Le document aborde la fermeture cutanée des spina bifida et les défis associés aux différents types de myéloméningocèles. Il décrit les techniques opératoires, notamment l'utilisation de lambeaux perforants et les méthodes classiques de fermeture, tout en soulignant l'importance de la prévention et de l'éducation des futures mères sur la prise d'acide folique. Le traitement chirurgical des gros myéloméningocèles est de plus en plus fréquent, nécessitant des solutions adaptées en fonction de la laxité cutanée et des caractéristiques anatomiques des patients.

1. FERMETURE CUTANÉE DES SPINA BIFIDA Docteur Ahcène Madjoudj

2. INTÉRÊT DE LA QUESTION Véritable problème de sante publique. Difficulté opératoire dans les grands myéloméningocèles d’où apparition de nouvelles technique opératoires. Sujet d’actualité (affaire Mounib).

3. RAPPEL ANATOMIQUE VASCULARISATION CUTANÉE . IMPORTANCE DES ARTÈRES PERFORANTES Vascularisation de la peau : différentes modalités 1.Artère principale ou secondaire; 2.artère cutanée directe; 3.artère musculaire; 4.perforantes musculocutanées; 5.perforantes septocutanées; 6.artère fasciocutanée longitudinale; 7.réseau anastomotique sous-aponévrotique; 8.réseau anastomotique sus-aponévrotique; 9.artère récurrente de Schäfer; 10.plexus anastomotique hypodermique; 11.plexus anastomotique sous-dermique; 12.plexus anastomotique sus-dermique; A.aponévrose(fascia profond); D.derme; E.épiderme; F.fascia superficiel; H.Hypoderme(paniculus adiposus); M.muscles .

4. TRAITEMENT CHIRURGICAL DES PETITS ET MOYENS MÉNINGOCÈLES Fermeture directe le plus souvent ou par des techniques de chirurgie plastique.

5. Ellipse : fermeture sacrifiera de la peau latéralement. Tension maximum au niveau de la plaie. Ne pas hésiter à décoller largement vers le haut latéralement et en bas dans le plan sus AP soulage la tension sur la suture. Fermeture en 2 plans. Sous cutané, Cutanée en surjet ou points séparés au nylon. Pansement. C’est une perte de substance ronde qui peut être transformé en: MODE DE FERMETURE

6. Plus la pds est grande plus l’arc est grand La tension est maximum au centre. . Fermeture en 2 plans. LAMBEAUX DE ROTATION

7. Dans le lambeau d’échange et de transpositions, s’assurer que la longueur du lambeau ne dépasse pas une fois et demi la largeur pour éviter les nécroses aux extrémités. Prélever le lambeau là où l’élasticité est grande . FERMETURE PAR UN LAMBEAU D'ÉCHANGE

8. Si pds est grande on peut faire 2 lambeaux inversés

9. Fermeture directe après 2 z de décharges latéraux

10. Ces techniques de fermetures ne s’adressent qu’aux pertes de substance avec une bonne laxité des tissus de voisinage pour pouvoir les mobiliser et fermer la zone donneuse. Souvent il y a échec des techniques de ces lambeaux du à l’ absence d’une bonne laxité cutané de voisinage dans la S.B. La proéminence des épineuses de la SB entrave la circulation sanguine du lambeau avec son lot de souffrance et de nécrose tissulaire.

11. TRAITEMENT CHIRURGICAL DES GROS MYÉLOMÉNINGOCÈLES : De plus en plus fréquents avec des enfants de plus en plus âgés.

12. Fermeture directe horizontale selon les lignes de tension du dos au prix d’un décollement très important sacrifiant les perforantes cutanées et création de zones d’épanchement. Ce mode de fermeture n’est possible que si la peau environnante du méningocèle est élastique.

13. FERMETURE DIRECTE HORINZONTALE

16. Fermeture verticale ondulée quand la perte de substance est plus haute que large avec toujours un décollement avec ses inconvénients . Les résultats sont souvent satisfaisants. FERMETURE VERTICALE

18. Lorsque la peau périphérique du méningocèle est fixée et qu’il n y a pas d’élasticité de la peau environnante. l’expansion cutanée avec mise en place d’expanders est une bonne solution. Les inconvénients sont : deux interventions chirurgicales Durée du gonflage deux à trois mois. Morbidité importante due le plus souvent à l’infection. EXPANSION CUTANÉE

22. Bon cas de d’indication de plusieurs skin expanders

24. Autre cas de spina bifida importante

25. Cas Particulier:

26. AUTRES TECHNIQUES: Les lambeaux Cutanés : mais la dimension importante de ces lambeaux crée une nouvelle perte de substance au niveau de l’aire de prélèvement difficile à couvrir ou à fermer

27. AUTRE TECHNIQUE Lambeaux musculo-cutanés : A partir du muscle grand dorsal , contre-indiqué en cas de paraplégie. A partir du muscle grand fessier . Le muscle fessier est nécessaire pour l’appareillage des patients paraplégiques. Devant ces problèmes on assiste à l’essor des lambeaux perforants.

28. LAMBEAU MUSCULO-CUTANÉ GRAND DORSAL

29. Devant ces problèmes on assiste à l’essor des lambeaux perforants Le principe est de prélever un vaste lambeau cutané pédiculée sur une perforante en préservant le muscle, les perforantes sont repérées par un doppler flowmeter . Ce lambeau permet une couverture de la perte de substance et une rotation sur la perforante jusqu’a 360°. Cependant les publications qui ont été faites à ce jour concernent surtout les pertes de substance chez l’adulte ou les myelomingocèles de moyenne dimension. LES LAMBEAUX PERFORANTS

30. DESCRIPTION DES PERFORANTES

31. sur des perforantes de l’artére glutéal sup. Intérêt : prés de la région des spina bifida. les perforantes sont constantes. le lambeau peut avoir des dimensions importantes. Fermeture de la zone donneuse est souvent aisée. Les sites de prélèvements : Lambeau perforant gluteal supérieur

32. lambeau perforant lombaire sur des perforantes des artères lombaires essentiellement sur la2è et 4è artères lombaires. Le bouleversement anatomique de cette région rend l’utilisation du lambeau lombaire difficile. LAMBEAU PERFORANT LATÉRO- COSTAL Centrée sur les perforantes de la 9iéme ou 11iéme artère intercostale.

33. Les inconvénients : Quand il s’agit de nourrissons , les perforantes sont très fines (- 1mm). Dissection difficile car la perforante est très fragile chez ces patients. L’intervention est longue 3 à 4heures) et nécessitant un entrainement micro –chirurgical. Quand la perte de substance est importante :il est nécessaire d’utiliser 2 lambeaux dans le même temps opératoire.

34. DESCRIPTION DU LAMBEAU GLUTÉAL SUPERIEUR

35. CONCLUSION Il est toujours possible de fermer la majorité des spina bifida par les techniques classiques sus-citées, elles sont à la portée de tout neurochirurgien, seules quelques unes nécessiteront la technique des lambeaux perforants qui sont du domaine de la chirurgie plastique .

36. Véritable fléau de santé publique. Le meilleur traitement reste la prévention. Rôle des medias et du corps médical. sensibilisation des futurs mères pour la prise préventive d’acide folique avant (régime alimentaire ) et pendant la grossesse (comprimés d’acide folique).