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Un trauma abdominal intéressant

  • 1. Du contraste inexplicable… Benoit Carrière MD 6 novembre 2014 CHU Ste-Justine - Service Médecine d’Urgence Pédiatrique
  • 2. Début de nuit habituel… 15-20 patients pas encore vus en avant… 7-8 transferts de patients couchés, en attente d’hospit ou avec bilans en cours
  • 3. …et comme ça peut nous arriver… Appel pris par collègue de soir - 23h00 Peu d’infos transmises une petite blessée attendue avec une douleur abdominale… Rappelez-vous vous-même?
  • 4.
  • 5. Circonstances de l’accident fillette de 6 ans dormait dans l’auto passagère arrière d’une voiture allant à 100 km/h face à face vers 19h00
  • 6. Sur la scène Encore attachée, trois points (?) Pas de perte de conscience, pas de convulsion Plainte spontanée de douleur abdominale Pas de plaie, pas de signes de fracture Pas de cervicalgie
  • 7. Transportée P & C au centre hospitalier référant Approche ATLS Stable au niveau A-B Au niveau cardio-vasculaire: FC 120-150 TA normales-hautes 120-135/80-85
  • 8.
  • 9. vomissements à 5-6 reprises, nausée Douleur abdominale importante, ballonnement ecchymose a/n quadrant inférieur
  • 10.
  • 11. Transfert demandé Équipe inquiète de la douleur abdominale FAST négatif à 2 reprises Trauma rate? Seat belt injury?
  • 12. Évaluation chez nous Urgence - 3h30 AM ABC stables neuro N Douleur et ballonnement abdo importants FAST +
  • 13.
  • 14. Évaluation chez nous Urgence NPO Consult TRAUMA Écho abdo 5h15 Ascite important Doute sur perforation intestinale Aspect irrégulier de la vessie - perforation?
  • 15. Évaluation chez nous Urgence PSA Air libre ++++ Contraste (?!?) a/n 2 reins Contraste entre les anses digestives
  • 16.
  • 17. Passé à côté… Écho abdominale formelle effectuée au centre référant - 21h45 SCAN abdo-pelvien C+ fait au centre référant - 22h45 liquide libre perforation intestinale? pas de sonde urinraire en place, pas de contraste vessie
  • 18. Salle d’op en fin de nuit Laparoscopie exploratoire Perforation vésicale réparée Aucune perforation digestive notée
  • 20. Rupture vésicale « plus la vessie est remplie, plus les risques d’une rupture sont importants »
  • 21. Rupture vésicale Trauma contondant Trauma pénétrant Cause iatrogénique Rupture spontanée
  • 22. TTrraauummaa ccoonnttoonnddaanntt TTrraauummaa pénétrant CCaauussee iatrogénique RRuuppttuurree spontanée AAcccciiddeenntt dd’’aauuttoo Décélération ppllaaiiee ppaarr bbaallllee CChhxx uurroollooggiiqquuee cchheezz ll’’aadduullttee 1100%% ddeess ffrraaccttuurreess dduu bbaassssiinn arme blanche CChhxx oobbssttééttrrccaallee AAllccoooolliiqquuee CCoouupp ddee ppooiinngg//ppiieedd sur vessie pleine ppeennsseerr àà bblleessssuurreess aassssoocciiééeess Chx orthopédique CChhxx aannttéérriieeuurree (trauma minime) BBaalllloonn ddee soccer/football CChhxx llaappaarroossccooppiiqquuee en pédiatrie
  • 23. Rupture vésicale Extrapéritonéale Intrapéritonéale Combinée (extra & intrapéritonéale)
  • 24. Rupture vésicale extrapéritonéale 90-100% de cas sont associées à des Fx bassin surtout de l’arche antérieur du pubis parfois par spicules osseux pas toujours même force déchirante entre fixité du bassin et inertie d’une vessie
  • 25. Rupture vésicale extrapéritonéale Cystographie Extravasation de contraste à la base de la vessie espace périvésical aspect en flammes, en plumes, « starburst » vessie en forme de larme/teardrop Peut extravaser vers cuisse, périné, OGE, paroi abdo
  • 26. Rupture vésicale intrapéritonéale Déchirure horizontale large dans le dôme vessie portion de la vessie moins « soutenue » seule portion de la vessie adjacente/couverte par péritoine plus grande proportion antan chez l’enfant
  • 27. Rupture vésicale intrapéritonéale urine se déverse dans la cavité péritonéale délais possibles dans le diagnostic anomalies électrolytiques fausse anurie
  • 28. Rupture vésicale intrapéritonéale Cystographie Extravasation dans la cavité péritonéale Contraste le long des anses dans les gouttières paracoliques sous le diaphragme
  • 29. Rupture vésicale combinée (extra & intrapéritonéale) Cystographie Extravasation dans la cavité péritonéale Extravasation dans l’espace périvésical Habituellement avec trauma pénétrant
  • 30. Présentation clinique Douleur abdominale suprapubienne Hématurie Incapacité d’uriner / Difficulté à uriner
  • 31. Présentation clinique Douleur abdominale suprapubienne Distension abdominale Ressaut, défense, rebond Péristaltisme diminué, absent, iléus Vérifier prostate chez l’adolescent
  • 32. Présentation clinique Hématurie Quasi-toujours présente (98%) Souvent macroscopique +/- 10% microscopique Si sang au méat, penser à lésion urétrale urétrographie rétrograde avant de cathétérisme à l’aveugle
  • 33. Présentation clinique Incapacité d’uriner / Difficulté à uriner Pas chez tous les patients… Miction présente n’égale pas absence de rupture
  • 34. Traitement conservateur pour RUPTURE EXTRAPÉRITONÉALE cathéter Foley pour 10-14 jours Cystographie de contrôle 85% seront guéries @ 7-10 jours presque toutes à 3 semaines
  • 35. Traitement chirurgical pour RUPTURE INTRAPÉRITONÉALE très rares cas de Tx conservateur haut risque d’ascite urinaire, urémie, acidose Exploration et réparation, via sutures résorbables en continu Cathéter Foley aussi laissé en place qq jours • Cystographie de contrôle
  • 36. • Cystographie de notre patiente • J#3 post-op