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  • 1. Le lactate, faux ennemi ? Olivier Imauven Interne en anesthésie-réanimation (S7) Hôpital Beaujon Service de Réanimation du Pr.Paugam-Burtz Sous la supervision du Dr.T.Gauss
  • 3. Acide faible pKa 3,86 Le lactate c’est quoi ?
  • 8. Devenir du lactate Pyruvate Pyruvate « Localement » « Exportation » Cardiomyocytes Rhabdomyocytes Neurones: Hépatocytes Cellules rénales Glucose Glycogène Cycle de Cori
  • 9. Le dogme L’augmentation de la lactatémie est la conséquence : -d’une augmentation de sa production, du fait d’une activation du métabolisme anaérobie en lien avec un apport en oxygène tissulaire insuffisant ou d’un défaut d’extraction de l’oxygène et/ou -d’une diminution de la clairance du lactate
  • 10. Le dogme L’ischémie d’organe/de membre produit du lactate « L'on produit du lactate par manque d'oxygène Le lactate n'est pas un produit normal »
  • 11. L’ischémie d’organe/de membre produit du lactate « L'on produit du lactate par manque d'oxygène Le lactate n'est pas un produit normal » Le dogme
  • 12. Donc à partir d’un certain effort l’on a pas assez d’O2 et nous fermentons ? Concept de « dette en oxygène » Le dogme
  • 13. Le lactate est corrélé à la mortalité Le dogme
  • 14. Le lactate est corrélé à la mortalité → Le lactate s'élève en cas d'ischémie tissulaire → Le lactate s'élève dans le sepsis → Il existe donc une ischémie tissulaire dans le sepsis → Il faut remplir les patients hyperlactatémiques Le dogme
  • 15. 1/L'hyperlactatémie n'est pas la toujours la conséquence d'une hypoxie tissulaire
  • 16. Pression partielle en oxygène mitochondriale nécessaire au métabolisme du cycle de Krebs : 1 mmHg de PaO2 1/L'hyperlactatémie n'est pas la toujours la conséquence d'une hypoxie tissulaire
  • 17. NEJM 2009;360:140 1/L'hyperlactatémie n'est pas la toujours la conséquence d'une hypoxie tissulaire
  • 18. NEJM 2009;360:140 1/L'hyperlactatémie n'est pas la toujours la conséquence d'une hypoxie tissulaire Hypoxémie sans hyperlactatémie
  • 19. Richardson R.S Lactate efflux from exercising human skeletal muscle: role of intracellular PO2, J Appl physiol 1998;85:627 0 4 8 12 Efflux de lactate O2 intra cellulaire Lactate artériel VO2 de la jambe 1/L'hyperlactatémie n'est pas la toujours la conséquence d'une hypoxie tissulaire Soumis au stress, le muscle exporte du lactate, la PO2 est inchangée
  • 20. Richardson R.S Lactate efflux from exercising human skeletal muscle: role of intracellular PO2, J Appl physiol 1998;85:627 Rôle de l’adrénaline
  • 22. Stanley WC. Med Sci Sports Exercise 1991;23:920 Pourquoi ? Parce que le lactate est un substrat énergétique pour le myocarde
  • 23. FASEB J 2008;22:3443 Et pour ce cerveau
  • 24. L'hyperlactatémie n'est pas la toujours la conséquence d'une hypoxie tissulaire Elle est une réponse physiologique au stress cellulaire afin de produire un métabolite énergétique
  • 26. Crit Care Med 1994; 22:640 2/Quid du sepsis ? La PO2 musculaire augmente dans le sepsis !
  • 27. Crit Care Med 2001; 29:1343 2/Quid du sepsis ? La PO2 musculaire augmente dans le sepsis !
  • 28. Identification of the critical oxygen delivery for anaerobic metabolism in critically ill septic and nonseptic humans. Ronco JJ JAMA 1993 Le sepsis n'altère pas l'extraction tissulaire en O2 L'ischémie tissulaire n'est atteinte que pour des états pré mortem 2/Quid du sepsis ?
  • 29. Essayer de maximiser les apports en oxygène ne fait pas varier la lactatémie
  • 30. Essayer de maximiser les apports en oxygène peut tuer les patients
  • 31. L'hyperlactatémie n'est pas la toujours la conséquence d'une hypoxie tissulaire Elle est une réponse physiologique au stress cellulaire afin de produire un métabolite énergétique Dans le sepsis il n'y a pas d'hypoxie tissulaire ou de défaut d'extraction de l'oxygène Essayer de maximiser les apports en oxygène ne change en rien la lactatémie et peut s'avérer délétère
  • 32. Le lactate est un témoin d'un stress cellulaire en réponse à une stimulation adrénergique Lorsque la glycolyse s'emballe et que la production de lactate tissulaire dépasse son utilisation il est exporté comme métabolite énergétique pour les autres tissus 3/Que faut il faire ?
  • 33. Diminuer le stress : 3/Que faut il faire ? Diminuer la production d'amines endogènes : Promouvoir l'utilisation du lactate : Traitement étiologique du choc Corriger la macro-hémodynamique de façon raisonnée : expansion volémique titrée, inotropes et vasopresseurs si nécessaire
  • 34. 4/ Et si on perfusait du lactate ? Population de rats avec choc endotoxinique ICI 118et Dichloroactetate
  • 35. 4/ Et si on perfusait du lactate ?
  • 36. Est un substrat énergétique Ne traduit pas toujours une hypoxie tissulaire Est le témoin d’un stress physiologique avec production intense d’ATP L’intensité du stress physiologique est corrélée à la mortalité N’est pas un ennemi mais un avantage de survie Rétablir la macro hémodynamique pour une meilleure utilisation du lactate Réduction du stress de l’organisme Lactate =/= remplissage TAKE HOME Le lactate:
  • 37. Merci