Le document aborde les pathologies fréquentes du prépuce et des petites lèvres chez l'enfant, détaillant des conditions comme le phimosis et les adhérences préputiales, souvent physiologiques et nécessitant un traitement seulement en cas d'infection récurrente ou de demande de l'intéressé. Il mentionne également les implications de la circoncision, notamment sur la transmission du VIH et les complications potentielles. Enfin, il traite des coalescences des petites lèvres, généralement physiologiques, avec des recommandations sur les traitements, souvent limités aux cas pathologiques.

1. Pathologies fréquentes du prépuce et des petites lèvres chez l’enfant Dr Massicot Service de chirurgie Pédiatrique Centre Hospitalier du Mans FMC Sablé du 12 avril 2011

2. Prépuce normal Pas un simple emballage

3. Prépuce normal Le prépuce est un accolement lâche de peau et de de semi-muqueuse recouvrant le gland Canon grec

4. Prépuce normal Le prépuce est un accolement lâche de peau et de de semi-muqueuse recouvrant le gland Phimosis grec

5. Prépuce normal Le prépuce garde la semi-muqueuse glandulaire humide, prélubrifiée et sensible

6. Prépuce normal Embryo

7. Prépuce normal Glandes sébacées parfois nombreuses en amas Grains de Fordyce du fourreau

8. Prépuce normal Glandes sébacées parfois nombreuses en amas Grains de Fordyce de la semi-muqueuse

9. Prépuce normal Papules perlées physiologiques du frein

10. Prépuce normal Papilles de la couronne balanique

11. Prépuce normal Glandes sébacées de Tyson du sillon balano-préputial

12. Prépuce du nourrisson Chez le nouveau-né le décalottage est habituellement impossible (96%). On parle de phimosis congénital ou physiologique. Les adhérences entre le gland et le prépuce ne se lèvent que dans l’enfance, avec la sécrétion du smegma. Ces adhérences empêchent le passage des urines sous la peau, mais ne gênent pas la miction. La verge du petit enfant R

13. Les adhérences préputiales Øster, 1968 Très souvent confondues avec le phimosis Accolement entre la face semi-muqueuse du prépuce et le gland Physiologiques chez l’enfant Seules indications de traitement: Demande de l’intéressé Surinfections itératives

14. Les adhérences préputiales Très souvent confondues avec le phimosis Accolement entre la face semi-muqueuse du prépuce et le gland Physiologiques chez l’enfant Seules indications de traitement: Demande de l’intéressé Surinfections itératives Adhérences partielles chez un garçon de 8 ans

15. ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES R

16. ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES R

17. ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES R

18. ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES

19. ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES Début de Décollement

20. ADHÉRENCES PRÉPUTIALES PHYSIOLOGIQUES

21. Adhérences préputiales Libération naturelle par les érections et les manoeuvres de découverte de l’enfant Indications de libération : Infections récidivantes Demande de l’interessé

22. Le contre-exemple Adhérence persistant à l’adolescence

23. Rétention de smegma Matériel sébacé +/- desquamation cellulaire Indication de libération d’adhérences en cas d’infection récidivantes

24. Rétention de smegma

25. Rétention de smegma chez l’adulte !!!

26. PHIMOSIS On parle de phimosis lorsque l’orifice préputial est trop étroit, interdisant tout décalottage. On parle de phimosis physiologique quand la peau de l’anneau préputial est souple, non cicatricielle. R

27. PHIMOSIS On parle de phimosis lorsque l’orifice préputial est trop étroit, interdisant tout décalottage. On parle de phimosis physiologique quand la peau de l’anneau préputial est souple, non cicatricielle. R

28. Phimosis physiologique Cheminée

29. Pourcentage de phimosis en fonction de l’âge A 6 mois: 80 % A 1 an: 50 % A 3 ans: 10 % A 6 ans: 8 % A 16 ans: 1 % Oster, J. Further fate of the foreskin. Arch Dis Child. 1968;43(228):200–4.

30. Phimosis pathologique La peau de l’anneau préputial est indurée, cicatricielle, anormale Phimosis secondaire à un décallotage néonatal

31. Phimosis pathologique Le décalottage intempestif est la première cause phimosis pathologique Phimosis secondaire à un décallotage néonatal

32. Phimosis pathologique cicatriciel Dôme

33. Phimosis pathologique Lichen scléro-atrophique

34. Lichen scléro-atrophique Per-opératoire Un mois post-opératoire

35. Traitement médical du phimosis CTC ou AINS locaux pendant 15 jours Associés à une dilatation progressive de l’anneau par mise en tension douce de l’anneau

36. Plastie préputiale d’élargissement

37. Circoncision Environ 1 homme sur 5

38. Hémorragie 23.83 % / 1.2 % Traditionnel/Hôpital (Atikeler 2005) Morbidité de la circoncision (1)

39. Complications précoces Morbidité de la circoncision (2) Déhiscence Ischémie Surinfection

40. Cicatrisation Morbidité de la circoncision (3) Chéloïde Exceptionnel Accolements Fréquent Inclusions 0.7 % Yegane 2006 5 % Atikeler 2001

41. Sténose du méat 0.9 % pour Yegane 2006 7.9 % pour Van Howe 2006 (circoncisions NN) Morbidité de la circoncision (4)

42. Morbidité de la circoncision (5) Ajustement cutané Longueur (4.9 %) Rotation (0.5 %) Coudure secondaire 0.2 % Yegane 2006

43. Circoncision sur hypospadias Circoncision entraînant un hypospadias Morbidité de la circoncision (6)

44. Amputation Phimosis post-circoncision Morbidité de la circoncision (7)

45. Circoncision et VIH Entre 2005 et 2007, des recherches conduites au Kenya, en Ouganda et en Afrique du Sud ont révélé que la circoncision réduisait de 50 à 60 % le risque de contracter le virus du sida. À ce titre, en mars 2007, l'OMS incluait la pratique de la circoncision dans les possibles stratégies préventives de la maladie, une position qui a divisé les acteurs de la lutte contre le sida. Perplexe, le Conseil national du sida (CNS) disait alors craindre un relâchement des personnes circoncises qui pourraient considérer tout danger d'infection écarté . Pour le CNS cela risquerait même d’accroître la transmission du VIH, pas négligence Un homme circoncis ne sécrète pas moins de sperme qu'un autre. Le risque de transmission du sida est donc équivalent pour le partenaire sexuel.

48. Complications du phimosis

49. Miction préputiale majeure Phimosis sérré entraînant un remplissage massif de la chambre préputiale

50. Miction préputiale majeure Phimosis sérré entraînant un remplissage massif de la chambre préputiale

51. Miction préputiale mineure Phimosis physiologique Le remplissage modéré de la chambre préputiale est physiologique lors de la miction Ballooning of the Foreskin and Physiological Phimosis: Is There any Objective Evidence of Obstructed Voiding? R. BABU, S. K. HARRISON AND K. A. R. HUTTON, Departments of Paediatric Surgery and Radiology, University Hospital of Wales, Heath Park, Cardiff, United Kingdom BJU Int, 94: 384–387, 2004

52. Traitement du phimosis + miction préputiale majeure CTC ou plastie préputiale selon Duhamel

53. Traitement du phimosis + miction préputiale majeure

54. Balanoposthite

55. Balanoposthite Traitement local AINS si possible Pfs Tt ATB peros ou IV

56. Gène au retour veineux Traitement: CTC plastie préputiale

57. Paraphimosis Survient en cas de phimosis peu serré Le plus souvent après premier décalottage

58. Réduction du paraphimosis (1) Anesthésie: Crème EMLA +++ Gel de xylocaïne Glaçons

59. Réduction du paraphimosis (2) Aide éventuelle à la diminution de l’œdème préputial : Piqûres de la couronne préputiale avec une aiguille intradermique (orange)

60. Réduction du paraphimosis (3) Chasser l’œdème en appuyant fortement et de façon continue du la couronne d ’œdème

61. Réduction du paraphimosis (4)

62. A distance de l ’épisode Le plus souvent abstention ou traitement par corticoïdes locaux Parfois plastie préputiale Exceptionnellement circoncision , le plus souvent pour des raisons esthétiques après chirurgie

63. Brièveté du frein de verge Un défaut de décalottage peut aboutir à un défaut d’allongement du frein de la verge. Cette brièveté peut aussi être constitutionnelle. Pas d’urgence mais risque de rupture du frein lors d’un décalottage brutal (premier rapport). Un frein court sera sectionné de principe au cours de toute intervention sous AG. L’indication opératoire est posée: pour les formes douloureuses En cas de demande de l’enfant (ado) Frein de verge court : Le gland bascule en avant R

64. Brièveté du frein de verge Un défaut de décalottage peut aboutir à un défaut d’allongement du frein de la verge. Cette brièveté peut aussi être constitutionnelle. Pas d’urgence mais risque de rupture du frein lors d’un décalottage brutal (premier rapport). Un frein court sera sectionné de principe au cours de toute intervention sous AG. L’indication opératoire est posée: pour les formes douloureuses En cas de demande de l’enfant (ado) Frein de verge court : Le méat est éversé R

65. Malformation prépuciales Prépuce ventral court sans hypospadias ni courbure Mauvaise fermeture distale Ventrale isolée

66. Coalescence des petites lèvres Grrrr BOF

67. DÉFINITION Accolement translucide et avasculaire du bord libre médial des petites lèvres Souvent incomplet, le plus souvent caudal Clitoris et grandes lèvres normales

68. DÉFINITION Accollement parfois complet Clitoris et grandes lèvres normales

69. Prévalence 114 filles âgées de 10 mois à 10 ans (hors abus sexuel) Coalescence: 38,9 % Mc Cann 1990 San Francisco 211 filles examinées (hors abus sexuel) 1 mois à 7 ans Coalescence: 21,3 % Coalescence complète: 4.7 % Berenson 1992 Galveston Texas

70. Age de survenue A partir de 3 mois Pic entre 1 et 4 ans pour les cas référés Plus souvent secondaires après 4 ans Exceptionnelles à partir de la puberté Evruke C 1996 - Emans SJ 1998

71. Physiopathologie Coalescences « physiologiques » les + fréquentes, les + précoces Relation possible avec les oestrogènes circulants Absence chez le nouveau-né Disparition à l’adolescence Réapparition à la ménopause

72. Physiopathologie Coalescences secondaires ou pathologiques Abus sexuels Irritations cutanées, hygiène Lichen Vulvites (oxyures) Herpes

73. lichen scléreux > 2 ans et adolescence plus tardif que pour les coalescences physiologiques Aspect blanc nacré de la muqueuse vulvaire et du périnée Petites hémorragies sous-épithéliale possibles Prurit fréquent parfois indolore Tt médical: Corticoïdes locaux pendant 3 à 6 semaines

74. Traitements Abstention +++ (Jenkinson 1984 Sheffield, Thibaud 2003 Paris) Oestrogènes locaux + Libération manuelle Traitement chirurgical rarissime

75. Lettre à la rédaction Plaidoyer pour l’enfant : le traitement de la coalescence des petites lèvres est inutile Arch Pediatr. 2003 May;10(5):465-6 E. Thibaud and C. Duflos Unité de gynécologie pédiatrique, hôpital Necker–Enfants-Malades, AP-HP, 149, rue de Sèvres, 75743, Paris cedex 15, France

76. En résumé Absence de traduction clinique: Abstention Accès au méat urinaire (CUM) 15 jours Oestrogènes locaux puis crème EMLA Traduction clinique : Oestrogènes locaux Adhérences épaisses : AG Cas particulier du lichen et des adhérences cicatricielles

77. Merci de votre attention