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EVALUATION D’UN PATIENT VERTIGINEUXMARRAKECH
Société
Marocaine
d’ORL
06/04/2012
P Bertholon
Service ORL et Neurologique
Saint Etienne, France
 Le vertige est un des motifs de consultation parmi les
plus fréquents.
 Les étiologies de vertiges sont nombreuses, le plus
souvent ORL mais parfois neurologiques, plus rarement
psychiatriques. L’étiologie indéterminée n’est pas rare.
 L’atteinte est le plus souvent bénigne mais elle peut être
grave voire engager le pronostic vital
Quel bilan clinique ? = tests cliniques les plus pertinents ?
(nécessité de lunettes de Frenzel ou de vidéonystagmoscopie)
Dans quel but ? = Att vest périphérique ou centrale ?
INTRODUCTION
Att vestibulaire
périphérique
Labyrinthe
=
Oreille
interne
Nerf
vestibulaire
Noyaux
vestibulaire
s
Cervele
t
Att vestibulaire
centrale ou
cérébelleuse
 Interrogatoire : - Antécédent familial :
- Antécédent personnel :
. Chirurgical : ORL, Neurochirurgical …
. Médical : Tumoral, vasculaire, trauma crânien …
Migraineux
Psychiatrique …
- Traitement :
Antiépileptique, aminoside…
Antidépresseur, anxiolytique …
BILAN CLINIQUE
 Interrogatoire : - Vestibulaire :
V rotatoire ? durée ? positionnel ? tr végétatifs ?
Déséquilibre : majeur ? latéralisé ?
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Surdité ? acouphènes ? plénitude d’oreille ?
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Dysarthrie ? dysphonie ? dysphagie ?
Att sensitivo-motrice ? maladresse d’une main ?
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Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ?
Déviation axiale (YO, YF) ?
Manœuvres positionnelles ?
Manœuvre du « head shaking » ?
Test vibratoire ?
Test de Halmagyi ?
- Auditif :
Otoscopie ? acoumétrie ?
- Neurologique :
Parésie ou paralysie d’ un nerf crânien ? CBH ?
Signes cérébelleux ? att thermo-algique ?
Le nystagmus vestibulaire périphérique :
(dysfonctionnement global de l’oreille interne ou du nerf)
 il est horizonto-rotatoire
 il est à ressort (phase rapide/phase lente)
 il augmente lorsque le regard est dirigé du côté
de la secousse rapide (loi d’Alexander)
 il est unidirectionnel, unisens
 il est diminué ou aboli à la fixation visuelle
Analyse du nystagmus dans les différentes
positions du regard avec et sans fixation oculaire
(Frenzel + ou VNS +++)
Autres nystagmus
 L’examen oculaire et la recherche attentive du nystagmus
permettent dans le même temps :
- d’apprécier la poursuite oculaire
- de rechercher un syndrome de Claude Bernard Horner
une paralysie oculomotrice (III et du VI)
une divergence verticale des yeux ou
« skew deviation »
La « skew deviation » peut s’intégrer dans une réaction
d’inclinaison oculaire « ocular tilt reaction »
 Ex Clinique : - Vestibulaire :
Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ?
Déviation axiale (YO, YF) ?
Manœuvres positionnelles ?
Manœuvre du « head shaking » ?
Test vibratoire ?
Test de Halmagyi ?
- Auditif :
Otoscopie ? acoumétrie ?
- Neurologique :
Parésie ou paralysie d’ un nerf crânien ? CBH ?
Signes cérébelleux ? att thermo-algique ?
 Déviation axiale
Elle doit être analysée yeux ouverts et
fermés, par différents tests :
- test des index, d’indication
- test de Romberg
- test de Fukuda
- marche aveugle en étoile
Elle doit être confrontée au Nystagmus
Intérêt d’une analyse de la marche
50 pas en 30 s environ.
Un témoin fait un angle de
rotation inférieur à 30°
 Ex Clinique : - Vestibulaire :
Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ?
Déviation axiale (YO, YF) ?
Manœuvres positionnelles ?
Manœuvre du « head shaking » ?
Test vibratoire ?
Test de Halmagyi ?
- Auditif :
Otoscopie ? acoumétrie ?
- Neurologique :
Parésie ou paralysie d’ un nerf crânien ? CBH ?
Signes cérébelleux ? att thermo-algique ?
Rôle d’un déplacement
d’otolithes de l’utricule
dans le canal postérieur
ou horizontal
Utricule
Otolithes
VPPB
(Dysfonctionnement localisé
de l’oreille interne au niveau
d’un canal)
Canal
postérieur
Canal
horizontal
 Ex Clinique : - Vestibulaire :
Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ?
Déviation axiale (YO, YF) ?
Manœuvres positionnelles ?
Manœuvre du « head shaking » ?
Test vibratoire ?
Test de Halmagyi ?
- Auditif :
Otoscopie ? acoumétrie ?
- Neurologique :
Parésie ou paralysie d’ un nerf crânien ? CBH ?
Signes cérébelleux ? att thermo-algique ?
 Secouage de la tête de droite et de gauche
(+/- 45°) 20 fois pendant 10 s (2 Hz)
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HEAD SHAKING TEST
 Ex Clinique : - Vestibulaire :
Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ?
Déviation axiale (YO, YF) ?
Manœuvres positionnelles ?
Manœuvre du « head shaking » ?
Test vibratoire ?
Test de Halmagyi ?
- Auditif :
Otoscopie ? acoumétrie ?
- Neurologique :
Parésie ou paralysie d’ un nerf crânien ? CBH ?
Signes cérébelleux ? att thermo-algique ?
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 Ex Clinique : - Vestibulaire :
Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ?
Déviation axiale (YO, YF) ?
Manœuvres positionnelles ?
Manœuvre du « head shaking » ?
Test vibratoire ?
Test de Halmagyi ?
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Otoscopie ? acoumétrie ?
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Parésie ou paralysie d’ un nerf crânien ? CBH ?
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 2001 : acouphène et surdité de l’oreille
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IRM encéphalique = normale
 16/09/2010 : 2ème
Vertige
R…Carole. 34 ans (1130730)
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Disparition de l’enclume
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 Ex Clinique : - Vestibulaire :
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- Cinétique :
dysmétrie à l’épreuve doigt-nez,
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 Vertige rotatoire, bref, positionnel :
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 Vertige rotatoire ou ébriété, plus durable :
- Syndrome vestibulaire périphérique
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En fin de bilan clinique :
2 cas de figures :
 Vertige rotatoire, souvent intense, avec
sémio neurovégétative (Vm, sueurs, paleur…)
 Syndrome vestibulaire harmonieux :
Nystagmus horizonto-rotatoire dont la
secousse lente se fait dans le même sens que
les déviations axiales
 Possibilité d’une sémiologie auditive.
SYNDROME VESTIBULAIRE PERIPHERIQUE
(Lésion du labyrinthe ou du nerf) :
 Instabilité habituelle mais V rotatoire possible
 Syndrome vestibulaire dysharmonieux :
absence de systématisation entre déviation axiale
et sens du nystagmus.
Ng central : vert, hor, rot, voire multidirectionnel
 Pas de sémio auditive
 Att neuro : cérébelleuse, nerf crânien, CBH …
SYNDROME VESTIBULAIRE CENTRAL
(Lésion des noyaux vest ou de leurs connexions) :
 Syndrome vestibulaire périphérique :
Bilan plutôt électrophysiologique :
VNG,
PEAP, PEO
 Syndrome vestibulaire central :
Bilan plutôt imagerique :
IRM +/- scanner
Il importe de préciser au radiologue ce que l’on
cherche (vasculaire, chiari, neurinome…)
Bilan complémentaire :
 Bilan clinique est essentiel comportant
un interrogatoire
un examen clinique, notamment oculomoteur
et une audiométrie tonale
 Ce bilan clinique est d’autant plus performant
que le patient est vu en période de vertige, car il
est souvent facile de distinguer une atteinte
vestibulaire périphérique d’une atteinte
vestibulaire centrale et/ou cérébelleuse.
CONCLUSION
 Dysfonctionnement vestibulaire global :
Vertiges rotatoires > ¼ h
Syndrome vestibulaire harmonieux avec un
nystagmus horizonto-rotatoire
 Dysfonctionnement canalaire spécifique :
Vertiges rotatoires, brefs (< 1 mn),
positionnels avec un nystagmus rotatoire et
vertical supérieur (canal postérieur) ou
En urgence, l’atteinte vestibulaire
périphérique se manifeste soit par
 Possibilité d’un dysfonctionnement
otolithique périphérique (utricule et/ou saccule)
rare mais qui s’accompagne d’une sémiologie
plus élaborée :
- bascule de l’environnement
- chute brutale
- diplopie verticale et/ou oblique par
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(skew deviation)
 Si le bilan clinique ne permet pas
de préciser l’étiologie, il est rare que
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donnent la solution.

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EVALUATION D’UN PATIENT VERTIGINEUX

  • 1. EVALUATION D’UN PATIENT VERTIGINEUXMARRAKECH Société Marocaine d’ORL 06/04/2012 P Bertholon Service ORL et Neurologique Saint Etienne, France
  • 2.  Le vertige est un des motifs de consultation parmi les plus fréquents.  Les étiologies de vertiges sont nombreuses, le plus souvent ORL mais parfois neurologiques, plus rarement psychiatriques. L’étiologie indéterminée n’est pas rare.  L’atteinte est le plus souvent bénigne mais elle peut être grave voire engager le pronostic vital Quel bilan clinique ? = tests cliniques les plus pertinents ? (nécessité de lunettes de Frenzel ou de vidéonystagmoscopie) Dans quel but ? = Att vest périphérique ou centrale ? INTRODUCTION
  • 4.  Interrogatoire : - Antécédent familial : - Antécédent personnel : . Chirurgical : ORL, Neurochirurgical … . Médical : Tumoral, vasculaire, trauma crânien … Migraineux Psychiatrique … - Traitement : Antiépileptique, aminoside… Antidépresseur, anxiolytique … BILAN CLINIQUE
  • 5.  Interrogatoire : - Vestibulaire : V rotatoire ? durée ? positionnel ? tr végétatifs ? Déséquilibre : majeur ? latéralisé ? - Auditif : Surdité ? acouphènes ? plénitude d’oreille ? - Neurologique : Diplopie, céphalées ? Dysarthrie ? dysphonie ? dysphagie ? Att sensitivo-motrice ? maladresse d’une main ?
  • 6.  Ex Clinique : - Vestibulaire : Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ? Déviation axiale (YO, YF) ? Manœuvres positionnelles ? Manœuvre du « head shaking » ? Test vibratoire ? Test de Halmagyi ? - Auditif : Otoscopie ? acoumétrie ? - Neurologique : Parésie ou paralysie d’ un nerf crânien ? CBH ? Signes cérébelleux ? att thermo-algique ?
  • 7. Le nystagmus vestibulaire périphérique : (dysfonctionnement global de l’oreille interne ou du nerf)  il est horizonto-rotatoire  il est à ressort (phase rapide/phase lente)  il augmente lorsque le regard est dirigé du côté de la secousse rapide (loi d’Alexander)  il est unidirectionnel, unisens  il est diminué ou aboli à la fixation visuelle Analyse du nystagmus dans les différentes positions du regard avec et sans fixation oculaire (Frenzel + ou VNS +++)
  • 9.  L’examen oculaire et la recherche attentive du nystagmus permettent dans le même temps : - d’apprécier la poursuite oculaire - de rechercher un syndrome de Claude Bernard Horner une paralysie oculomotrice (III et du VI) une divergence verticale des yeux ou « skew deviation » La « skew deviation » peut s’intégrer dans une réaction d’inclinaison oculaire « ocular tilt reaction »
  • 10.  Ex Clinique : - Vestibulaire : Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ? Déviation axiale (YO, YF) ? Manœuvres positionnelles ? Manœuvre du « head shaking » ? Test vibratoire ? Test de Halmagyi ? - Auditif : Otoscopie ? acoumétrie ? - Neurologique : Parésie ou paralysie d’ un nerf crânien ? CBH ? Signes cérébelleux ? att thermo-algique ?
  • 11.  Déviation axiale Elle doit être analysée yeux ouverts et fermés, par différents tests : - test des index, d’indication - test de Romberg - test de Fukuda - marche aveugle en étoile Elle doit être confrontée au Nystagmus Intérêt d’une analyse de la marche 50 pas en 30 s environ. Un témoin fait un angle de rotation inférieur à 30°
  • 12.  Ex Clinique : - Vestibulaire : Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ? Déviation axiale (YO, YF) ? Manœuvres positionnelles ? Manœuvre du « head shaking » ? Test vibratoire ? Test de Halmagyi ? - Auditif : Otoscopie ? acoumétrie ? - Neurologique : Parésie ou paralysie d’ un nerf crânien ? CBH ? Signes cérébelleux ? att thermo-algique ?
  • 13. Rôle d’un déplacement d’otolithes de l’utricule dans le canal postérieur ou horizontal Utricule Otolithes VPPB (Dysfonctionnement localisé de l’oreille interne au niveau d’un canal)
  • 16.  Ex Clinique : - Vestibulaire : Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ? Déviation axiale (YO, YF) ? Manœuvres positionnelles ? Manœuvre du « head shaking » ? Test vibratoire ? Test de Halmagyi ? - Auditif : Otoscopie ? acoumétrie ? - Neurologique : Parésie ou paralysie d’ un nerf crânien ? CBH ? Signes cérébelleux ? att thermo-algique ?
  • 17.  Secouage de la tête de droite et de gauche (+/- 45°) 20 fois pendant 10 s (2 Hz)  Observation du nystagmus après secouage de la tête HEAD SHAKING TEST
  • 18.  Ex Clinique : - Vestibulaire : Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ? Déviation axiale (YO, YF) ? Manœuvres positionnelles ? Manœuvre du « head shaking » ? Test vibratoire ? Test de Halmagyi ? - Auditif : Otoscopie ? acoumétrie ? - Neurologique : Parésie ou paralysie d’ un nerf crânien ? CBH ? Signes cérébelleux ? att thermo-algique ?
  • 19.  Vibration mastoïdienne avec un vibrateur de fréquence entre 30 et 115 Hz (100 Hz ++)  Observation du nystagmus pendant la vibration TEST VIBRATOIRE
  • 20.  Ex Clinique : - Vestibulaire : Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ? Déviation axiale (YO, YF) ? Manœuvres positionnelles ? Manœuvre du « head shaking » ? Test vibratoire ? Test de Halmagyi ? - Auditif : Otoscopie ? acoumétrie ? - Neurologique : Parésie ou paralysie d’ un nerf crânien ? CBH ? Signes cérébelleux ? att thermo-algique ?
  • 21.  Sujet assis, tête droite, fixant une cible  Rotation passive de la tête  Observation du synchronisme oeil/tête  Rotation dans le plan du canal permet de tester ce canal dans le sens de la rotation. Les 6 canaux peuvent être testés. HEAD IMPULSE TEST ou test de Halmagyi Magnusson
  • 22. Toupet M. Signe d’Halmagyi : un signe clinique de déficit vestibulaire unilatéral même compensé. EMC 1991
  • 23.  1998 (22 ans) : 1er Vertige rotatoire avec acouphène de l’oreille gauche  2001 : acouphène et surdité de l’oreille gauche IRM encéphalique = normale  16/09/2010 : 2ème Vertige R…Carole. 34 ans (1130730) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 256 512 1024 2048 4096 8192 CO OD CA OD 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 256 512 1024 2048 4096 8192 CO OG CA OG
  • 24.  Ex Clinique : - Vestibulaire : Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ? Déviation axiale (YO, YF) ? Manœuvres positionnelles ? Manœuvre du « head shaking » ? Test vibratoire ? Test de Halmagyi ? - Auditif : Otoscopie ? acoumétrie ? - Neurologique : Parésie ou paralysie d’ un nerf crânien ? CBH ? Signes cérébelleux ? att thermo-algique ?
  • 25. Tympan normal Cholestéatome Otite moyenne aigüe Otite fibro-adhésive avec ATT Disparition de l’enclume
  • 26. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 256 512 1024 2048 4096 8192 CO OD CA OD 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 256 512 1024 2048 4096 8192 CO OG CA OG 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 256 512 1024 2048 4096 8192 CO OD CA OD 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 256 512 1024 2048 4096 8192 CO OG CA OG
  • 27.  Ex Clinique : - Vestibulaire : Nystagmus (avec et sans fixation oculaire) ? Déviation axiale (YO, YF) ? Manœuvres positionnelles ? Manœuvre du « head shaking » ? Test vibratoire ? Test de Halmagyi ? - Auditif : Otoscopie ? acoumétrie ? - Neurologique : Parésie ou paralysie d’un nerf crânien ? CBH ? Signes cérébelleux ? att thermo-algique ?
  • 28.  Parésie ou paralysie d’un nerf crânien ? paralysie oculomotrice paralysie du V (réflexe cornéen) paralysie du IX, X (voile)  CBH  Atteinte thermo-algique ? tube chaud, froid ou aiguille
  • 29.  Syndrome cérébelleux ? - Cinétique : dysmétrie à l’épreuve doigt-nez, talon-genou - Statique : élargissement du polygone de sustentation
  • 30.  Vertige rotatoire, bref, positionnel : - VPPB du canal postérieur (le plus fréquent) - VPPB du canal horizontal Pas de bilan si typique mais traitement  Vertige rotatoire ou ébriété, plus durable : - Syndrome vestibulaire périphérique - Sydrome vestibulaire central ou cérébelleux En fin de bilan clinique : 2 cas de figures :
  • 31.  Vertige rotatoire, souvent intense, avec sémio neurovégétative (Vm, sueurs, paleur…)  Syndrome vestibulaire harmonieux : Nystagmus horizonto-rotatoire dont la secousse lente se fait dans le même sens que les déviations axiales  Possibilité d’une sémiologie auditive. SYNDROME VESTIBULAIRE PERIPHERIQUE (Lésion du labyrinthe ou du nerf) :
  • 32.  Instabilité habituelle mais V rotatoire possible  Syndrome vestibulaire dysharmonieux : absence de systématisation entre déviation axiale et sens du nystagmus. Ng central : vert, hor, rot, voire multidirectionnel  Pas de sémio auditive  Att neuro : cérébelleuse, nerf crânien, CBH … SYNDROME VESTIBULAIRE CENTRAL (Lésion des noyaux vest ou de leurs connexions) :
  • 33.  Syndrome vestibulaire périphérique : Bilan plutôt électrophysiologique : VNG, PEAP, PEO  Syndrome vestibulaire central : Bilan plutôt imagerique : IRM +/- scanner Il importe de préciser au radiologue ce que l’on cherche (vasculaire, chiari, neurinome…) Bilan complémentaire :
  • 34.  Bilan clinique est essentiel comportant un interrogatoire un examen clinique, notamment oculomoteur et une audiométrie tonale  Ce bilan clinique est d’autant plus performant que le patient est vu en période de vertige, car il est souvent facile de distinguer une atteinte vestibulaire périphérique d’une atteinte vestibulaire centrale et/ou cérébelleuse. CONCLUSION
  • 35.  Dysfonctionnement vestibulaire global : Vertiges rotatoires > ¼ h Syndrome vestibulaire harmonieux avec un nystagmus horizonto-rotatoire  Dysfonctionnement canalaire spécifique : Vertiges rotatoires, brefs (< 1 mn), positionnels avec un nystagmus rotatoire et vertical supérieur (canal postérieur) ou En urgence, l’atteinte vestibulaire périphérique se manifeste soit par
  • 36.  Possibilité d’un dysfonctionnement otolithique périphérique (utricule et/ou saccule) rare mais qui s’accompagne d’une sémiologie plus élaborée : - bascule de l’environnement - chute brutale - diplopie verticale et/ou oblique par divergence verticale des yeux (skew deviation)
  • 37.  Si le bilan clinique ne permet pas de préciser l’étiologie, il est rare que les examens complémentaires donnent la solution.