation du donneur par la face antérieure expose à moinsd’incongruencedonneur – receveurque la trépanation par la face endothéliale

5. GESTION PRECOCE DE L’ASTIGMATISME DE GREFFE - ablation sélective des sutures si points séparés : relâchement des méridiens trop cambrés - manipulation du surjet , 1 mois à 6 semaines post-op : possibilité en plus de cambrer les méridiens trop aplatis

6. A DISTANCE MéthodesIncisionnelles (manuelle ou F.S.)incisions relaxantesrésection cunéiformeLaser Excimer PRKLASIKChirurgie intraoculaireChez le patient pseudophaque Piggy backImplant phaque

7. Examens préopératoiresBiomicroscopie : recherche d’un chevauchement, recherche de néovaisseauxTopographie (Placido)PachymétrieComptage endothélial

8. Le moment de la chirurgie- Au moins 6 mois après l’ablation des sutures - encadrée d’une corticothérapie

9. CHIRURGIE INCISIONNELLELES INCISIONS RELAXANTESaux extrémités du méridien bombééventuellement décalées en cas d’astigmatisme asymétrique si décalage d’axe < 30 °à l’intérieur du greffonplutôtquedansl’anneaulimitant

10. Le plus habituellement sur le greffonJamais dans la cornée du receveur : - inefficace car anneau limitant - préjudiciable pour éventuelle reprise de greffeParfois dans anneau limitant - sur 30 à 60 ° - profondeur difficile à apprécier car anneau souvent d’épaisseur irrégulière

11. soit droites linéaires soit arciformes - au couteau diamant - arcitome de Hanna - au laser Femtoseconde(inconvénient : centrage sur la pupille et non sur le sommet de la cornée)

12. 45 ° à 60 ° d’arc100 % pachymétrie centralel’association de sutures compressives sur le méridien le plus plat n’a qu’un effet transitoirepas de monogramme précisefficacité certaine d’autant plus grande que méridien plus cambréeffet de couple < cornée non greffée (rigidité de l’anneaulimitant)

13. Résultats dans des publications récentesefficacité mais pauvre prévisibilitéCLAESSON et al. JCRS. 2007multicentrique 131 yeuxcouteaux diamant 45 ° dans anneauréduction de l’astigmatisme de 8.40 à 3.80 D (mean 4.50)BUZZONETTI L et al. JRS 20099 yeux IntraLase70 ° 90 % épaisseurastigmatisme préopératoire : 5 à 13 D (mean 9.10)astigmatisme postopératoire : 1.5 à 5 D (mean 3.10)

14. NOBILE M et al. Ophthalmology. 200912 yeux Fentoseconde paire d’incisions de 40 à 80°90 % d’épaisseur dans le greffon- astigmatisme préopératoire : 3.5 à 12 D (moy 7.16 D)- astigmatisme postopératoire : 2.23 moyenne (extrêmes non donnés)2 perforations lors de la dilacération à la spatule

15. Indication des incisions relaxantesAstigmatisme > 8 DPuissance kératométrique > 48 DPachymétrie> 500 micronsAstigmatismessymétriquesouasymétriquesEvolution d’un kératocônesurcornéegreffée ?

16. RESECTION CORNÉENNE CUNEIFORME

17. Technique de résection cornéenne cunéiforme Incisions centrée sur le méridien le plus plat sur 90° une _I_ dans l’anneau limitant une oblique dans le greffonRésection tissulaire : 0.1mm corrigent 1D jusqu’à 10 D 0.5 D au delàSuture points séparés en cherchant une surcorrectionPoints laissés au moins 2 mois puis ablation sélective

18. Résultats et complicationsConstament efficace mais imprécisionEffet de couple ++ 1D= 0.67 bombement + 0 .33 aplatissement _I_complicationsSurcorrection: ablation sélective des suturesAstigmatisme irrégulierRejet de greffe (corticoïdes ++)

19. EXCIMER SUR GREFFESPRK TRANSÉPITHÉLIALE SUR GREFFE1 publication : PEOROTTI E et al. JCRS. 2006 9 yeux PRK transépithéliale amétropie sphérique -7.25 à +3 astigmatisme 2 à 8 D postopératoire !!! tous les yeux entre 0 et -2.508/9: 10/10 1/9: 8/10 1 œil avec un haze grade 1

20. PRK + MITOMYCINE CSALOMON. Eye contact lens. 20041 cas réduction de 125° - 4.75 + 7à 160 ° + 0.25 - 0.25

21. LASIK SUR GREFFE

22. Critères de sélection des indications de Lasik sur greffeDélai minimum de 6 mois à 1 an après retrait de toutes les suturesAbsence d’antécédent de rejetGreffon clair, épithélium normalPachymétrie≥ 500 micronsAbsence de décalage entre greffon et hôteComptage endothélial ≥ 1000Kératométrie dans le méridien le plus bombé <45 D

23. Microkératome mécanique ou Laser Femtoseconde?Femtosecondepermettrait de réaliser un volet fin sans risque de buttonholeMais :l’anneau limitant est un obstacledifficulté à centrer si le greffon est décalélimites de diamètre pouvant empêcher de passer au-delà du greffon

24. ProtocoleVolet d’épaisseur 160 micronsVolet de diamètre > greffon (difficulté à centrerl’anneaudanscertainskératocônes)

25. Toujours encadrer par un traitement corticoïde local +++

26. MéthodesDécoupe et traitement en 1 tempsEn 2 temps : - découpe seule (relâche l’ anneau limitant) - bilan réfractif à 3 moistraitement après soulèvement VASPAYEEL’astigmatisme de greffe peut résulter des forces contractives irrégulières émanant de la jonction greffon - hôte entraînant une déformation torique-> intérêt du traitement en 2 temps

27. Complicationsmauvaise adhérence du volet (liquide dans l’interface surtout si insuffisance endothéliale)invasion épithélialesyndrome sec : double section des filets nerveux par greffe et LASIKrejet de greffe (HARDTEN. Cornea. 2004)

28. Risques particuliers du LASIK sur greffe en fonction du terrainInsuffisance endothéliale : Liquide dans l’interface et déplacement du voletIncongruence de l’anneau limitant : Invasion épithéliale, augmentation de l’astigmatisme irrégulierHerpes : RécidiveDystrophie épithéliale de la membrane basale : Invasion épithéliale

29. HARDTEN D.R et al. Long termanalysis of LASIK for the correction of refractiveerrorsafterpenetratingkeratoplasty. Cornea. 2004 ; 23 : 479-489 57 yeux; Astigmatisme préopératoire : 4.67D A 2 ans réduction de 58 % 16 % d’invasions épithéliales 5 % rejet entre 8 mois et 3 ans

30. RésultatsBARAQUER C et coll. Cornea. 200446 yeux suivi à 5 ans1 rejetbonne efficacité réfractiveBIGOU MA, COCHENER B. JFO. 200714 cas réalisés 5.9 ± 4 (2 ans après KT)astigmatismepréopératoiremoyen : 5.7 D 65 % des patients > 5Dastigmatismepostopératoiremoyen : 1.6 D 82 % des patients < 2 DCOLIN.J JCRS. 20061 succès sur 1 cas traité en 2 temps stabilisation des HOA

31. COMBINAISON LASIK + RELAXANTES

32. CHIRURGIE ENDOCULAIREIntérêt : pas de manipulation du tissu cornéenImplique un contrôle et une surveillance endothéliale

33. IMPLANTATION PIGGYBACK SUR PATIENTS GREFFÉS PSEUDOPHAQUES :ROBERT A P et al. JCRS. 20046 yeux myopies -6 à -12 DAprès implantation -2 à +0.25 DPas de complication

34. MISE EN PLACE D’IMPLANTS PHAQUES SUR PATIENTS PHAQUES GREFFES:Artisan : MOSHIRFAR M. JCRS. 2004 2 cas de myopie forte bon résultat réfractif pas d’augmentation de perte endothéliale (?)ICL myopique ou torique ALFONSO J.F JCRS 2009 15 yeux myopie préop : -2 à 17 D astigmatisme préop : -1.5 à -7 D à 2 ans myopie : 0 à -3 astigmatisme : 0 à -3.25 perte endothéliale : 8.1 %

35. CONCLUSIONUne des plus « belles » indications de la chirurgie réfractivePermet d’éviter des remplacements de greffons pour mauvais résultat réfractifUn risque majeur : le rejet de greffe : corticothérapie +++Se posera moins du fait de la plus générale utilisation des greffes endothéliales qui ne modifient pas la réfraction préopératoire