Rôle physiologique et l'albumine et applications cliniques

1. Hédia Mili
Avec l’aide précieuse de Docteur Anne Claire THURY
Médecin Gériatre de l’EHPAD Albert MORLOT
Décembre 2020

2. Qu’est ce que l’albumine?
L’albumine est l’une des premières protéines découvertes dans l’histoire de la
médecine. Sa présence dans le sang et la lymphe est connue depuis
l’antiquité.(1)
Albumine vient de « albumen »: blanc d’œuf. Elle devient blanche en
coagulant.
L'albumine fait partie des rares protéines du plasma sanguin à ne pas être
glycosylée(1). Rappelons que la glycation est responsable d'un
vieillissement moléculaire des protéines en modifiant leurs propriétés
structurales et fonctionnelles, et participe à la physiopathologie du
diabète sucré à différents niveaux, tissulaire, cellulaire et moléculaire(2).
L’albumine y échappe!

3. Synthèse(1)
La synthèse de l’albumine est continue, à 99.9% hépatique. 12 à 15 g
sont produits par jour pour renouveler les pertes.
Le pool total d’albumine chez un adulte sain de 70 kg environ est de
250 à 350 g en majorité dans l’espace interstitiel (180 g).
Sa synthèse est régulée en partie par les modifications de la pression
oncotique du liquide interstitiel.
L’albumine synthétisée part dans la circulation et va traverser la
paroi capillaire (5 % par heure) pour atteindre le milieu interstitiel
et retourner dans le sang après un transit par les vaisseaux
lymphatiques.
Elle effectue environ 15 000 passages dans le système circulatoire
entre sa synthèse et sa dégradation

4. A quoi sert l’albumine(1)
L’albumine a un rôle primordial dans le maintien de
l’homéostasie plasmatique.
Elle agit par différents biais :
oncotique,
anti-oxydation,
immuno-modulation,
transport.
effets stabilisateurs de l’endothélium vasculaire

5. A quoi sert l’albumine(1)
https://www.revmed.ch/RMS/2015/RMS-N-484/Quand-administrer-de-l-albumine-aux-malades-atteints-de-cirrhose

6. Albumine et pression oncotique(1)
 L’albumine représente 50 à 70 % de la masse protéique
plasmatique, soit 34 à 46 g/l.
 A elle seule, elle exerce plus de 80 % de la pression oncotique du
plasma, jouant un rôle primordial dans la distribution des fluides
dans l’organisme.
 Notons cependant que l’hypo-albuminémie est mal définie en
termes de seuil et de conséquences et il n’y a pas de relation linéaire
entre albuminémie et pression oncotique, comme c’est le cas dans le
syndrome néphrotique et dans l’analbuminémie .
 Grâce à sa charge électrique globalement négative, elle inter-réagit
avec les cations et participe aussi à l’équilibre osmotique.
« L’albumine est une véritable « éponge » pour les petites molécules chargées ou hydrophobes. L’albuminome (ou ensemble des
molécules transportées par l’albumine) est riche, complexe et va se trouver modifié dans les différentes situations pathologiques »

7. Albumine et pression oncotique
http://ressources.unisciel.fr/physiologie/co/grain3d_1.html
Les échanges trans-capillaires
font intervenir les pressions
hydrostatiques, oncotiques
plasmatiques et interstitielles.
Toute augmentation de la
pression hydrostatique
capillaire et toute baisse de la
pression oncotique plasmatique
tendent à augmenter le débit
d’ultrafiltrat vers l’espace
interstitiel, créant des œdèmes.
La pression oncotique étant la même dans les pôles artériels et veineux, c’est la pression trans-murale, plus
élevée côté artériel que veineux, qui détermine le sens des échanges: côté artériel, du sang vers les tissus,
et côté veineux, des tissus vers le sang. Toute variation de la pression oncotique affecte ces échanges

8. Albumine et pression oncotique
Pression oncotique dans le syndrome néphrotique (SN)
Une protéinurie importante et prolongée aboutit à une hypo albuminémie.
Le taux d’albumine plasmatique peut atteindre au cours des SN intenses
des taux très bas de 4 à 5 g/l. Entre autre mécanisme de compensation, le
foie augmente sa synthèse des protéines, dont les lipoprotéines(9) et les α2
globulines.
L'hypercholestérolémie du syndrome néphrotique est favorisée, au moins en
partie, par la baisse de la pression oncotique plasmatique. La prise en
charge du SN est suffisante pour la faire régresser(10)
In vitro, une baisse de la pression oncotique stimule la transcription du gène
hépatique de l'apolipoprotéine B et l'élévation de la pression oncotique
par la perfusion d'albumine ou de dextran l'inhibe(10)

9. Albumine et pression oncotique
Pression oncotique dans l’Analbuminémie (11)
 Analbuminémie: Maladie congénitale très rare (50 cas décrits dans la littérature)
 Diagnostiquée la plupart du temps à l’âge adulte
 Symptomatologie souvent discrète car augmentation compensatrice de la biosynthèse
d'autres protéines plasmatiques par le foie, notamment celle des globulines qui
assurent la pression oncotique.
Electrophorèse des protéines sériques au moment du diagnostic et après perfusion régulière d’albumine (12)
Notons que les α2 et β globulines sont passées respectivement de 19 et 14 g/l à 7 et 6 g/l après perfusion d’albumine

10. Pouvoir anti-oxydant de l’albumine(6)
Dans sa forme réduite, l’albumine contient 17 ponts disulfures et un
groupement thiol au niveau de sa cystéine 34 qui est responsable de 80 %
de l’activité thiol (anti-oxydante) du plasma.
Les propriétés anti-oxydantes de l’albumine sont liées à trois sites:
 i) la cystéine en position 34 qui capte les radicaux libres de l’O2 (anion
superoxyde, peroxyde d’hydrogène, radical hydroxyle, (…)
 ii) le site I, site de liaison à l’hème et à la bilirubine ;
 iii) la portion N terminale composée de quatre acides aminés , qui
représente un site de liaison pour les métaux pro-oxydants (Cu, Fe, Co, Ni)
et qui, même isolément sous la forme d’un peptide recombinant composé
de ces quatre aminoacides, conserve ses propriétés antioxydantes
puissantes.
 https://www.srlf.org/wp-content/uploads/2015/11/0809-Reanimation-Vol17-N6S1-p7_9.pdf

11. Fonction de transport de l’albumine(3)
« Du fait de son abondance dans le plasma, l’albumine est
responsable de la pharmacocinétique et de la
pharmacodynamie de nombreux médicaments comme la
warfarine, l’ibuprofène..., et en régule la biodisponibilité. »
« La fraction liée à l’albumine peut aller jusqu’à 90 %, ce qui
explique que l’augmentation d’un ligand endogène de
l’albumine (comme l’hème ferrique au cours d’une anémie
hémolytique) peut être responsable d’une libération
plasmatique massive de la molécule pharmaceutique,
pouvant conduire à des surdosages médicamenteux »
 https://www.srlf.org/wp-content/uploads/2016/04/1403-Reanimation-Vol23-N2-p148_158.pdf

12. Effets stabilisateurs de l’endothélium vasculaire
« La dysfonction endothéliale décrite au cours du choc septique est
à l’origine de la perte de la fonction barrière de l’endothélium,
notamment par altération du glycocalyx. Le glycocalyx est
composé de protéoglycanes, de sialoprotéines et de molécules
adsorbées, notamment l’albumine. »(3)
« l’albumine agit sur l’intégrité des parois vasculaires en diminuant
leur perméabilité grâce à sa capacité à se lier à la matrice
interstitielle et au sous-endothélium » (1)
« L’albumine possède une haute affinité pour le glycocalyx lui
offrant ainsi une protection dans les modèles expérimentaux » (1)

13. Quand l’albumine manque…
toutes les fonctions citées précédemment se
trouvent perturbées!

14. Hypo-albuminémie (8)
 Mécanismes :
• Diminution d’apports nutritionnels
• Diminution de production : insuffisance hépato-cellulaire
• Augmentation des pertes : Syndrome néphrotique, brûlures,
• Majoration du catabolisme (dans les syndromes
inflammatoires par exemple) et fuite interstitielle : atteinte de
la perméabilité capillaire, dans tous les syndromes de réponse
inflammatoire systémique , sepsis sévères, états de choc,
ischémie-reperfusion …

15. Hypo-albuminémie (8)
 Conséquences
• Diminution de la pression oncotique, responsable d’une fuite
interstitielle de liquide plasmatique , diminuant le gradient
plasma / interstitium et entraînant un état œdémateux du SN,
de la cirrhose, des syndromes inflammatoires de réponse
systémique…
• Diminution du pouvoir anti-oxydant
• Augmentation de la fraction libre des médicaments liés avec
majoration de l’effet pharmacologique
• Dysfonction endothéliale

16. Albumine et morbi-mortalité
Revue de littérature

17. Albumine et morbi-mortalité(7)(8)
La dénutrition protéino-calorique
(DPC) influence négativement la
morbidité, la mortalité, la cinétique
de la guérison et les coûts
thérapeutiques globaux.
L’évaluation nutritionnelle lors de
l’admission à l’hôpital a une grande
importance pour définir la stratégie
de prise en charge (7)
L’hypo-albuminémie est un facteur
indépendant de morbi-mortalité en
réanimation (8)
Cette courbe exprime l’impact de la dénutrition, traduite par
la perte de poids, sur la morbi-mortalité.(7)
https://www.srlf.org/wp-content/uploads/2015/11/0209-Reanimation-Vol11-N6-p392_405_pdf.pdf

18. Albumine et morbi-mortalité(5)
« Comparée à des taux de 30 à 40 g/l et >40 g/l, une
albuminémie ≤ 30g/l multiplie, respectivement, par 3 et par
6 la mortalité (p< 0.0001), par 2 et par 12 la survenue
d’une escarre (p<0,0001).
Comparée à des taux de 0,15 à 0,2 g/l et > 0,2 g/l, une pré-
albuminémie ≤0,15 g/l multiplie, respectivement, par 3,5 et
par 4 la mortalité (p< 0.0001), par 1,5 et par 2 la survenue
d’une escarre (p < 0.0001).
La prévalence des infections est significativement augmentée
sous ces mêmes seuils (p<0.0001). »
 Détermination de seuils de sévérité de la dénutrition hospitalière sur des données de morbi-mortalité

19. Albumine et morbi-mortalité(5)
« Le niveau d’albuminémie pré-opératoire ≥ 35 g/l chez des
patientes opérées de cancer de l’ovaire, réduit
significativement le risque de séjour prolongé et de
complications en réanimation chirurgicale (OR = 0,23, IC
95 % : 0,07-0,77, p = 0,02) »
« chez des enfants hospitalisés en réanimation, l’hypo-
albuminémie à l’admission est un marqueur prédictif
significatif de morbi-mortalité »
https://www.srlf.org/wp-content/uploads/2015/11/0809-Reanimation-Vol17-N6S1-p7_9.pdf

20. Albumine et sepsis (6)
Hypo-albuminémie : facteur de mauvais pronostic
Au cours du sepsis, chez les patients les plus graves, il existe une hypo-
albuminémie (< 25 g/l ou < 30 g/l, selon les études) dont la valeur
pronostique a été reconnue dans une méta-analyse faite à partir
de 90 études.
Cette méta-analyse montre que pour chaque baisse d’albumine
plasmatique de 10 g/l, la mortalité augmente de 137 % (Odds
ratio = 2,37), et que la morbidité est également élevée de façon
significative(OR = 1,89) avec des besoins plus importants
d’assistance (épuration extra-rénale, ventilation mécanique…).

21. Albumine et maladies cardio-vasculaires(13)
« L’hypo-albuminémie est un puissant marqueur
pronostique dans la population générale ainsi que
dans de nombreux contextes pathologiques. »
« Dans le contexte plus spécifique des maladies
cardiovasculaires, l’albumine sérique est
indépendamment associée à l’apparition de diverses
affections délétères telles que la maladie coronaire,
l’insuffisance cardiaque, la fibrillation auriculaire et
l’accident vasculaire cérébral. »

22. Albumine et maladies cardio-vasculaires (13)
 « L’albumine sérique: un puissant paramètre pronostique
chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires, quels
que soient les marqueurs pronostiques habituels. »
 « L’hypo-albuminémie peut agir comme un facteur de risque
méconnu et modifiable qui contribue à l’émergence et à
l’évolution péjorative des maladies cardiovasculaires,
principalement par exacerbation de l’inflammation, du stress
oxydatif et de l’agrégation plaquettaire, et par œdème
pulmonaire et myocardique »

23. Albumine et infection (6)
« Chez des patients âgés, admis en unité d’évaluation et de
management gériatrique, les niveaux sériques de cytokines
pro-inflammatoires à la sortie, essentiellement l’IL-6, sont un
marqueur prédictif majeur de mortalité à 6 mois, et sont
associés à l’hypo-albuminémie, avec une corrélation inverse
entre les niveaux sériques d’IL-6 et d’albumine et de pré-
albumine. »
« Dans une étude citée dans l’article, chez 306 patients de
réanimation, il a été constaté que la thrombopénie et l’hypo-
albuminémie à l’admission sont deux facteurs indépendants
de bactériémie nosocomiale. »

24. « La performance diagnostique insuffisante des
marqueurs pris isolément a stimulé la création
d’indices de l’état nutritionnel combinant plusieurs
facteurs. »(7)
Albumine, pré-albumine, nutrition,
inflammation, infection, morbidité, mortalité…
sont liés par une alchimie très complexe.
« Ces indices offrent
une prédiction de l’évolution clinique,
plus qu’une évaluation ponctuelle de l’état nutritionnel »
(7)

25. Evaluation de la nutrition selon la HAS (18)
Le diagnostic de dénutrition repose selon la HAS sur des critères
phénotypiques (perte de poids, IMC, réduction de masse ou de
fonction musculaire) et des critères étiologiques (réduction de prise
alimentaire, pathologies intercurrentes, maldigestion,...)
La HAS ne parle pas de PINI, cependant, pour dépister et apprécier
la sévérité de la dénutrition elle recommande entre autre de doser
l’albuminémie, qui s’interprète en tenant compte de la CRP!

26. Index PINI
et morbi-mortalité
dans la littérature

27. Indice Pronostique Inflammatoire et Nutritionnel PINI (7)
Le PINI inclut les taux sériques de 4 protéines: 2 inflammatoires en numérateur et 2
nutritionnelles en dénominateur
La CRP: sa ½ vie est de 4-6 h et reflète la gravité de l’état inflammatoire aigu.
L’orosomucoïde ou Alpha 1 glycoprotéine, ½ vie 3 jours, témoigne de l’ancienneté de
l’inflammation
L’Albumine: sa ½ vie est de 20 jours, elle reflète en partie l’état nutritionnel
La Préalbumine ou Transthyrétine: sa ½ vie est de 2 jours, elle reflète donc les
fluctuations nutritionnelles rapides.
PINI = OROSO (mg/l) × CRP (mg/l)] / ALB (g/l) × PA (mg/l).
<1 entre 2 et 10 entre 10 et 20 entre 20 et 30 > 30
pas de risque risque faible risque moyen haut risque pronostic vital engagé

28. Indice Pronostique Inflammatoire et Nutritionnel PINI (7)
 « Le PINI n’exige aucune compétence particulière
pour le clinicien.
 Les fluctuations de l’état d’hydratation doivent être
intégrées en mesurant simultanément l’osmolarité
plasmatique. Lorsque l’inflammation est importante,
le PINI tend à surévaluer la Dénutrition Protéino-
Calorique. »

29. Index PINI en cours de dialyse (14)
 Les déperditions de protéines et d’énergie, et
l'inflammation sont les principaux facteurs de risque de
complications de l'hémodialyse
 L'évaluation du PINI peut identifier de manière fiable les
patients hémodialysés à risque plus élevé de mortalité
et de morbidité, même en l'absence de syndrome
complexe de malnutrition-inflammation manifeste.
 Ce test simple semble être plus sensible et plus
spécifique que les composants pris séparément. Le
test est bon marché et pourrait être utilisé en routine
pour identifier les patients souffrant d'inflammation
sub-clinique et / ou de malnutrition.

30. Index PINI au cours des myélomes multiples (16)
 « Le PINI est un indice pronostique couramment utilisé en
évaluation initiale gériatrique. Nous avons étudié sa valeur
prédictive sur la survie globale pour la première fois dans le
myélome.
 Il s'agit d'une étude rétrospective uni-centrique intéressant 231
patients dont 48% de sujets âgés, diagnostiqués entre 1998 et
2005. Le PINI a été mesuré sur des prélèvements conservés
au diagnostic. Un seuil de 4 a été choisi et la valeur
pronostique du PINI sur la survie globale a été étudiée en
analyse univariée dans la population globale de notre
cohorte ainsi que chez les patients de 65 ans et plus. »

31. Index PINI au cours des myélomes multiples (16)
 « Avec un suivi médian de 57 mois, le PINI au seuil de 4 s'est révélé être un
facteur pronostique significatif sur la survie globale dans la population
générale de notre étude avec une survie médiane de 26 mois dans le
groupe PINI≥4 versus 65 mois dans le groupe PINI <4 (p=0,0003), mais
aussi dans la population des sujets ≥ 65 ans avec une survie médiane de 6
mois versus 45 mois (p<0,0001). Dans cette population, il est le facteur le
plus significatif, plus que les facteurs habituellement reconnus. Il permet
également d'isoler au sein de groupes de bon pronostic des sous groupes
de pronostic plus péjoratif ».(…)
 Dans la population générale, le PINI n’est pas performant.(…)
 « Le PINI, qui est un index pronostique techniquement facile à mesurer,
pourrait être intégré aux bilans d'évaluation initiaux des myélomes chez
les sujets âgés de 65 ans et plus. »

32. Glasgow Prognostic Score: Albumine et CRP(17)
 Dans cette analyse observationnelle conduite sur une cohorte prospective entre
avril 2007 et mars 2013, 1917 patients ont été inclus.
 Si CRP > 20 mg/dL ET albuminémie < 35 g/L: 2 points
 Si CRP > 20 mg/dL OU albuminémie < 35 g/L: 1 point
 Si CRP normale ET albuminémie normale: 0 point.
En analyse multivariée, ce score s’est avéré significativement prédictif de mortalité à
30 jours dans la pneumonie aiguë communautaire : par rapport aux patients
ayant un score à 0, ceux ayant un score à 1 avaient un risque de mortalité à 3,64
(IC95 % : 1,60-8,27 ; p = 0,002) et ceux avec un score à 2 un risque à 5,53 (IC95 % :
2,32-13,20 ; p < 0,001). Ces résultats n’ont pas été retrouvés dans les pneumonies
liées aux soins. Le fait que ce Glasgow Prognostic Score, simplissime à calculer, soit
un témoin de la réponse inflammatoire systémique contribue évidemment à
expliquer ces résultats. Dans les pneumonies aiguës communautaires, le fait
d’avoir à la fois une hypoalbuminémie et une CRP élevée constitue donc un
facteur de risque indépendant de mortalité à 30 jours.
 https://splf.fr/un-score-simple-combinant-2/

33. Index de risque nutritionnel IRN
C’est un index clinico-biologique à visée
PRONOSTIQUE
IRN: (1,519 x albuminemie (g/l) + 0,417 x (poids actuel/poids usuel) x 100)
 si sup à 97.5: normal
 83.5 <IRN < 97.5: dénutrition modérée
 Si inf à 83.5: dénutrition sévère
https://reanesth.chu-bordeaux.fr/prog/defindex.php?idCor=Cor_c4b64e971b16cb0db957ae21eeb1b92c&plein_ecran=1

34. IRN et sévérité du Covid (19)
Dans une étude publiée
en Septembre dernier
lors des 21ème
JNI à
Poitiers, il a été montré
que la sévérité des cas
de Covid, appréciée par
la quantité d’oxygène
administrée, n’était pas
corrélée aux
paramètres cliniques de
la dénutrition (IMC,
perte de poids), mais à
l’IRN, paramètre clinico-
biologique (Merci la
biologie!) qui introduit
la valeur de l’albumine
https://www.infectiologie.com/UserFiles/File/jni/2020/com/jni2020-pads2-06-covid19-ouedraogo.pdf

35. Cas clinique de l’EHPAD Morlot à Décines

36. Cas clinique de l’EHPAD Morlot à Décines
Madame Michelle avait un petit CRP à 75 mg/l.
Etaient demandées aussi albumine et pré-albumine.
Par curiosité nous avons rajouté un orosomucoïde et
avons calculé le PINI que nous avons soumis à son
médecin Dr THURY
PINI: 2100 x 75.3 / 18.7 x 30 = 282
Rappelons que le pronostic vital est engagé pour un
Pini > 30

37. Cas clinique de l’EHPAD Morlot à Décines
La patiente a eu un covid 3 semaines plus tôt, elle ne se
nourrit pas, son état général est très dégradé quand elle
a été admise. Elle s’est quand même légèrement
améliorée après prise en charge médicale.
Le lundi d’après, elle a fait un autre bilan, dont résultat ci-
dessous:

38. Cas clinique de l’EHPAD Morlot à Décines
Une semaine après, le 23 Novembre, avec une pré-albumine < 0.03 g/l
son PINI était sup à 1125. La patiente a décédé 3 jours plus tard.
Le cas de cette patiente est caricatural. Avait elle besoin d’un calcul
de PINI pour prédire son évolution fatale? Peut être pas, mais lors de
l’admission, en situation moins aiguë, le PINI peut avoir de l’intérêt.

39. DOCTEUR THURY
 Etat clinique inquiétant de Mme S dès son arrivée à Morlot à
J21 de son covid, avec dénutrition sévère, carence d’apport
depuis plusieurs semaines, escarres talonnières. Contexte de
polypathologie et de fragilité chez une dame déficitaire.
 Aggravation progressive de ses marqueurs de dénutrition et
d’inflammation avec un indice PINI se majorant.
 Décès survenu le 24/11/20, lendemain d’un PINI >1000
 Statistiques et études cohorte seraient intéressantes pour un
pronostic chiffré plutôt qu’une impression clinique qui, ici,
était claire.

40. Bibliographie
1/ ANNÉE 2017 – N°357 ALBUMINE EN REANIMATION : EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES THESE D’EXERCICE EN MEDECINE Présentée à l’Université Claude
Bernard Lyon 1 Et soutenue publiquement le 26/10/2017 En vue d’obtenir le titre de Docteur en Médecine Par Pauline ROBERJOTNée à Mâcon le 22 juin 1987
2/ Les produits de glycation avancée des protéines
StéphaneJaisson, PhilippeGillery https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1773035X18301485 https://doi.org/10.1016/S1773-035X(18)30148-5
3/ Albumine humaine comme traitement adjuvant du sepsis et du choc septique : mythe et réalité Human albumin as adjuvant treatment for sepsis and septic
shock: myth and reality J. Boisramé-Helms · A. Boivin · X. Delabranche · F. Meziani Reçu le 30 septembre 2013 ; accepté le 25 novembre 2013 © SRLF et
Springer-Verlag France 2013 https://www.srlf.org/wp-content/uploads/2016/04/1403-Reanimation-Vol23-N2-p148_158.pdf
4/ Quand administrer de l’albumine aux malades atteints de cirrhose ? Laurent Bochatay, Laure Elkrief, Laurent Spahr
Rev Med Suisse 2015; volume 11. 1596-1601
https://www.revmed.ch/RMS/2015/RMS-N-484/Quand-administrer-de-l-albumine-aux-malades-atteints-de-cirrhose
5/ Détermination de seuils de sévérité de la dénutrition hospitalière sur des données de morbi-mortalité
Détermination de seuils de sévérité de la dénutrition hospitalière sur des données de morbi-mortalité
6/ L’albumine endogène: un pouvoir anti-oxydant majeur, D’après la communication de J.-P. Mira Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75679 Paris
cedex 14, France
https://www.srlf.org/wp-content/uploads/2015/11/0809-Reanimation-Vol17-N6S1-p7_9.pdf
7/ Intégration de l’évaluation nutritionnelle à l’examen médical lors de l’admission à l’hôpital
https://www.srlf.org/wp-content/uploads/2015/11/0209-Reanimation-Vol11-N6-p392_405_pdf.pdf
8/ Place de l’albumine dans le remplissage vasculaire Jeudi 11 Juin 2015 Dr Philippe GOUIN – Réanimation Chirurgicale – CHU-Hôpitaux de Rouen
http://hemovigilance-cncrh.fr/www2/votre_region/basse_normandie/journee_formation/5_albumine_et_remplissage.pdf
9/ ASPECTS THERAPEUTIQUES ET EVOLUTIFS DU SYNDROME NEPHROTIQUE CHEZ L’ENFANT
Mme. KENZA KTIRI Née le 31 MARS 1982 à Rabat POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE
http://wd.fmpm.uca.ma/biblio/theses/annee-htm/FT/2010/these22-10.pdf
10/ Hyperlipémie et maladie rénale : prévalence, mécanisme et approche thérapeutique
G. Halabi J.-P. Venetz J.-P. Wauters, Rev Med Suisse 2000; volume -4. 20405

41. 11/ Orphanet, Analbuminémie congénitale
https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=FR&Expert=86816
12/ Analbuminémie à propos d’un cas
Journal électronique de l’association casablancaise des pédiatres privés, Décembre 2016
http://acppmaroc.com/journalacpp/Revue_2016Peediatrique3.pdf
13/ Albumine sérique et maladies cardiovasculaires : une revue approfondie de la littérature
S. Arques Service de cardiologie, centre hospitalier Edmond-Garcin, avenue des Soeurs-Gastine, 13400 Aubagne, France
https://www.em-select.com/article/1208343
14 / The usefulness of the prognostic inflammatory and nutritional index (PINI) in a haemodialysis population
Author links open overlay panelM.Dessìa
A.Noceb
A.Agnolia
S.De Angelisb
L.Fuianob
C.Tozzob
M.Taccone-Galluccib
G.Fuianoc
G.Federicia
15/Dépistage de la dénutrition par le PINI ? juin 8, 2016
https://medecincoordonnateur.com/depistage-de-la-denutrition-par-le-pini/
16/ Etude du PINI (Pronostic Inflammatory and Nutritionnal Index) comme facteur pronostic dans le myélome
Etude du PINI (Prognostic Inflammatory and Nutritional Index) comme facteur pronostique dans le myélome : étude rétrospective
chez 231 patients lillois / Sophie Dupire ; sous la direction de Monsieur le Professeur Facon
17/ Un score simple combinant CRP et albumine est prédictif de mortalité dans les pneumonies aiguës communautaires
https://splf.fr/un-score-simple-combinant-2/
18/ Diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte Méthode Recommandations pour la pratique clinique ARGUMENTAIRE
SCIENTIFIQUE Novembre 2019
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-11/reco277_argumentaire_rbp_denutrition__cd_2019_11_13_v0.pdf

42. 19/ La dénutrition est fréquente et associée à un mauvais pronostic en Unité COVID-19 aigue
21ème
journée nationale d’infectiologie, Poitiers, 9-11 septembre 2020
Lucie Allard 1* Elise Ouedraogo2*, Hélene Bihan1 9, Bénédicte Giroux-Leprieur3, Angela Sutton 4 10, Camille Baudry1, Constant Josse 5,
Morgane Didier 6, David Deutsch 7, Olivier Bouchaud2, Emmanuel Cosson1 8
https://www.infectiologie.com/UserFiles/File/jni/2020/com/jni2020-pads2-06-covid19-ouedraogo.pdf
20/ Evaluation de l’état nutritionnel, Dr Laurent Petit
https://reanesth.chu-bordeaux.fr/prog/defindex.php?idCor=Cor_c4b64e971b16cb0db957ae21eeb1b92c&plein_ecran=1