Lactate

1. Le lactate, faux ennemi ?
Olivier Imauven
Interne en anesthésie-réanimation (S7)
Hôpital Beaujon
Service de Réanimation du Pr.Paugam-Burtz
Sous la supervision du Dr.T.Gauss

2. from
understanding lactate – paul marik

3. Acide faible pKa 3,86
Le lactate c’est quoi ?

4. Le lactate c’est quoi ?

5. Le lactate c’est quoi ?

6. Le lactate c’est quoi ?

7. Le lactate c’est quoi ?

8. Devenir du lactate
Pyruvate
Pyruvate
« Localement »
« Exportation »
Cardiomyocytes
Rhabdomyocytes
Neurones:
Hépatocytes
Cellules rénales
Glucose
Glycogène
Cycle de Cori

9. Le dogme
L’augmentation de la lactatémie
est la conséquence :
-d’une augmentation de sa production,
du fait d’une activation du métabolisme anaérobie en lien avec
un apport en oxygène tissulaire insuffisant ou d’un défaut
d’extraction de l’oxygène
et/ou
-d’une diminution de la clairance du lactate

10. Le dogme
L’ischémie d’organe/de membre produit du lactate
« L'on produit du lactate par manque d'oxygène
Le lactate n'est pas un produit normal »

11. L’ischémie d’organe/de membre produit du lactate
« L'on produit du lactate par manque d'oxygène
Le lactate n'est pas un produit normal »
Le dogme

12. Donc à partir d’un certain effort l’on a pas assez d’O2 et
nous fermentons ?
Concept de « dette en oxygène »
Le dogme

13. Le lactate est corrélé à la mortalité
Le dogme

14. Le lactate est corrélé à la mortalité
→
Le lactate s'élève en cas d'ischémie tissulaire
→
Le lactate s'élève dans le sepsis
→
Il existe donc une ischémie tissulaire dans le sepsis
→
Il faut remplir les patients hyperlactatémiques
Le dogme

15. 1/L'hyperlactatémie n'est pas la toujours
la conséquence d'une hypoxie tissulaire

16. Pression partielle en oxygène
mitochondriale nécessaire au
métabolisme du cycle de Krebs :
1 mmHg de PaO2
1/L'hyperlactatémie n'est pas la toujours la conséquence d'une
hypoxie tissulaire

17. NEJM 2009;360:140
1/L'hyperlactatémie n'est pas la toujours la conséquence d'une
hypoxie tissulaire

18. NEJM 2009;360:140
1/L'hyperlactatémie n'est pas la toujours la conséquence d'une
hypoxie tissulaire
Hypoxémie sans hyperlactatémie

19. Richardson R.S Lactate efflux from exercising human
skeletal muscle: role of intracellular PO2,
J Appl physiol 1998;85:627
0
4
8
12
Efflux de lactate
O2 intra cellulaire
Lactate artériel
VO2 de la jambe
1/L'hyperlactatémie n'est pas la toujours la conséquence d'une
hypoxie tissulaire
Soumis au stress, le muscle exporte du lactate, la PO2 est
inchangée

20. Richardson R.S Lactate efflux from exercising human
skeletal muscle: role of intracellular PO2,
J Appl physiol 1998;85:627
Rôle de l’adrénaline

21. Rôle de l’adrénaline
Promotion de la glycolyse

22. Stanley WC. Med Sci Sports Exercise 1991;23:920
Pourquoi ? Parce que le lactate est un substrat énergétique
pour le myocarde

23. FASEB J 2008;22:3443
Et pour ce cerveau

24. L'hyperlactatémie n'est pas la toujours la
conséquence d'une hypoxie tissulaire
Elle est une réponse physiologique au
stress cellulaire afin de produire un
métabolite énergétique

25. 2/Quid du sepsis ?

26. Crit Care Med 1994; 22:640
2/Quid du sepsis ?
La PO2 musculaire augmente dans le sepsis !

27. Crit Care Med 2001; 29:1343
2/Quid du sepsis ?
La PO2 musculaire augmente dans le sepsis !

28. Identification of the critical oxygen delivery for anaerobic metabolism in critically ill septic and nonseptic humans.
Ronco JJ JAMA 1993
Le sepsis n'altère pas l'extraction tissulaire en O2
L'ischémie tissulaire n'est atteinte que pour des états pré mortem
2/Quid du sepsis ?

29. Essayer de maximiser les apports en oxygène ne fait pas varier la lactatémie

30. Essayer de maximiser les apports en oxygène peut tuer les patients

31. L'hyperlactatémie n'est pas la toujours la conséquence d'une
hypoxie tissulaire
Elle est une réponse physiologique au stress cellulaire afin de
produire un métabolite énergétique
Dans le sepsis il n'y a pas d'hypoxie tissulaire ou de défaut
d'extraction de l'oxygène
Essayer de maximiser les apports en oxygène ne change en rien la
lactatémie et peut s'avérer délétère

32. Le lactate est un témoin d'un stress cellulaire en
réponse à une stimulation adrénergique
Lorsque la glycolyse s'emballe et que la production
de lactate tissulaire dépasse son utilisation il est
exporté comme métabolite énergétique pour les
autres tissus
3/Que faut il faire ?

33. Diminuer le stress :
3/Que faut il faire ?
Diminuer la production d'amines endogènes :
Promouvoir l'utilisation du lactate :
Traitement étiologique du choc
Corriger la macro-hémodynamique de façon raisonnée :
expansion volémique titrée, inotropes et vasopresseurs si
nécessaire

34. 4/ Et si on perfusait du lactate ?
Population de rats avec choc endotoxinique
ICI 118et Dichloroactetate

35. 4/ Et si on perfusait du lactate ?

36. Est un substrat énergétique
Ne traduit pas toujours une hypoxie tissulaire
Est le témoin d’un stress physiologique avec production intense d’ATP
L’intensité du stress physiologique est corrélée à la mortalité
N’est pas un ennemi mais un avantage de survie
Rétablir la macro hémodynamique pour une meilleure utilisation du lactate
Réduction du stress de l’organisme
Lactate =/= remplissage
TAKE HOME
Le lactate:

37. Merci