LES TENTATIVES DE CHIRURGIE CORNEENNES DE L’HYPERMETROPIE<br />multiples …<br />
TECHNIQUES DE CONTRACTION DU COLLAGENE<br /><ul><li> Holmium avec ou sans  contact
 Laser diode mode continu
Thermokératoplastie
 Kératoplastie conductive</li></ul>REGRESSION ++<br />
Thermal keratoplatyisnowrelegated to history<br />sinceits permanence has not been proven<br />despitedifferentsméthodolog...
Sujet récurrent :<br /> 1993 : Permalens<br /> 2001: Permavision<br /> 2002 : Photo ablative inlay<br />LENTICULES INTRACO...
Avantages :<br /><ul><li> Pas de risque d’ectasie
 Cornée prolate
 Réfraction modulable</li></ul>Inconvénients non encore résolus :<br /><ul><li> Déplacements du lenticule
 Haze
 Difficulté de centrage (presbytie)</li></li></ul><li>Corneal inlays have not achieved recognition except on experimental ...
CHIRURGIE DE L’ HYPERMETROPIE PAR    		 LASER EXCIMER <br /> LASIK  méthode la plus pratiquée<br /> PRK : étude récente la...
 Le LASIK<br /><ul><li> est  le traitement de choix des 			 	hypermétropies moyennes
 pose des problèmes techniques particuliers</li></li></ul><li> Particularités de la technique opératoire<br /> Résultats<b...
PARTICULARITES <br />DE LA TECHNIQUE OPERATOIRE<br />Particularités de la kératectomie : les raisons<br /><ul><li> l’ oeil...
 l’ oeil hypermétrope est souvent enophtalme
 la photoablationdoitêtrepériphérique
l’épithéliumest fragile</li></li></ul><li>Kératométriefaible<br />Cornée plate exposition insuffisante  risque de <br />...
têtelégèrementtournée en nasal pour</li></ul>décaler le globe en temporal<br /><ul><li>parfois sans blépharostat</li></ul>...
Particularités de la photoablation<br /> Programmation<br /><ul><li> réfraction sous cycloplégie ++</li></ul>(le spasme ac...
 Centrage ++    (limite interne de l’ablation)<br />l’axevisuelestsouventdécalé en nasal<br />- centrer sur la pupille d’e...
utilisation d’un eye-tracker bieninitialisé</li></ul>analyseur de poursuite pour suivre lesMvt oculaires de refixation :en...
Diamètre du traitement<br />Classiquement au minimum de 5.5 mm <br /> pour diminuer<br /><ul><li> leseffets d’ undécentrement
 le risque de régression
l’instabilité de la réfractionlors du jeupupillaire</li></li></ul><li>Ceci doit être nuancé<br />Une Z.O. réduite<br />fav...
RESULTATS DU LASIK HYPERMETROPIQUE<br />Récupération fonctionnelle rapide avec en  	général une surcorrection immédiate su...
   la zone d’ablationétait plus petite</li></li></ul><li>LES RESULTATS DES GRANDES SERIES RECENTES<br />
Analyse des résultats des principales séries récente de la littérature<br />COBO. SORIANO. R.R. JCRS 2002<br /> ALIO J. JR...
Bons résultats pour les H &lt; 4 d<br />Aucune influence de la kératométrie préopératoire<br /> Prédictibilité<br />bonne ...
DESAI et all.<br />	J. Cat. Refract. Surg février 2008<br />	Suivi 5 ans – laser Vis X<br />	« safe effective predictible ...
Les meilleurs résultats sont obtenus <br />Pour des kératométries préopératoires    &lt; 47 D<br />Si la zone d’ablation e...
Jaycock et coll  ophthalmology 2005 112 191-199<br />5 year follow-up of LASIK for hyperopia<br /> 47 yeux –moyenne + 3.58...
Par rapport au LASIK myopique<br />Le taux de réintervention est plus élevé<br />Le taux de complication et de perte de MA...
 Taux de satisfaction <br />                élevé surtout chez les presbytes<br /><ul><li> une sous correction est en géné...
 une sur correction (myopisation persistante) </li></ul>     est mal acceptée par les patients surtout jeunes<br />    (gê...
COMPLICATIONS<br /><ul><li>Complications peropératoires
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Chirurgie cornéeenne de l'hypermétropie

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Professeur JL ARNE
CHU Toulouse
DIU de Chirurgie Réfractive 2010

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Chirurgie cornéeenne de l'hypermétropie

  1. 1. LES TENTATIVES DE CHIRURGIE CORNEENNES DE L’HYPERMETROPIE<br />multiples …<br />
  2. 2. TECHNIQUES DE CONTRACTION DU COLLAGENE<br /><ul><li> Holmium avec ou sans contact
  3. 3. Laser diode mode continu
  4. 4. Thermokératoplastie
  5. 5. Kératoplastie conductive</li></ul>REGRESSION ++<br />
  6. 6. Thermal keratoplatyisnowrelegated to history<br />sinceits permanence has not been proven<br />despitedifferentsméthodology<br /> ROSEN J CataractRefractSurg 2008 <br />
  7. 7. Sujet récurrent :<br /> 1993 : Permalens<br /> 2001: Permavision<br /> 2002 : Photo ablative inlay<br />LENTICULES INTRACORNEENS<br />
  8. 8. Avantages :<br /><ul><li> Pas de risque d’ectasie
  9. 9. Cornée prolate
  10. 10. Réfraction modulable</li></ul>Inconvénients non encore résolus :<br /><ul><li> Déplacements du lenticule
  11. 11. Haze
  12. 12. Difficulté de centrage (presbytie)</li></li></ul><li>Corneal inlays have not achieved recognition except on experimental option <br /> ROSEN J Cataract Refract Surg 2008<br />
  13. 13. CHIRURGIE DE L’ HYPERMETROPIE PAR LASER EXCIMER <br /> LASIK méthode la plus pratiquée<br /> PRK : étude récente la réévaluant favorablement <br /> LASEK : en évaluation<br />Amélioration nette des résultats avec les traitements customisés<br />
  14. 14. Le LASIK<br /><ul><li> est le traitement de choix des hypermétropies moyennes
  15. 15. pose des problèmes techniques particuliers</li></li></ul><li> Particularités de la technique opératoire<br /> Résultats<br /> Complications<br /> Indications<br />
  16. 16. PARTICULARITES <br />DE LA TECHNIQUE OPERATOIRE<br />Particularités de la kératectomie : les raisons<br /><ul><li> l’ oeil hypermétrope a souvent une kératométrie faible
  17. 17. l’ oeil hypermétrope est souvent enophtalme
  18. 18. la photoablationdoitêtrepériphérique
  19. 19. l’épithéliumest fragile</li></li></ul><li>Kératométriefaible<br />Cornée plate exposition insuffisante risque de <br />découpe totale (free cap) plateau pas trop fin pour<br /> créer une charnière plus importante <br />Oeil petit , enophtalmie, fentepalpébraleétroite<br />Risques de problèmes d’aspiration de l’anneau ou du cône <br /> du FS et d’arrêt du microkératome<br /><ul><li>blépharostat fin à repousserversl’arriere
  20. 20. têtelégèrementtournée en nasal pour</li></ul>décaler le globe en temporal<br /><ul><li>parfois sans blépharostat</li></ul>Photoablationpériphérique<br /><ul><li> Anneaularge </li></ul>Risque de saignement<br />
  21. 21. Particularités de la photoablation<br /> Programmation<br /><ul><li> réfraction sous cycloplégie ++</li></ul>(le spasme accommodatif peut exister même à l’âge de la presbytie)<br /><ul><li>examen de la vision binoculaire</li></ul>(fréquente « instabilité binoculaire ») <br />
  22. 22. Centrage ++ (limite interne de l’ablation)<br />l’axevisuelestsouventdécalé en nasal<br />- centrer sur la pupille d’entrée et non sur l’axe visuel<br /> - intérêt des lasers  décentrement préprogrammés<br /> s’assurer d’être perpendiculaire à la cornée<br /> ( position de la tête)<br /><ul><li> réduction de la lumière microscope pour faciliter fixation
  23. 23. utilisation d’un eye-tracker bieninitialisé</li></ul>analyseur de poursuite pour suivre lesMvt oculaires de refixation :en moyenne 5 saccades/seconde<br />
  24. 24. Diamètre du traitement<br />Classiquement au minimum de 5.5 mm <br /> pour diminuer<br /><ul><li> leseffets d’ undécentrement
  25. 25. le risque de régression
  26. 26. l’instabilité de la réfractionlors du jeupupillaire</li></li></ul><li>Ceci doit être nuancé<br />Une Z.O. réduite<br />favorise l’induction d’une multifocalité<br />Elle est appréciée pour la vision de près chez patients &gt; 50 ans<br />mais les distorsions sont majorées en cas de décentrement<br />Une Z.O. large<br />favorise la stabilité de l’effet réfractif du fait de la moindre régression cicatricielle<br />au détriment de la multifocalité<br />
  27. 27. RESULTATS DU LASIK HYPERMETROPIQUE<br />Récupération fonctionnelle rapide avec en général une surcorrection immédiate suivie d’une régression d’autant plus importante que<br /><ul><li>l’hypermétropieétait plus forte
  28. 28. la zone d’ablationétait plus petite</li></li></ul><li>LES RESULTATS DES GRANDES SERIES RECENTES<br />
  29. 29. Analyse des résultats des principales séries récente de la littérature<br />COBO. SORIANO. R.R. JCRS 2002<br /> ALIO J. JRS 2006<br /> DESAI JSCRS 2008<br /> FINELLI R; JRS 2008<br /> WILLIAMS L.P. JCRS 2008<br /> BABABEYGY SR . JCRS 2008<br /> LLOVET F. JCRS 2009<br />Toutes réalisées avec des lasers récents avec des profils d’ablation améliorés permettant d’aborder les H plus fortes<br />
  30. 30. Bons résultats pour les H &lt; 4 d<br />Aucune influence de la kératométrie préopératoire<br /> Prédictibilité<br />bonne pour les H faibles (&lt;2D)<br /> satisfaisante pour les H moyennes (2 à 4D) médiocre pour les H &gt; 4D<br />+ 1D de l’emmétropie <br /> 92% entre 1 et 3 D<br /> 38% au delà de 5D (sous corrections ++)<br />
  31. 31. DESAI et all.<br /> J. Cat. Refract. Surg février 2008<br /> Suivi 5 ans – laser Vis X<br /> « safe effective predictible » jusqu’à 4 DP<br /> Régression fréquente mais modérée dans les 5 ans.<br />Augmentation significative des aberrations de 3eme ordre et d’ordre élevées<br />Due à l’exagération de l’asphéricité cornéenne négative<br />
  32. 32. Les meilleurs résultats sont obtenus <br />Pour des kératométries préopératoires &lt; 47 D<br />Si la zone d’ablation est au moins de 6 mm de diamètre<br />Si l’hypermétropie à traiter est &lt; 4 D<br />
  33. 33. Jaycock et coll ophthalmology 2005 112 191-199<br />5 year follow-up of LASIK for hyperopia<br /> 47 yeux –moyenne + 3.58 D ( +75 à + 7 )<br /><ul><li> « hyperopic shift » avec l’âge est > à celui existant</li></ul> physiologiquement dans des yeux non opérés :<br /> en 5 ans : - physiologique : + 0.11 D (Beaver Dam study)<br /> - après Lasik : moyenne + 0.53 D dont 27.7 % <br /> des yeux augmentant de 1 D<br /> d’autant + important que + jeunes<br />
  34. 34. Par rapport au LASIK myopique<br />Le taux de réintervention est plus élevé<br />Le taux de complication et de perte de MACV est plus élevé<br />Invasion épithéliale de taille supérieure à 11 %<br />Fonte du volet<br />Augmentation des HOA responsable de glare et halos nocturnes, surtout en cas de réintervention<br />Décentrements très « symptomatiques »<br />
  35. 35. Taux de satisfaction <br /> élevé surtout chez les presbytes<br /><ul><li> une sous correction est en général bien acceptée
  36. 36. une sur correction (myopisation persistante) </li></ul> est mal acceptée par les patients surtout jeunes<br /> (gêne en vision de loin)<br />
  37. 37. COMPLICATIONS<br /><ul><li>Complications peropératoires
  38. 38. Complications de la kératectomie</li></ul>- Free cap<br />- Défect épithéliaux (sujets &gt;40 ans) favorisent SOS syndrome invasionépithéliale;<br /> MIRSHAHI 2002 : après un large défect épithélial seulement 36% des yeux récupèrent leur AV initiale<br /><ul><li>Complications de la photoablation</li></ul> décentrement<br />
  39. 39. Le décentrement hypermétropique est <br />Le plus souvent lié à un angle kappa non pris en compte : pseudo-décentrement temporal car pupille décentrée<br />Très symptomatique +<br />
  40. 40. <ul><li>Complications postopératoires
  41. 41. secheresse++ clous méatiques
  42. 42. lignes pigmentées (limite interne de l’ablation)</li></li></ul><li><ul><li> modification de l’équilibre oculomoteur</li></ul>14 hypermétropes présentant une ésotropie<br />ou phorie préopératoire<br />6 : réduction de l’angle<br />5 : augmentation de l’eso<br />
  43. 43. <ul><li> 6 régressions de l’éso préopératoire:</li></ul>L’hypermétrope corrigé en lunettes a une<br />« demande accommodative » majorée <br /> tendance à l’eso<br />Elle redevient normale après chirurgie<br /> normalisation de la syncinésie<br />accommodation- convergence <br />
  44. 44. <ul><li> 5 cas d’augmentation d’une ésophorie préexistante</li></ul>Tous sous- corrigés après chirurgie et refusaient de porter une correction complémentaire  augmentation de l’effort d’accommodation  convergence accommodative  éso  si fusion en divergence insuffisante<br />
  45. 45. INDICATIONSDU LASIK HYPERMETROPIQUE<br /><ul><li> Hypermétropies congénitales < 5 - 6 D
  46. 46. Hypermétropies secondaires
  47. 47. aux KRA (attention au “pizza syndrom”)
  48. 48. aux K.T ( > 8 semaines après ablation des sutures)
  49. 49. à d’autres techniques de chirurgie réfractive</li></ul> ( PRK)<br />
  50. 50. PRK dans l’ hypermétropie<br />Longtemps considérée comme peu efficace au dela de + 1.5D<br />Excimer laser photorefractive keratectomy<br />for hyperopia ; 7.5 year follow-up<br />O’Brart DP j cataract and refract surg 2005 31 1104-1113<br />43 patients H de moyenne + 4.7 D<br />A 7.5 ans moyenne + 0.83 D<br /> &lt; 3D : 67 % à + 1D de la réfraction voulue<br /> 3 à 6 D : 40 % à + 1D<br />« shift hypermétropique » de + 0.28 D entre 1 et 7.5 ans (&lt; Lasik)<br />
  51. 51. LASEK dans l’hypermétropie<br />Laser subépithelial keratectomy and photoréfractive kératectomy for the correction of hyperopia<br />Autrata R et collJ cataract refract surg 2003 29 2105-2114<br />108 patients Hypermétropie de 2 à 5 D<br />1 œil Lasek 1 œil PRK suivi 2 ans<br />Récupération + rapide (moins de haze), meilleure prédictibilité et efficacité et stabilité réfractive dans le groupe Lasek<br />
  52. 52. LES FACTEURS DU CHOIX<br />LASIK – Implant phaque – PKE dans l’hypermétropie<br /><ul><li>.Puissance dioptrique > 5 DP pas LASIK
  53. 53. Kératométrie : LASIK non approprié aux kératométries élevées</li></ul>WILLIAMS LB et coll : Correlation of visualoutcome and patient satisfaction withpreoperativekeratometryafterhyperopic LASIK J. CatarRefractSurg juillet 2008 : <br /> Perte MAVC et moins bonne satisfation pour hypermétropies avec valeur kératométrique &gt; 45 D <br />De plus fréquence syndromes secs responsable de régression et d’insatisfaction.<br />
  54. 54. <ul><li> Profondeur CA</li></ul> Implants phaques possibles <br /> seul si PCA &gt; 3 µ<br /><ul><li>Gonioscopie</li></ul> si angle étroit , PKE peut résoudre le problème réfractif et éviter la fermeture de l’angle<br /><ul><li> Qualité de vision</li></ul>MA L. et collWavefront aberration followinglasikand RLE for hypermetropia J. Refract. Surg 2004<br /> Moins de HOAS après RLE qu’après LASIK<br />
  55. 55. QUEFAIRE POUR LA PRESBYTIE ASSOCIEE?<br /><ul><li> Presbytie < 1 – 1.5 Age < 50 ans </li></ul>Trait hypermétropie seul<br /><ul><li> Presbytie > 1.5 Age > 50 ans</li></ul>Trait œil hypermétropie sur œil dominant<br /> - la monovision a moins de succès que chez le myope<br /> - création d’une multifocalité cornéenne sur l’œil dominé : majoration de l’ asphéricité (Q cible - 0.6 à -1) <br /><ul><li> Age > 55 ans, cristallin + clair : RLE + IOL diffractif</li></li></ul><li>CONCLUSION<br /><ul><li>Technique sûre et efficace pour traiter les hypermétropiesfaibles et moyennes
  56. 56. Rigueur dans la réalisation du Lasik ++
  57. 57. la PRK semblegénerer des résultats + stables
  58. 58. le Lasekestsûrementuneopportunité à envisager</li>

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