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1
ÉPAULE DOULOUREUSE :
LE BISTOURI N’EST PAS L’UNIQUE SOLUTION…
DR DOMINIQUE-FRANÇOIS GAZIELLY
CHIRURGIEN ORTHOPÉDISTE FMH
RESPONSABLE DU CENTRE DE L’EPAULE DE LA CLINIQUE GENOLIER
WWW.DRGAZIELLY.COM
2
BILAN DE 30 ANNÉES CONSACRÉES EXCLUSIVEMENT À
L’ÉPAULE
3
New-York Lyon Paris Genève Genolier
1985 1986 1999 2006 2012
30 000 Épaules vues en consultation
6 300 Épaules opérées
La rééducation est un partenaire
incontournable
La douleur, en particulier
la douleur nocturne, est
le premier motif de
consultation du patient,
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pour s’habiller,
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prendre un ticket de
parking,prendre un objet
au-dessus de l’horizontale…
4
DOCTEUR, J’AI MAL À L’ÉPAULE
MIEUX CONNAÎTRE LE PATIENT QUI A MAL À L’ÉPAULE
5
Âge
Côté douloureux, côté dominant
Profession manuelle ou non (souris
d’ordinateur!)
Sportif : raquettes, lancers, contacts, chasse…
Bricolage, jardinage
Antécédents traumatiques: fracture ou luxation
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Antécédents médicaux : diabète
QUEL TYPE DE DOULEUR ?
Spontanée, parfois insupportable (calcification)
Provoquée par des mouvements du bras au-dessus de
l’horizontale
Souvent nocturne, insomniante
Depuis combien de temps ?
Quels traitements et depuis quand :Antalgiques,Anti-
inflammatoires,Infiltrations,Osteopathie ,Physiotherapie
6
VOULEZ-VOUS ME MONTRER OÙ VOUS AVEZ MAL ?
À la face externe du bras Coiffe des rotateurs
À la face antérieure du bras Long biceps
Dans l’épaule Arthrose
Sur l’articulation acromio-claviculaire Arthropathie
La douleur part du cou et irradie Névralgie cervico-brachiale
du bras jusqu’au bout des doigts
7
AVANT D’EXAMINER LE PATIENT, UN PETIT RAPPEL ANATOMIQUE…
8
L’ÉPAULE EST UNE ARTICULATION COMPLEXE QUI DOIT RÉPONDRE À
DEUX OBJECTIFS CONTRADICTOIRES : MOBILITÉ ET STABILITÉ
9
EXAMINER L’ÉPAULE…
10
Penser au rachis cervical et dorsal !!!
MOBILITÉ PASSIVE
- LA ROTATION EXTERNE COUDE AU CORPS RE1–
RE1  : Ankylose,capsulite RE1  : Hyperlaxité
11
L’HYPERLAXITÉ OU HYPERELASTICITE LIGAMENTAIRE
PEUT ETRE A L’ORIGINE D’UNE ÉPAULE DOULOUREUSE
Indication de rééducation proprioceptive
12
MOBILITÉ PASSIVE
- ÉLÉVATION ANTÉRIEURE -
Physiologique Limitée :Ankylose
13
MOBILITÉ PASSIVE
- ROTATION INTERNE MAIN DANS LE DOS -
Physiologique ou Limitée
14
LA MOBILITÉ DE L’ÉPAULE EST DIMINUÉE :
UNE ÉPAULE « BLOQUÉE» EST UNE ÉPAULE DOULOUREUSE
( 40% DE NOS CONSULTATIONS )
15
Cercle vicieux
douleur - raideur
POURQUOI L’ EPAULE S’ANKYLOSE ?
Rechercher une cause anatomique ou une pathologie
precise par un bilan radiographique :
conflit sous-acromial calcification
Immobilisation coude au corps trop prolongée apres un
traumatisme ou une intervention chirurgicale
Hyperutilisation professionnelle ou de loisirs
(jardinage,bricolage )
Quand l’épaule s’ankylose… Le guide des 50 ans et plus
Editions Mancassola , pp 37 a 39 ,2015-2016
16
COMMENT TRAITER UNE EPAULE DOULOUREUSE ET
ANKYLOSEE
1- Ne jamais opérer une epaule ankylosée
2- Initier une rééducation d’assouplissement qui doit
etre prise en charge par un(e) physiotherapiste qui
connaît le protocole,et par un(e) patient(e) motivé(e)
3- S’aider d’une infiltration de dérivés cortisonés sous
controle échographique au début de la rééducation
4- Affiner le diagnostic de la lésion au niveau de la coiffe des
rotateurs par une imagerie type Arthro-IRM
5- S’il existe une cause anatomique (calcification, conflit sous –
acromial, lesion de la coiffe des rotateurs ),la traiter par chirurgie
arthroscopique , uniquement après avoir récupéré une épaule
assouplie mais qui reste douloureuse
17
PRESCRIRE UNE RÉÉDUCATION MANUELLE
D’ASSOUPLISSEMENT
Site drgazielly.com
Chapitre « Reeducation »
Video 1
2 a 3 séances par semaine avec le physiothérapeute
N’oublions pas les massages…
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4 séances par jour d’exercices d’autoreeducation
18
LES CALCIFICATIONS DE L’ÉPAULE
- DIAGNOSTIC -
Fréquentes chez les femmes
(70%), 40-50 ans
Dégénérescence des tendons de
la coiffe des rotateurs,
notamment du tendon supra-
épineux
Douleurs inflammatoires,
permanentes, irradiant dans
toute l’épaule,insomniantes+++
L’épaule est souvent
« ankylosée », nécessitant une
physiothérapie d’assouplissement
Un bilan radiographique
standard est suffisant : une
IRM n’est pas nécessaire
19
LES CALCIFICATIONS DE L’ÉPAULE
- TRAITEMENT -
Traitement médical :
Antalgiques, infiltrations
Évolution dans 90% des cas
vers la guérison spontanée
L’exerese arthroscopique est
proposée à un patient qui ne
peut plus dormir la nuit
Récupération fonctionnelle après
6 semaines de rééducation
(video2, Chapitre « Rééducation »
du site drgazielly.com )
20
CONFLIT SOUS-ACROMIAL ET TENDINOPATHIE NON ROMPUE
DU TENDON SUPRA-ÉPINEUX
- DIAGNOSTIC CLINIQUE-
Très fréquente après 40 ans
si hyper utilisation
professionnelle ou sportive des
bras en hauteur
La douleur siège à la face
externe du bras
La douleur est provoquée par
certains
mouvements(parking,soutieng
orge,s’habiller) et est
insomniante +++
L’épaule est souvent
« ankylosée », nécessitant
une physiothérapie
d’assouplissement
21
L’IRM ,ou mieux l’Arthro-IRM,est nécessaire pour préciser
l’état des tendons ce la coiffe des rotateurs (tendon supra-
épineux)
22
CONFLIT SOUS-ACROMIAL ET TENDINOPATHIE NON ROMPUE
DU TENDON SUPRA-ÉPINEUX
- DIAGNOSTIC ANATOMIQUE -
CONFLIT SOUS-ACROMIAL ET TENDINOPATHIE NON ROMPUE
DU TENDON SUPRA-ÉPINEUX
- TRAITEMENT MICROCHIRURGIAL ARTHROSCOPIQUE -
Supression du conflit sous-acromial par fraisage du bec
osseux de l’acromion
Récupération fonctionnelle après 2-3 mois de physiothérapie
23
RUPTURE TRANSFIXIANTE « RÉPARABLE » DE
LA COIFFE DES ROTATEURS
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Stade évolutif d’aggravation de la tendinopathie non rompue
vers la rupture
Douleur+ankylose+diminution de la force musculaire
L’arthro-IRM précise la taille de la rupture et sa réparabilité
24
Supression du conflit sous-acromial par fraisage du bec osseux de
l’acromion + réparation de la rupture
Récupération fonctionnelle après 3-4 mois de physiothérapie
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25
RUPTURE TRANSFIXIANTE « RÉPARABLE » DE
LA COIFFE DES ROTATEURS
-TRAITEMENT MICROCHIRURGICAL ARTHROSCOPIQUE–
REEDUCATION APRES REPARATION ARTHROSCOPIQUE DE LA
COIFFE DES ROTATEURS
26
RUPTURE MASSIVE RETRACTEE NON RÉPARABLE DE
LA COIFFE DES ROTATEURS
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pour être réinsérés
Priorité à la physiothérapie
En cas de douleurs sévères
persistantes, il est proposé une
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palliative: debridement
+tenotomie de la longue portion
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Récupération fonctionnelle après 6
semaines de physiothérapie
(video 5 ,Chapitre «Rééducation »,
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27
ÉPAULE DOULOUREUSE ET ARTHROSE CENTRÉE
L’arthrose de l’épaule est moins
fréquente et mieux supportée
que l’arthrose de la hanche et du
genou
Les prothèses totales de l’épaule
sont aujourd’hui aussi fiables
que les prothèses totales de la
hanche et du genou
La mise en place d’une
prothèse d’épaule
«anatomique» est proposée
a un(e) patient(e) qui a
perdu son autonomie
fonctionnelle
28
RÉSULTATS FONCTIONNELS APRÈS MISE EN PLACE D’UNE
PROTHÈSE TOTALE D’ÉPAULE «ANATOMIQUE»
POUR OMARTHROSE CENTRÉE
Long-term survival of the glenoid component in Total Shoulder
Replacement for arthritis.D.F.Gazielly,M.M.Scarlat,O.Verborgt
International Orthopaedics,volume 39,No 2,february 2015
29
RÉSULTAT OBTENU APRÈS LA PRISE EN CHARGE D’UN
PATIENT MOTIVÉ PAR UNE ÉQUIPE SPÉCIALISÉE
Videos 7et 8,Chapitre«Rééducation» du site drgazielly.com
30
ÉPAULE DOULOUREUSE ET OMARTHROSE EXCENTRÉE AVEC
RUPTURE MASSIVE IRRÉPARABLE DE LA COIFFE DES ROTATEURS
Prothese Totale d’Epaule « inversee » lorsque l’elévation
antérieure est impossible après au minimum 4 mois de
physiothérapie bien prise en charge chez un(e) patient(e)
agé(e) de plus de 70 ans
Vidéo 9 ,Chapitre « Rééducation » du site drgazielly.com
31
ÉPAULE DOULOUREUSE ET ARTICULATION
ACROMIO-CLAVICULAIRE
Ostéolyse et Arthropathie
Sont plus fréquentes chez le sportif
Si échec du repos sportif pendant 3 a 6 mois :
indication de résection arthroscopique
32
ÉPAULE DOULOUREUSE ET INSTABILITÉ ANTÉRIEURE
Fréquente chez le sportif (football, basketball, volleyball,
rugby, judo, canoë-kayak… )
Luxations et sub-luxations antérieures récidivantes
Si échec de la rééducation, indication chirurgicale
Chirurgie à ciel ouvert : butée coracoïdienne
Chirurgie arthroscopique
Video 6 , Chapitre « Rééducation » du site drgazielly.com
33
CONCLUSIONS
La rééducation manuelle est incontournable pour
traiter une épaule douloureuse,souvent ankylosée
Une épaule ankylosée ne doit jamais être opérée
mais doit toujours être préalablement assouplie
L’épaule doit être immobilisée au minimum après
un traumatisme ou une opération, pour éviter le
risque d’ankylose
34
CONCLUSIONS
Aujourd’hui, 80% de la chirurgie de l’épaule est
arthroscopique : moins de douleurs post opératoires,
risque infectieux « absent », avantages esthétiques
La chirurgie de l’épaule donne d’excellents
résultats si le/la patient(e) est motive(e) et pris(e) en
charge par une équipe spécialisée multidisciplinaire
La physiothérapie post opératoire doit être
immédiate :elle assure 50% du résultat fonctionnel
final
35
LE MOT DE LA FIN
Il faut 5 ans pour savoir opérer une épaule
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Il faut 20 ans pour savoir ne pas opérer une épaule
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L'épaule douloureuse - montchoisi

  • 1. 1 ÉPAULE DOULOUREUSE : LE BISTOURI N’EST PAS L’UNIQUE SOLUTION…
  • 2. DR DOMINIQUE-FRANÇOIS GAZIELLY CHIRURGIEN ORTHOPÉDISTE FMH RESPONSABLE DU CENTRE DE L’EPAULE DE LA CLINIQUE GENOLIER WWW.DRGAZIELLY.COM 2
  • 3. BILAN DE 30 ANNÉES CONSACRÉES EXCLUSIVEMENT À L’ÉPAULE 3 New-York Lyon Paris Genève Genolier 1985 1986 1999 2006 2012 30 000 Épaules vues en consultation 6 300 Épaules opérées La rééducation est un partenaire incontournable
  • 4. La douleur, en particulier la douleur nocturne, est le premier motif de consultation du patient, mais aussi la douleur pour s’habiller, mettre un soutien-gorge, prendre un ticket de parking,prendre un objet au-dessus de l’horizontale… 4 DOCTEUR, J’AI MAL À L’ÉPAULE
  • 5. MIEUX CONNAÎTRE LE PATIENT QUI A MAL À L’ÉPAULE 5 Âge Côté douloureux, côté dominant Profession manuelle ou non (souris d’ordinateur!) Sportif : raquettes, lancers, contacts, chasse… Bricolage, jardinage Antécédents traumatiques: fracture ou luxation de l’épaule Antécédents chirurgicaux au niveau de l’épaule Antécédents médicaux : diabète
  • 6. QUEL TYPE DE DOULEUR ? Spontanée, parfois insupportable (calcification) Provoquée par des mouvements du bras au-dessus de l’horizontale Souvent nocturne, insomniante Depuis combien de temps ? Quels traitements et depuis quand :Antalgiques,Anti- inflammatoires,Infiltrations,Osteopathie ,Physiotherapie 6
  • 7. VOULEZ-VOUS ME MONTRER OÙ VOUS AVEZ MAL ? À la face externe du bras Coiffe des rotateurs À la face antérieure du bras Long biceps Dans l’épaule Arthrose Sur l’articulation acromio-claviculaire Arthropathie La douleur part du cou et irradie Névralgie cervico-brachiale du bras jusqu’au bout des doigts 7
  • 8. AVANT D’EXAMINER LE PATIENT, UN PETIT RAPPEL ANATOMIQUE… 8
  • 9. L’ÉPAULE EST UNE ARTICULATION COMPLEXE QUI DOIT RÉPONDRE À DEUX OBJECTIFS CONTRADICTOIRES : MOBILITÉ ET STABILITÉ 9
  • 10. EXAMINER L’ÉPAULE… 10 Penser au rachis cervical et dorsal !!!
  • 11. MOBILITÉ PASSIVE - LA ROTATION EXTERNE COUDE AU CORPS RE1– RE1  : Ankylose,capsulite RE1  : Hyperlaxité 11
  • 12. L’HYPERLAXITÉ OU HYPERELASTICITE LIGAMENTAIRE PEUT ETRE A L’ORIGINE D’UNE ÉPAULE DOULOUREUSE Indication de rééducation proprioceptive 12
  • 13. MOBILITÉ PASSIVE - ÉLÉVATION ANTÉRIEURE - Physiologique Limitée :Ankylose 13
  • 14. MOBILITÉ PASSIVE - ROTATION INTERNE MAIN DANS LE DOS - Physiologique ou Limitée 14
  • 15. LA MOBILITÉ DE L’ÉPAULE EST DIMINUÉE : UNE ÉPAULE « BLOQUÉE» EST UNE ÉPAULE DOULOUREUSE ( 40% DE NOS CONSULTATIONS ) 15 Cercle vicieux douleur - raideur
  • 16. POURQUOI L’ EPAULE S’ANKYLOSE ? Rechercher une cause anatomique ou une pathologie precise par un bilan radiographique : conflit sous-acromial calcification Immobilisation coude au corps trop prolongée apres un traumatisme ou une intervention chirurgicale Hyperutilisation professionnelle ou de loisirs (jardinage,bricolage ) Quand l’épaule s’ankylose… Le guide des 50 ans et plus Editions Mancassola , pp 37 a 39 ,2015-2016 16
  • 17. COMMENT TRAITER UNE EPAULE DOULOUREUSE ET ANKYLOSEE 1- Ne jamais opérer une epaule ankylosée 2- Initier une rééducation d’assouplissement qui doit etre prise en charge par un(e) physiotherapiste qui connaît le protocole,et par un(e) patient(e) motivé(e) 3- S’aider d’une infiltration de dérivés cortisonés sous controle échographique au début de la rééducation 4- Affiner le diagnostic de la lésion au niveau de la coiffe des rotateurs par une imagerie type Arthro-IRM 5- S’il existe une cause anatomique (calcification, conflit sous – acromial, lesion de la coiffe des rotateurs ),la traiter par chirurgie arthroscopique , uniquement après avoir récupéré une épaule assouplie mais qui reste douloureuse 17
  • 18. PRESCRIRE UNE RÉÉDUCATION MANUELLE D’ASSOUPLISSEMENT Site drgazielly.com Chapitre « Reeducation » Video 1 2 a 3 séances par semaine avec le physiothérapeute N’oublions pas les massages… + 4 séances par jour d’exercices d’autoreeducation 18
  • 19. LES CALCIFICATIONS DE L’ÉPAULE - DIAGNOSTIC - Fréquentes chez les femmes (70%), 40-50 ans Dégénérescence des tendons de la coiffe des rotateurs, notamment du tendon supra- épineux Douleurs inflammatoires, permanentes, irradiant dans toute l’épaule,insomniantes+++ L’épaule est souvent « ankylosée », nécessitant une physiothérapie d’assouplissement Un bilan radiographique standard est suffisant : une IRM n’est pas nécessaire 19
  • 20. LES CALCIFICATIONS DE L’ÉPAULE - TRAITEMENT - Traitement médical : Antalgiques, infiltrations Évolution dans 90% des cas vers la guérison spontanée L’exerese arthroscopique est proposée à un patient qui ne peut plus dormir la nuit Récupération fonctionnelle après 6 semaines de rééducation (video2, Chapitre « Rééducation » du site drgazielly.com ) 20
  • 21. CONFLIT SOUS-ACROMIAL ET TENDINOPATHIE NON ROMPUE DU TENDON SUPRA-ÉPINEUX - DIAGNOSTIC CLINIQUE- Très fréquente après 40 ans si hyper utilisation professionnelle ou sportive des bras en hauteur La douleur siège à la face externe du bras La douleur est provoquée par certains mouvements(parking,soutieng orge,s’habiller) et est insomniante +++ L’épaule est souvent « ankylosée », nécessitant une physiothérapie d’assouplissement 21
  • 22. L’IRM ,ou mieux l’Arthro-IRM,est nécessaire pour préciser l’état des tendons ce la coiffe des rotateurs (tendon supra- épineux) 22 CONFLIT SOUS-ACROMIAL ET TENDINOPATHIE NON ROMPUE DU TENDON SUPRA-ÉPINEUX - DIAGNOSTIC ANATOMIQUE -
  • 23. CONFLIT SOUS-ACROMIAL ET TENDINOPATHIE NON ROMPUE DU TENDON SUPRA-ÉPINEUX - TRAITEMENT MICROCHIRURGIAL ARTHROSCOPIQUE - Supression du conflit sous-acromial par fraisage du bec osseux de l’acromion Récupération fonctionnelle après 2-3 mois de physiothérapie 23
  • 24. RUPTURE TRANSFIXIANTE « RÉPARABLE » DE LA COIFFE DES ROTATEURS - DIAGNOSTIC CLINIQUE – Stade évolutif d’aggravation de la tendinopathie non rompue vers la rupture Douleur+ankylose+diminution de la force musculaire L’arthro-IRM précise la taille de la rupture et sa réparabilité 24
  • 25. Supression du conflit sous-acromial par fraisage du bec osseux de l’acromion + réparation de la rupture Récupération fonctionnelle après 3-4 mois de physiothérapie videos 3 et 4, Chapitre « Rééducation » du site drgazielly.com 25 RUPTURE TRANSFIXIANTE « RÉPARABLE » DE LA COIFFE DES ROTATEURS -TRAITEMENT MICROCHIRURGICAL ARTHROSCOPIQUE–
  • 26. REEDUCATION APRES REPARATION ARTHROSCOPIQUE DE LA COIFFE DES ROTATEURS 26
  • 27. RUPTURE MASSIVE RETRACTEE NON RÉPARABLE DE LA COIFFE DES ROTATEURS Stade ultime des lésions de la coiffe des rotateurs Les tendons rompus sont trop rétractés pour être réinsérés Priorité à la physiothérapie En cas de douleurs sévères persistantes, il est proposé une microchirurgie arthroscopique palliative: debridement +tenotomie de la longue portion du long biceps Récupération fonctionnelle après 6 semaines de physiothérapie (video 5 ,Chapitre «Rééducation », du site drgazielly.com ) 27
  • 28. ÉPAULE DOULOUREUSE ET ARTHROSE CENTRÉE L’arthrose de l’épaule est moins fréquente et mieux supportée que l’arthrose de la hanche et du genou Les prothèses totales de l’épaule sont aujourd’hui aussi fiables que les prothèses totales de la hanche et du genou La mise en place d’une prothèse d’épaule «anatomique» est proposée a un(e) patient(e) qui a perdu son autonomie fonctionnelle 28
  • 29. RÉSULTATS FONCTIONNELS APRÈS MISE EN PLACE D’UNE PROTHÈSE TOTALE D’ÉPAULE «ANATOMIQUE» POUR OMARTHROSE CENTRÉE Long-term survival of the glenoid component in Total Shoulder Replacement for arthritis.D.F.Gazielly,M.M.Scarlat,O.Verborgt International Orthopaedics,volume 39,No 2,february 2015 29
  • 30. RÉSULTAT OBTENU APRÈS LA PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT MOTIVÉ PAR UNE ÉQUIPE SPÉCIALISÉE Videos 7et 8,Chapitre«Rééducation» du site drgazielly.com 30
  • 31. ÉPAULE DOULOUREUSE ET OMARTHROSE EXCENTRÉE AVEC RUPTURE MASSIVE IRRÉPARABLE DE LA COIFFE DES ROTATEURS Prothese Totale d’Epaule « inversee » lorsque l’elévation antérieure est impossible après au minimum 4 mois de physiothérapie bien prise en charge chez un(e) patient(e) agé(e) de plus de 70 ans Vidéo 9 ,Chapitre « Rééducation » du site drgazielly.com 31
  • 32. ÉPAULE DOULOUREUSE ET ARTICULATION ACROMIO-CLAVICULAIRE Ostéolyse et Arthropathie Sont plus fréquentes chez le sportif Si échec du repos sportif pendant 3 a 6 mois : indication de résection arthroscopique 32
  • 33. ÉPAULE DOULOUREUSE ET INSTABILITÉ ANTÉRIEURE Fréquente chez le sportif (football, basketball, volleyball, rugby, judo, canoë-kayak… ) Luxations et sub-luxations antérieures récidivantes Si échec de la rééducation, indication chirurgicale Chirurgie à ciel ouvert : butée coracoïdienne Chirurgie arthroscopique Video 6 , Chapitre « Rééducation » du site drgazielly.com 33
  • 34. CONCLUSIONS La rééducation manuelle est incontournable pour traiter une épaule douloureuse,souvent ankylosée Une épaule ankylosée ne doit jamais être opérée mais doit toujours être préalablement assouplie L’épaule doit être immobilisée au minimum après un traumatisme ou une opération, pour éviter le risque d’ankylose 34
  • 35. CONCLUSIONS Aujourd’hui, 80% de la chirurgie de l’épaule est arthroscopique : moins de douleurs post opératoires, risque infectieux « absent », avantages esthétiques La chirurgie de l’épaule donne d’excellents résultats si le/la patient(e) est motive(e) et pris(e) en charge par une équipe spécialisée multidisciplinaire La physiothérapie post opératoire doit être immédiate :elle assure 50% du résultat fonctionnel final 35
  • 36. LE MOT DE LA FIN Il faut 5 ans pour savoir opérer une épaule Il faut 10 ans pour savoir «bien» opérer une épaule Il faut 20 ans pour savoir ne pas opérer une épaule 36