La patiente de 23 ans présente des métrorragies durant le troisième trimestre de sa grossesse avec antécédent de fausse couche. L'échographie révèle des images de moles hydatiformes sans activité cardiaque, nécessitant un curetage utérin et une surveillance étroite après traitement. Des convulsions généralisées ultérieures soulèvent la suspicion de métastases cérébrales liées à un choriocarcinome.

1. Dossiers de gynécologie obstétrique
DOSSIER N°4 : Métrorragies du ter trimestre de grossesse
Madame C., 23 ans, consulte le 08. 12. 1995 en raison de métrorragies.
Antécédents : chirurgicaux et médicaux sans particularité, gynécologiques : une fausse couche sponta-
née il y a deux ans, à huit semaines d'aménorrhée, non curetée.
Date des dernières règles normales : 06. 10. 1995
Pas de contraception (désir de grossesse) : arrêt de Microvale il y a six mois.
Un test urinaire de grossesse du commerce était positif il y a un mois. Elle décrit des métrorragies foncées,
peu abondantes, durant depuis quelques heures, sans douleurs. Signes sympathiques de grossesse impor-
tants.
Examen clinique
Tension artérielle = 120/70 mmHg, Pouls = 84/mn, température = 37,4° C. L'abdomen est souple et indolore.
Spéculum : quelques filets de sang noirâtre venant de l'endocol. Pas de leucorrhées. Col d'aspect gravide.
Toucher vaginal : utérus antéversé antéfléchi, de 16 cm de hauteur utérine, indolore, pas de masse latérou-
térine, col long tonique fermé postérieur. Toucher rectal : le cul de sac de Douglas est indolore et ne bombe
pas.
1. A quel terme théorique de grossesse est cette patiente (en semaines d'aménorrhée) ?
2. Que pensez-vous de la hauteur utérine?
3. Quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous évoquer?
4. Vous pratiquez une échographie pelvienne qui retrouve des images multiples intra-utérines, échogènes,
vésiculeuses, floconneuses et sans écho embryonnaire ni activité cardiaque. Quelle est votre principale
orientation diagnostique?
5. Comment allez-vous traiter cette patiente? (sans la surveillance)
6. Votre suspicion diagnostique a été confirmée. Quelle surveillance mettez-vous en place après votre traitement?
7. La patiente est amenée aux urgences quelques semaines plus tard pour crise convulsive généralisée. Cela
ne lui était jamais arrivé auparavant. Quel, diagnostic évoquez-vous?

2. DOSSIER N°4
2 Que pensez-vous de la hauteur utérine? (15)
Dossiers de gynécologie obstétrique
• Trop importante pour le terme...................................................................................................................10
• Normalement autour de 9 à 10 cm .............................................................................................................5
3. Quel(s) diagnostic (s) pouvez-vous évoquer? (15)
• Grossesse multiple......................................................................................................................................4
• Erreur de terme ...........................................................................................................................................4
• Grossesse molaire ......................................................................................................................................4
è( • Fibrome et grossesse..................................................................................................................................3
4. Vous pratiquez une échographie pelvienne qui retrouve des images multiples intra-utérines,
échogènes, vésiculeuses, floconneuses et sans écho embryonnaire ni activité cardiaque. Quelle
est votre principale orientation diagnostique? (15)
• Mole hydatiforme.......................................................................................................................................13
• Macroscopique ............................................................................................................................................2
5. Comment allez-vous traiter cette patiente? (sans la surveillance) (15)
• Hospitalisation..........................................................................................................................................NC
- bilan préopératoire (dont groupe Rhésus RAI, bétaHCG plasmatiques quantitatifs, consultation d'anes-
thésie) ........................................................................................................................................................3
• Curetage utérin par aspiration ....................................................................................................................3
- examen du produit de curetage en anatomopathologie (oubli = 0) ...........................................................3
• Injection de Gammaglobulines anti D IV si rhésus négatif (oubli = 0)........................................................3
• Contraception orale par cestroprogestatifs pendant 1 an au minimum ....................................................... 3
6. Votre suspicion diagnostique a été confinvKée. Quelle surveillance mettezvous en place après votre
traitement? (15)
• Clinique
- tension artérielle, pouls...............................................................................................................................1
- température ................................................................................................................................................1
- globe utérin (bonne involution) ...................................................................................................................2
- métrorragies (absentes ou minimes)..........................................................................................................2
- douleurs......................................................................................................................................................1
- disparition des signes sympathiques de grossesse ...................................................................................1
• Paraclinique
- bétaHCG quantitatifs: (décroissance) à 48h, J7, Jl5, un mois, deux mois, trois mois, six mois et à un an..... 5
- radiographie de thorax................................................................................................................................1
- échographie hépatique ...............................................................................................................................1

3. Dossiers de gynécologie obstétrique
7. La patiente est amenée aux urgences quelques semaines plus tard pour crise convulsive géné-
ralisée. Cela ne lui était jamais arrivé auparavant. Quel diagnostic évoquez-vous? (15)
• Métastase(s) cérébrale(s) ...........................................................................................................................5
• De choriocarcinome ..................................................................................................................................10