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CORRECTION CHIRURGICALE DES AMETROPIES APRES GREFFE DE CORNEE
Problèmes des L.C sur greffeintoléranceimpossibilité d’adaptationnéovascularisationdifficulté de manipulation (sujets âgés)
Les facteurs de l’amétropie de greffeSphérique :             différence de taille donneur-receveur :  	   		   erreur calcul IOL (triple procédure)Astigmatisme : - Pré-opératoireKC, cornée cicatricielle et irrégulièrecornée donneuse astigmate- Per-opératoire trépanation +++Suture- Post-opératoiredéhiscence, infection,…
Une suture parfaite ne peutcompenser de façondéfinitiveunetrépanationimparfaiteLa trépanation du donneur par la face antérieure expose à moinsd’incongruencedonneur – receveurque la trépanation par la face endothéliale
GESTION PRECOCE DE L’ASTIGMATISME DE GREFFE       -  ablation sélective des sutures si points 	séparés : relâchement des méridiens trop 	cambrés      - manipulation du surjet , 1 mois à 6   	semaines post-op : possibilité en plus de 	cambrer les méridiens trop aplatis
A DISTANCE MéthodesIncisionnelles (manuelle ou F.S.)incisions relaxantesrésection cunéiformeLaser Excimer PRKLASIKChirurgie intraoculaireChez le patient pseudophaque Piggy backImplant phaque
Examens préopératoiresBiomicroscopie : recherche d’un chevauchement, recherche de néovaisseauxTopographie (Placido)PachymétrieComptage endothélial
Le moment de la chirurgie- Au moins 6 mois après l’ablation des 	sutures    - encadrée d’une corticothérapie
CHIRURGIE INCISIONNELLELES INCISIONS RELAXANTESaux extrémités du méridien bombééventuellement décalées en cas d’astigmatisme asymétrique si décalage d’axe < 30 °à l’intérieur du greffonplutôtquedansl’anneaulimitant
Le plus habituellement sur le greffonJamais dans la cornée du receveur :  - inefficace car anneau limitant  - préjudiciable pour éventuelle reprise de greffeParfois dans anneau limitant  - sur 30 à 60 °  - profondeur difficile à apprécier car anneau souvent d’épaisseur irrégulière
 soit droites linéaires soit arciformes       - au couteau diamant -  arcitome de Hanna - au laser Femtoseconde(inconvénient : centrage sur la pupille et non sur le sommet de la cornée)
45 ° à 60 ° d’arc100 % pachymétrie centralel’association de sutures compressives sur le méridien le plus plat n’a qu’un effet transitoirepas de monogramme précisefficacité certaine d’autant plus grande que méridien plus cambréeffet de couple < cornée non greffée (rigidité de l’anneaulimitant)
Résultats dans des publications récentesefficacité mais pauvre prévisibilitéCLAESSON et al. JCRS. 2007multicentrique 131 yeuxcouteaux diamant 45 ° dans anneauréduction de l’astigmatisme de 8.40 à 3.80 D (mean 4.50)BUZZONETTI L et al. JRS 20099 yeux IntraLase70 ° 90 % épaisseurastigmatisme préopératoire : 5 à 13 D (mean 9.10)astigmatisme postopératoire : 1.5 à 5 D (mean 3.10)
NOBILE M et al. Ophthalmology. 200912 yeux Fentoseconde paire d’incisions de 40 à 80°90 % d’épaisseur dans le greffon- astigmatisme préopératoire : 3.5 à 12 D (moy 7.16 D)- astigmatisme postopératoire : 2.23 moyenne (extrêmes non donnés)2 perforations lors de la dilacération à la spatule
Indication des incisions relaxantesAstigmatisme > 8 DPuissance kératométrique > 48 DPachymétrie> 500 micronsAstigmatismessymétriquesouasymétriquesEvolution d’un kératocônesurcornéegreffée ?
RESECTION CORNÉENNE CUNEIFORME
Technique de résection cornéenne cunéiforme Incisions centrée sur le méridien le plus  plat sur  90°   une _I_ dans l’anneau limitant  une oblique dans le greffonRésection tissulaire : 0.1mm corrigent 1D jusqu’à 10 D                               0.5 D au delàSuture points séparés en cherchant une surcorrectionPoints laissés au moins 2 mois puis ablation sélective
Résultats et complicationsConstament efficace mais imprécisionEffet de couple ++  1D= 0.67 bombement + 0 .33 aplatissement _I_complicationsSurcorrection: ablation sélective des suturesAstigmatisme irrégulierRejet de greffe (corticoïdes ++)
EXCIMER SUR GREFFESPRK TRANSÉPITHÉLIALE SUR GREFFE1 publication : PEOROTTI E et al. JCRS. 2006	9 yeux PRK transépithéliale		amétropie sphérique -7.25 à +3		astigmatisme 2 à 8 D	postopératoire !!!		tous les yeux entre 0 et -2.508/9: 10/10    1/9: 8/10		1 œil avec un haze grade 1
PRK + MITOMYCINE CSALOMON. Eye contact lens. 20041 cas           réduction de 125° - 4.75 + 7à 160 ° + 0.25 - 0.25
LASIK SUR GREFFE
Critères de sélection des indications de Lasik sur greffeDélai minimum de 6 mois à 1 an après retrait de toutes les suturesAbsence d’antécédent de rejetGreffon clair, épithélium normalPachymétrie≥ 500 micronsAbsence de décalage entre greffon et hôteComptage endothélial ≥ 1000Kératométrie dans le méridien le plus bombé <45 D
Microkératome mécanique ou Laser Femtoseconde?Femtosecondepermettrait de réaliser un volet fin sans risque de buttonholeMais :l’anneau limitant est un obstacledifficulté à centrer si le greffon est décalélimites de diamètre pouvant empêcher de passer au-delà du greffon
ProtocoleVolet d’épaisseur 160 micronsVolet de diamètre > greffon (difficulté à centrerl’anneaudanscertainskératocônes)
Toujours encadrer par un traitement corticoïde local +++
MéthodesDécoupe et traitement en 1 tempsEn 2 temps :       - découpe seule (relâche l’ anneau limitant)     - bilan réfractif à 3 moistraitement après soulèvement    VASPAYEEL’astigmatisme de greffe peut résulter des forces contractives irrégulières émanant de la jonction greffon - hôte entraînant une déformation torique-> intérêt du traitement en 2 temps
Complicationsmauvaise adhérence du volet (liquide dans l’interface surtout si insuffisance endothéliale)invasion épithélialesyndrome sec : double section des filets nerveux par greffe et LASIKrejet de greffe (HARDTEN. Cornea. 2004)
Risques particuliers du LASIK sur greffe en fonction du terrainInsuffisance endothéliale :   Liquide dans l’interface et déplacement du voletIncongruence de l’anneau limitant :   Invasion épithéliale, augmentation de l’astigmatisme irrégulierHerpes :   RécidiveDystrophie épithéliale de la membrane basale :    Invasion épithéliale
HARDTEN D.R et al. Long termanalysis of LASIK for the correction of refractiveerrorsafterpenetratingkeratoplasty. Cornea. 2004 ; 23 : 479-489       57 yeux; Astigmatisme préopératoire : 4.67D               A 2 ans réduction de 58 %    16 % d’invasions épithéliales     5 % rejet entre 8 mois et 3 ans
                          RésultatsBARAQUER C et coll. Cornea. 200446 yeux suivi à 5 ans1 rejetbonne efficacité réfractiveBIGOU MA, COCHENER B. JFO. 200714 cas réalisés 5.9 ± 4 (2 ans après KT)astigmatismepréopératoiremoyen : 5.7 D	65 % des patients > 5Dastigmatismepostopératoiremoyen : 1.6 D	82 % des patients < 2 DCOLIN.J  JCRS. 20061 succès sur 1 cas traité en 2 temps stabilisation des HOA
COMBINAISON LASIK + RELAXANTES
CHIRURGIE ENDOCULAIREIntérêt : pas de manipulation du tissu cornéenImplique un contrôle et une surveillance endothéliale
IMPLANTATION PIGGYBACK SUR PATIENTS GREFFÉS PSEUDOPHAQUES :ROBERT A P et al. JCRS. 20046 yeux myopies -6 à -12 DAprès implantation -2 à +0.25 DPas de complication
MISE EN PLACE D’IMPLANTS PHAQUES  SUR PATIENTS PHAQUES GREFFES:Artisan : MOSHIRFAR M. JCRS. 2004	2 cas de myopie forte	bon résultat réfractif	pas d’augmentation de perte endothéliale (?)ICL myopique ou torique ALFONSO J.F JCRS 2009	15 yeux myopie préop : -2 à 17 D			  astigmatisme préop : -1.5 à -7 D	à 2 ans myopie : 0 à -3			 astigmatisme : 0 à -3.25	perte endothéliale : 8.1 %
CONCLUSIONUne des plus « belles » indications de la chirurgie réfractivePermet d’éviter des remplacements de greffons pour mauvais résultat réfractifUn risque majeur  : le rejet de greffe :    corticothérapie +++Se posera moins du fait de la plus générale utilisation des greffes endothéliales qui ne modifient pas la réfraction préopératoire

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chirurgie refractive après greffe de cornée

  • 1. CORRECTION CHIRURGICALE DES AMETROPIES APRES GREFFE DE CORNEE
  • 2. Problèmes des L.C sur greffeintoléranceimpossibilité d’adaptationnéovascularisationdifficulté de manipulation (sujets âgés)
  • 3. Les facteurs de l’amétropie de greffeSphérique : différence de taille donneur-receveur : erreur calcul IOL (triple procédure)Astigmatisme : - Pré-opératoireKC, cornée cicatricielle et irrégulièrecornée donneuse astigmate- Per-opératoire trépanation +++Suture- Post-opératoiredéhiscence, infection,…
  • 4. Une suture parfaite ne peutcompenser de façondéfinitiveunetrépanationimparfaiteLa trépanation du donneur par la face antérieure expose à moinsd’incongruencedonneur – receveurque la trépanation par la face endothéliale
  • 5. GESTION PRECOCE DE L’ASTIGMATISME DE GREFFE - ablation sélective des sutures si points séparés : relâchement des méridiens trop cambrés - manipulation du surjet , 1 mois à 6 semaines post-op : possibilité en plus de cambrer les méridiens trop aplatis
  • 6. A DISTANCE MéthodesIncisionnelles (manuelle ou F.S.)incisions relaxantesrésection cunéiformeLaser Excimer PRKLASIKChirurgie intraoculaireChez le patient pseudophaque Piggy backImplant phaque
  • 7. Examens préopératoiresBiomicroscopie : recherche d’un chevauchement, recherche de néovaisseauxTopographie (Placido)PachymétrieComptage endothélial
  • 8. Le moment de la chirurgie- Au moins 6 mois après l’ablation des sutures - encadrée d’une corticothérapie
  • 9. CHIRURGIE INCISIONNELLELES INCISIONS RELAXANTESaux extrémités du méridien bombééventuellement décalées en cas d’astigmatisme asymétrique si décalage d’axe < 30 °à l’intérieur du greffonplutôtquedansl’anneaulimitant
  • 10. Le plus habituellement sur le greffonJamais dans la cornée du receveur : - inefficace car anneau limitant - préjudiciable pour éventuelle reprise de greffeParfois dans anneau limitant - sur 30 à 60 ° - profondeur difficile à apprécier car anneau souvent d’épaisseur irrégulière
  • 11. soit droites linéaires soit arciformes - au couteau diamant - arcitome de Hanna - au laser Femtoseconde(inconvénient : centrage sur la pupille et non sur le sommet de la cornée)
  • 12. 45 ° à 60 ° d’arc100 % pachymétrie centralel’association de sutures compressives sur le méridien le plus plat n’a qu’un effet transitoirepas de monogramme précisefficacité certaine d’autant plus grande que méridien plus cambréeffet de couple < cornée non greffée (rigidité de l’anneaulimitant)
  • 13. Résultats dans des publications récentesefficacité mais pauvre prévisibilitéCLAESSON et al. JCRS. 2007multicentrique 131 yeuxcouteaux diamant 45 ° dans anneauréduction de l’astigmatisme de 8.40 à 3.80 D (mean 4.50)BUZZONETTI L et al. JRS 20099 yeux IntraLase70 ° 90 % épaisseurastigmatisme préopératoire : 5 à 13 D (mean 9.10)astigmatisme postopératoire : 1.5 à 5 D (mean 3.10)
  • 14. NOBILE M et al. Ophthalmology. 200912 yeux Fentoseconde paire d’incisions de 40 à 80°90 % d’épaisseur dans le greffon- astigmatisme préopératoire : 3.5 à 12 D (moy 7.16 D)- astigmatisme postopératoire : 2.23 moyenne (extrêmes non donnés)2 perforations lors de la dilacération à la spatule
  • 15. Indication des incisions relaxantesAstigmatisme > 8 DPuissance kératométrique > 48 DPachymétrie> 500 micronsAstigmatismessymétriquesouasymétriquesEvolution d’un kératocônesurcornéegreffée ?
  • 17. Technique de résection cornéenne cunéiforme Incisions centrée sur le méridien le plus plat sur 90° une _I_ dans l’anneau limitant une oblique dans le greffonRésection tissulaire : 0.1mm corrigent 1D jusqu’à 10 D 0.5 D au delàSuture points séparés en cherchant une surcorrectionPoints laissés au moins 2 mois puis ablation sélective
  • 18. Résultats et complicationsConstament efficace mais imprécisionEffet de couple ++ 1D= 0.67 bombement + 0 .33 aplatissement _I_complicationsSurcorrection: ablation sélective des suturesAstigmatisme irrégulierRejet de greffe (corticoïdes ++)
  • 19. EXCIMER SUR GREFFESPRK TRANSÉPITHÉLIALE SUR GREFFE1 publication : PEOROTTI E et al. JCRS. 2006 9 yeux PRK transépithéliale amétropie sphérique -7.25 à +3 astigmatisme 2 à 8 D postopératoire !!! tous les yeux entre 0 et -2.508/9: 10/10 1/9: 8/10 1 œil avec un haze grade 1
  • 20. PRK + MITOMYCINE CSALOMON. Eye contact lens. 20041 cas réduction de 125° - 4.75 + 7à 160 ° + 0.25 - 0.25
  • 22. Critères de sélection des indications de Lasik sur greffeDélai minimum de 6 mois à 1 an après retrait de toutes les suturesAbsence d’antécédent de rejetGreffon clair, épithélium normalPachymétrie≥ 500 micronsAbsence de décalage entre greffon et hôteComptage endothélial ≥ 1000Kératométrie dans le méridien le plus bombé <45 D
  • 23. Microkératome mécanique ou Laser Femtoseconde?Femtosecondepermettrait de réaliser un volet fin sans risque de buttonholeMais :l’anneau limitant est un obstacledifficulté à centrer si le greffon est décalélimites de diamètre pouvant empêcher de passer au-delà du greffon
  • 24. ProtocoleVolet d’épaisseur 160 micronsVolet de diamètre > greffon (difficulté à centrerl’anneaudanscertainskératocônes)
  • 25. Toujours encadrer par un traitement corticoïde local +++
  • 26. MéthodesDécoupe et traitement en 1 tempsEn 2 temps : - découpe seule (relâche l’ anneau limitant) - bilan réfractif à 3 moistraitement après soulèvement VASPAYEEL’astigmatisme de greffe peut résulter des forces contractives irrégulières émanant de la jonction greffon - hôte entraînant une déformation torique-> intérêt du traitement en 2 temps
  • 27. Complicationsmauvaise adhérence du volet (liquide dans l’interface surtout si insuffisance endothéliale)invasion épithélialesyndrome sec : double section des filets nerveux par greffe et LASIKrejet de greffe (HARDTEN. Cornea. 2004)
  • 28. Risques particuliers du LASIK sur greffe en fonction du terrainInsuffisance endothéliale : Liquide dans l’interface et déplacement du voletIncongruence de l’anneau limitant : Invasion épithéliale, augmentation de l’astigmatisme irrégulierHerpes : RécidiveDystrophie épithéliale de la membrane basale : Invasion épithéliale
  • 29. HARDTEN D.R et al. Long termanalysis of LASIK for the correction of refractiveerrorsafterpenetratingkeratoplasty. Cornea. 2004 ; 23 : 479-489 57 yeux; Astigmatisme préopératoire : 4.67D A 2 ans réduction de 58 % 16 % d’invasions épithéliales 5 % rejet entre 8 mois et 3 ans
  • 30. RésultatsBARAQUER C et coll. Cornea. 200446 yeux suivi à 5 ans1 rejetbonne efficacité réfractiveBIGOU MA, COCHENER B. JFO. 200714 cas réalisés 5.9 ± 4 (2 ans après KT)astigmatismepréopératoiremoyen : 5.7 D 65 % des patients > 5Dastigmatismepostopératoiremoyen : 1.6 D 82 % des patients < 2 DCOLIN.J JCRS. 20061 succès sur 1 cas traité en 2 temps stabilisation des HOA
  • 31. COMBINAISON LASIK + RELAXANTES
  • 32. CHIRURGIE ENDOCULAIREIntérêt : pas de manipulation du tissu cornéenImplique un contrôle et une surveillance endothéliale
  • 33. IMPLANTATION PIGGYBACK SUR PATIENTS GREFFÉS PSEUDOPHAQUES :ROBERT A P et al. JCRS. 20046 yeux myopies -6 à -12 DAprès implantation -2 à +0.25 DPas de complication
  • 34. MISE EN PLACE D’IMPLANTS PHAQUES SUR PATIENTS PHAQUES GREFFES:Artisan : MOSHIRFAR M. JCRS. 2004 2 cas de myopie forte bon résultat réfractif pas d’augmentation de perte endothéliale (?)ICL myopique ou torique ALFONSO J.F JCRS 2009 15 yeux myopie préop : -2 à 17 D astigmatisme préop : -1.5 à -7 D à 2 ans myopie : 0 à -3 astigmatisme : 0 à -3.25 perte endothéliale : 8.1 %
  • 35. CONCLUSIONUne des plus « belles » indications de la chirurgie réfractivePermet d’éviter des remplacements de greffons pour mauvais résultat réfractifUn risque majeur : le rejet de greffe : corticothérapie +++Se posera moins du fait de la plus générale utilisation des greffes endothéliales qui ne modifient pas la réfraction préopératoire