LASER ANd primary open angle glaucoma

1. TRABECULOPLASTIES
ET IRIDOPLASTIE
EPU Jeudi 9 Avril 2015
Dr Mickaël Sellam

2. TRABECULOPLASTIES
Dr Mickaël Sellam - Rueil

3. Modes d’action
ALT SLT
Mécanique : étirement des fibres trabéculaires  augmentation de l’écoulement de l’humeur aqueuse
Biologique : augmentation des mitoses des cellules trabéculaires
(Bylsma et al.)  augmentation de la phagocytose et
modification de la matrice extracellulaire  diminution de la
résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse
Longueur d’onde spécifique de 532 nm  action sélective
sur les cellules pigmentées du trabéculum
Biologique (+++) : IL 1 et radicaux libres sécrétés par les
cellules trabéculaires augmentant la perméabilité des
cellules du canal de Schlemm (Alvarado et al.)
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4. Appareillage
ALT SLT
Laser Argon Yag pulsé à 532 nm (mode dit Q switching) :
• Tango (Ellex),
• Selecta (Lumenis),
• SoLutis (Quantel Medical),
• Trabeculas (ARC Laser)
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5. Indications
TOUS les glaucomes chroniques à angle ouvert :
• Nécessité d’une PIO cible basse ; pour certains
en 1è intention
• Echec du traitement médical : effets
secondaires, observance, contre-indications…
• En complément d’une chirurgie filtrante
antérieure insuffisamment efficace
Contre Indications
• Glaucome chroniques à angle fermé,
notamment : post traumatique, post uvéitique
• Glaucomes congénitaux ou juvéniles
• Glaucomes néovasculaires
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6. 1ère étape
Traitement médical
……si échec
Ou SLT
2è étape
SLT
+/- Traitement
médical
….si échec
3è étape
…si chirurgie
insuffisante/inefficace
Chirurgie filtrante
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7. …en pratique
• Avant le laser :
• ne pas arrêter les collyres hypotonisants, y compris les prostaglandines
• apraclonidine 0,5% ou 1% : 1 goutte 30 minutes avant
• pas de pilocarpine
• Après le laser :
• Anti-inflammatoire (non) stéroïdien ; ex : dexaméthasone matin et soir 3 à 7
jours
• apraclonidine 0,5% ou 1% ; ex : iopidine® 1%, matin et soir 3 jours
• Contrôle PIO dans les 24-48 heures qui suivent, puis à 1 mois (efficacité +/-
complément sur 180°)
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8. SLT vs ALT
Technique
ALT
• Taille de spot (variable) : 50µ
• 50 spots/180°
• Energie (variable) : 500 à 1200 mW
• Durée spot (variable) : 0,1 à 0,2 s
• Dommages thermiques
SLT
• Taille de spot (fixe) : 400µ
• 50 spots/180°
• Energie (variable) : de 0,3 à 1,5 mJ (< 1% ALT)
• Durée spot (fixe) : 0,000000003 s
• Pas de dommages thermiques
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9. SLT: technique
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10. ALT/SLT : stratégie
• Environ 50 impacts par hémicirconférence : 180° inférieurs puis
180° supérieurs si efficace à 1 mois
• En cas de nouveau traitement, attendre 6 mois
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11. Complications et effets secondaires
• Pic de pression > 10 mm Hg dans 10 % cas, dans les 24-48h
• Rares :
• Douleurs et sensation de gêne modérées
• Légère inflammation uvéale : myosis, photophobie, vue légèrement
brouillée
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12. Facteurs prédictifs et cas particuliers
• PIO (+++) : plus la PIO initiale est élevée, plus l’effet hypotonisant sera
marqué
• Age : ALT moins efficace < 40 ans
• Réfraction : chez les myopes forts, effets retardés > 1 an souvent constatés
• Pseudo exfoliation capsulaire : bonnes réponses ALT et SLT
• Dispersion pigmentaire/pigmentation trabéculaire : 1er facteur de risque
de poussée HTO, notamment si ALT (étude Glaucoma Laser Trial) ; facteur
prédictif d’efficacité discutée pour la SLT
• GPN : 1 étude a montré la diminution des fluctuations de la PIO et une
baisse de 2,1 mm Hg après SLT (El Mallah et al.)
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13. Résultats : ALT vs SLT
Efficacité
• comparable (Damji et al.), mais… ALT moins
efficace si trabéculum peu pigmenté et si
sujet < 40 ans
• 20%-30% baisse moyenne pour 60%-80%
des patients
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14. Résultats : ALT vs SLT
Efficacité
• Echappement thérapeutique : efficacité moyenne de 3 ans
Etude SLT Suivi Taux de succès
Weinand et al.
52 yeux, 2006
1 an
2 ans
4 ans
60%
53%
44%
Juzych et al.
41 yeux, 2004
1 an
2 ans
4 ans
68%
52%
38%
Gracner et al.
36 yeux, 2003
1 an
2 ans
4 ans
98%
82%
71%
Juzych et al.
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15. Résultats : ALT vs SLT
Sécurité et effets secondaires
• Sécurité : SLT > ALT
 Préférer le SLT à l’ALT si possible
 Ne pas oublier l’ALT comme alternative thérapeutique possible
en cas d’inaccessibilité au SLT
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16. Traitement médical vs laser
Etude Méthodologie Population Suivi Résultats
Glaucoma Laser Trial
(GLT)
1990
ALT vs timolol :
1 œil ALT (2 fois
180°), l’autre timolol
271
patients
GPAO
2 à 9 ans
(GLT follow
up)
• Baisse de PIO les 2 premières années : - 9 mmHg (ALT) vs -7
mmHg (timolol)  différence de 1,2 mmHg plus basse à 9
ans pour les yeux traités initialement par ALT
• Absence de ttt complémentaire à 2 ans : 44% (ALT) vs 30%
(timolol) (p<0,001)
• Progression cv et papille : idem les 2 premières années puis
moins fréquente > 2 ans dans le groupe ALT
Lai et al
2004
SLT vs collyre
(timolol,
pilocarpine, IAC,
latanoprost seul ou
combiné)
58 patients
GPAO/HTO
5 ans • Baisse de PIO moyenne : -8,6 +/-6,7 mmHg (SLT) vs -8,7 +/-
6,6 mmHg (collyre)
• Taux d’échec (PIO > 21 mmHg) : 17,2% (SLT) vs 27,6%
(collyre)
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17. Traitement médical vs laser
Etude Méthodologie Population Suivi Résultats
Nagar et al.
2005
SLT (90°, 180°, 360°)
vs latanoprost
167
patients
GPAO/HTO
12 mois Baisse de PIO moyenne : - 12mmHg (latanoprost) vs -8 mmHg
(SLT 90°), -10 mmHg (SLT 180°), -12 mmHg (SLT 360°)
% yeux avec une baisse de PIO > 20% : 90% (latanoprost) vs 34%
(SLT 90°), 65% (SLT 180°), 82% (SLT 360°)
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18. Messages à retenir…
• SLT = traitement efficace à risque faible de tous les GPAO
• Echappement thérapeutique > 3 ans….mais retraitements possibles
• Efficacité SLT = ALT = traitement médicamenteux
• Permet d’alléger/simplifier certains traitements locaux et/ou de
retarder la chirurgie
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19. IRIDOPLASTIE
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20. Objectif
• Fermeture de l’angle :
• Diminution de l’évacuation de l’humeur aqueuse
• Augmentation de la PIO
 Rouvrir l’angle !!!
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21. Classification des fermetures primitives de l’angle (Foster)
Suspicion de fermeture de l’angle
• Contact appositionnel entre iris périphérique et trabéculum postérieur > 270°
• Mécanismes :
• Anatomique (+++) : bloc pupillaire +/- iris plateau  intérêt gonioscopie et UBM
• Anomalie dynamique et volumique de l’iris lors de la dilatation (Aptel et al.)
Fermeture primitive de l’angle
Stade précédent + :
• Hypertonie oculaire et/ou synéchies antérieures périphériques
• Papille et champ visuel normaux
Glaucome chronique par fermeture primitive de l’angle
Stade précédent + :
• Neuropathie optique glaucomateuse (excavation papillaire et champ visuel anormal)
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22. Définitions
SYNDROME D’IRIS PLATEAU :
• Configuration d’iris plateau malgré une
IP transfixiante
• Risque : évolution vers un GCFA
CONFIGURATION D’IRIS PLATEAU :
• Insertion antérieure de l’iris
• Épaisseur de la racine irienne augmentée
• Antéroposition des corps ciliaires venant
combler le sulcus ciliaire
• Peut être combiné à un bloc pupillaire
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23. Quand réaliser une iridoplastie ?
• Angle irido-cornéen fermé malgré IP
fonctionnelle = syndrome d’iris
plateau
• Hypertonie oculaire traitée
médicalement
Absence de SAP étendues (risque
de réaction inflammatoire
hypertone majeure ++)
 gonioscopie dynamique
+
=
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24. …en pratique
• Préparation :
• 1h avant le laser : 1 goutte d’apraclonidine 1%
• Pilocarpine 2% pour tendre la racine de l’iris
• Après le laser :
• Contrôle PIO : 1h après et 1 semaine après
• Collyre corticostéroïde , 3-4/j pendant 7j
• Diminution progressive du traitement hypotonisant local selon la PIO
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25. • Verre : Abraham ou CGA
• Taille du spot : 300-500µ  le plus périphérique possible
• Energie : 300 à 500 mW  visualiser la rétraction de la base de l’iris
• Durée des impacts : 0,5 s
• Nombre d’impacts : 20-40 impacts sur 360° (environ 2 impacts libres
entre chaque tir)
…en pratique
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26. Risques et complications
• Poussées inflammatoires  trabéculectomie en urgence
• Mydriase séquellaire
• impacts endothéliaux
• Sd Urrets-Zavalia
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27. Arbre décisionnel
À discuter en cas de
cataracte dense
SLT Chirurgie
Collyres
GPAO
Angle réouvert Gonioscopie
Facteur cristallinien
Iridoplastie
Iris plateau
Angle toujours fermé
Iridotomie périphérique
Angle irido-cornéen
très étroit ou fermé
Phacoexérèse
Gonioscopie dynamique
+ UBM
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28. Résultats
• Réouverture de l’angle  éviter la formations de SAP  moins de
chirurgie filtrante
• Diminution du nombre de collyres hypotonisants, notamment
myotiques
• Prévention de la détérioration de la neuropathie optique en raison de
poussées de tension sur un angle étroit
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29. AVANT IP : mécanisme mixte de bloc pupillaire et de configuration d’iris plateau
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30. APRES IP : absence de bloc pupillaire visible mais angle toujours fermé : syndrome d’iris plateau
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31. APRES IP + IRIDOPLASTIE : angle réouvert sur la moitié des méridiens
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32. Messages à retenir…..
• L’iridoplastie permet de rouvrir l’angle et d’éviter le glaucome
chronique par fermeture de l’angle
• se réalise si hypertonie + IP inefficace sur configuration d’iris plateau :
apport de l’UBM
• en l’absence de synéchies antérieures périphériques : apport de la
gonioscopie dynamique
• attention aux paramètres de traitement : effets secondaires
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33. MERCI DE VOTRE ATTENTION
drsellam@hotmail.fr
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