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1  sur  89
Bronchospasme, bronchiolite et
laryngite striduleuse:
Prises en charge version EBM
AMUQ
Manoir Richelieu
Novembre 2012
Serge Gouin, MDCM, FRCPC
CHU Sainte-Justine
Médecine d’Urgence Pédiatrique
Université de Montréal
Intérêts à déclarer

Je ne suis pas en conflit
d’intérêts pour quelque nature
que ce soit avec le contenu de
cette présentation.
Je suis responsable de la
validité scientifique, de
l’impartialité et du contenu en
entier de cette présentation.
Serge Gouin
Objectifs d’apprentissage

Revoir la pratique basée sur l’évidence
dans la prise en charge à l’urgence
des enfants se présentant pour:
1) BRONCHIOLITE
2) LARYNGITE STRIDULEUSE
3) BRONCHOSPASME-ASTHME
PEDIATRICS Volume 118, Number 4, October 2006
BRONCHIOLITE
DÉFINITION
• BRONCHIOLITE =
premier épisode chez un enfant âgé < 12 mois
(pour uniformiser le contenu de cette présentation)

d’une maladie aiguë caractérisée par un prodrome
d’infection des voies respiratoires supérieures

suivi de respiration sifflante, de dyspnée, de toux, de
détresse respiratoire et de tachypnée
INCIDENCE
• IVRI la plus commune chez les nourrissons
• 10% de tous les nourrissons,
1-3% sont hospitalisés
• majorité ont une détresse légère à modérée
• mortalité < 1% des patients hospitalisés
• octobre - avril (saison VRS)
• Plint A., et al., Acad Emerg Med,
2004 Apr;11:4:353-60.
Étiologie
• durant la haute saison: 80% + VRS

• > 50% des enfants ont VRS durant 1ère saison
• Presque tous les enfants de 2 ans ont été infectés
• Taux de ré-infection élevé: 2e année - 74%
3e année - 65%
• Autres agents: parainfluenza, influenza,
adénovirus, rhinovirus, entérovirus,
métapneumovirus, mycoplasme, etc.

• Éviter les tests virologiques d’identification du
VRS de routine (niveau B)
PRÉSENTATION CLINIQUE
• triade:

toux
écoulement nasal
sibilances expiratoires

• fièvre (faible intensité)
• détresse respiratoire:
tachypnée, tachycardie, rétractions,
hypoxie, battements des ailes, fatigue,
diminution du murmure vésiculaire
• durée moyenne de maladie = 12 jours (10-14)
PRÉSENTATION RADIOLOGIQUE
• Si bronchiolite typique, ne pas procéder
de routine à une radiographie pulmonaire
(niveau C)
• Trouvailles:
- hyperinflation
- péribronchite
- zones d’atélectasie
- infiltrats interstitiels diffus
Schuh S. et al., J Pediatr 2007;150:4:429-33
Indications de RX pulmonaire
•
•
•
•
•
•
•
•

Bronchiolite grave
Fièvre soutenue
Persistance inhabituelle des symptômes
< 2 mois
Immunosuppression
Cardiopathie ou problème respiratoire chronique
Doute diagnostique
Asymétrie à l’auscultation
QUI HOSPITALISER ? (niveau C)
• détresse respiratoire soutenue malgré
aspiration nasale ou nasopharyngée
• Tachypnée soutenue (RR ≥ 70-80⁄min)
• SpO2 < 92 %
• troubles alimentaires: considérer hydratation
IV ou via sonde nasogastrique

www.urgencehsj.ca
• épisodes d’étouffement-apnée-cyanose
FACTEURS DE SÉVÉRITÉ
•
•
•
•
•
•

garçons (premiers mois de vie)
naissance entre avril et septembre
absence d’allaitement > 1 mois
garderie
tabagisme maternel
atopie
THÉRAPIE:
Diagnosis and management of bronchiolitis.
Consensus AAP, Pediatrics 2006;118:4:1774-93
• PAS de CONSENSUS CLAIR !!!
• supplémentation d’oxygène
•

2

agonistes (salbutamol): PO ou Inh

• vaponéphrine: Inh
• corticostéroïdes: PO ou Inh
• anticholinergiques (ipratropium bromide): Inh
• hygiène nasale / physiothérapie pulmonaire
Autres types de THÉRAPIE
• Stratégies de prophylaxie:
Immunoglobulins VRS

Palivizumab
• Ribavirine
• Héliox
BRONCHODILATATEURS
EN INHALATION
• 2 méta-analyses:
Kellner JD, et al. Arch Ped Adol Med, 1996;150
Flores G, et al. Pediatrics, 1997;100:2

• 4 études randomisées: patients admis
• 5 études randomisées: patients ambulatoires
• n total = 734
BRONCHODILATATEURS: EFFICACITÉ
Pas de changement

Légère amélioration

• taux d’admission
• durée de séjour à
l’hôpital
• RR

• score clinique
(2 études randomisées)
• HbSaO2 (1.2%)
(1 étude randomisée)
β2 agoniste en inhalation
• Ne pas utilisé de routine (niveau B)
• Si utilisé, évaluez l’efficacité à l’aide d’un score
clinique (e.g. RDAI) (pré vs post) (niveau D)

• Poursuivre si réponse objectivée
• Réservez si ≥ 9 mois, histoire d’atopie ou assez
malade pour admission (niveau D)
VAPONÉPHRINE ou ÉPINÉPHRINE
• 9 études randomisées (Niveau A)
• habituellement, une seule dose donnée
• mesures d’amélioration limitées
Short-term Epinephrine in the ED
Menon et al., J Peds, 1995
CORTICOSTÉROÏDES ORAUX
• utilisés dans la bronchiolite depuis 1960
• ÉTAIENT ‘couramment’ prescrits
• devraient aider dans la phase initiale de la
maladie lorsque l’inflammation des voies
aériennes et l’édème prédominent
CORTICOSTÉROÏDES ORAUX
• > 15 études (qualité variable)
• Corneli HM, et al., NEJM, 2007;357:4:331-9
- essai randomisé: dexa (1 mg/kg) PO vs placébo
- pas de changement:
- hospitalisation
- score clinique à 4 heures
CORTICOSTÉROÏDES ORAUX
• Cochrane Review: 2004, 2008
• impact mesurable mais nonsignificatif
cliniquement (niveau A)
• pas d’impact sur les paramètres de détresse
respiratoire, retour et taux de réadmission

• hétérogénité des interventions et des mesures
de réponse
• Si patient sera hospitalisé de toutes façons, il n’y
a pas d’évidence
Perspective canadienne
• Schuh S, et al., Efficacy of oral dexamethasone in
outpatients with acute bronchiolitis, J Peds, Jan
2002;140:1:27-33
– Essai randomisé:
• 1 mg/kg déxaméthasone PO ( + ventolin q 30 min X 4 )
vs placebo PO ( + ventolin q 30 min X 4 )
• n = 70 (2- 24 mois) (RDAI 6)
• Résultats 4 heures post ingestion:
- changement dans le score RDAI:
-5 ( 3) (DEX) vs -3 ( 4) (PLACEBO)
- admission: 19% (DEX) vs 44% (PLACEBO)
Epinephrine and dexamethasone in
children with bronchiolitis
• Plint A. et al., N Engl J Med, Mai 2009
• Objectif = évaluer l’efficacité de l’épinéphrine et de la dexaméthasone
dans le traitement de la bronchiolite
• Essai randomisé clinique à double insu
• Participants:
6 semaines à 1 an
score RDAI de 4 à 15/17
8 urgences pédiatriques canadiennes
3 saisons (2004-2007)
• Variable d’intérêt = admission < 7 jours
Méthodes-Plint et al.
• 4 groupes d’intervention:
Nébulisations
Épi x 2
Épi x 2
placébo x 2
placébo x 2

+
+
+
+

Méd PO
dexaméthasone
placébo
dexaméthasone
placébo

• Épi = 3 ml épinéphrine (1:1000)
• Dex = 1.0 mg/kg x 1 (max=10 mg)
+ 0.6 mg/kg x 5 jours (max=10mg)
Résultats - Plint et al.
• N = 800, 4 groupes similaires
• Au jour 7
épi + dex
épi + placébo
placébo + dex
placébo + placébo

% admission
17.1
23.7
25.6
26.4

• 11 nourrissons doivent être traités pour prévenir 1
admission
• Pas d’effets secondaires marqués
Steroids and bronchodilators for acute bronchiolitis in the
first two years of life: systematic review and meta-analysis
BMJ, 2011 Apr 6;342:d1714. doi: 10.1136/bmj.d1714.
• Hartling L, Fernandes RM, Bialy L, Milne A, Johnson D, Plint A,
Klassen TP, Vandermeer B, Alberta Research Centre for Health
Evidence, Department of Pediatrics, University of Alberta

• Critères d’inclusion =
- essai randomisé clinique
- d’enfants de 24 mois ou moins
- avec un 1er épisode de bronchiolite avec wheezing
- comparaisons: bronchodilatateur or steroïde, seul
ou combiné, avec un placébo ou une autre intervention
(autre bronchodilatateur, autre stéroïde, soins usuels)
Steroids and bronchodilators for acute bronchiolitis in the first two
years of life: systematic review and meta-analysis-RÉSULTATS

• 48 essais, 4897 patients, 13 comparaisons

• Seulement épinephrine a réduit le taux
d’admission au jour 1:
n = 920 patients
RR = 0.67, 95% IC 0.50 to 0.89

NNT = 15, 95% IC 10 to 45
Results from meta-analysis of direct comparisons for admission rates
from ED (day 1 and day 7) in outpatients

Hartling L et al. BMJ 2011;342:bmj.d1714
Comparisons (14 studies) contributing to mixed treatment analysis
for admissions at day 1

Hartling L et al. BMJ 2011;342:bmj.d1714
Results of mixed treatment analysis for admissions at day 1,
showing probability ranking and probability of being best statistic

Hartling L et al. BMJ 2011;342:bmj.d1714
Salin Hypertonique
• Mécanismes:
- diminue viscosité du mucus
- réhydrate sécrétions
- stimule battements ciliaires
- diminue oedème de la muqueuse
• Chaudhry K et al., Ann Emerg Med, Jan 2010
• Zhang L et al., Cochrane review: CD006458
Méthodes – Chaudhry K
• Études:
- tout essai randomisé ou quasi randomisé
- salin hypertonique en nébulisation seul ou
combiné
- 0-24 mois
- dx = bronchiolite aiguë
• Variables d’intérêt:
- durée de séjour
- taux d’admission
Résultats – Chaudhry K
• 4 essais randomisés:
patients ambulatoires (1)
patients admis (3)
• N = 254 enfants (65 ambulatoires)
• Intervention: nébulisation avec 3% solution de salin
(2 mls ou 4 mls)
• Taux d’admission similaires: p=.65

• Légère amélioration du score clinique
A randomized trial of nebulized 3% hypertonic saline with
epinephrine in the treatment of acute bronchiolitis in the ED

• Grewal S. et al., Arch Pediatr Adol Med, Nov 09
• Objectif = déterminer si 3% salin + épi en nébulisation
est plus efficace que 0.9% salin + épi en nébulisation
• Participants =
6 semaines à 1 an avec bronchiolite légère-modérée
RDAI ≥4
O2 sat: 85-96%
1 urgence pédiatrique
CORTICOSTÉROÏDES: EN INHALATION
Cochrane 2007
AIGUË
2 études randomisées
(n=40, n=161) (Grade I)
budésonide 1mg Q12 x 5
jours
pas de changement:
- scores cliniques
- besoin 02
- durée de séjour

PROPHYLAXIE
5 études randomisées
(Grade I)
3/5 pas de changement x 1
année dans symptômes,
2utisation, admissions
2/5 épisodes de
wheezing, #
admissions
RIBAVIRINE
• dispendieux; $2000 CDN/jour (?)
• recommendé présentement seulement pour
enfants sévèrement malade (soins intensifs),
immunocompromis

• Smith D et al., NEJM, 1991
Meert et al., Crit Care Med, 1994
Guerguerian et al. Am J Resp C C Med, 1999
Edell D, et al., Chest, 2002
Randolph et al., Arch Ped Adol Med, 1996
HÉLIOX
• Martinon-Torres F, et al., Pediatrics, Jan 2002;109:1:68-73

• Étude comparative:
1 mois-2 ans admis Soins Intensifs
bronchiolite modérée à sévère
vaponéphrine vs vaponéphrine + héliox (70% hélium)

• Résultats (n = 38)
- amélioration du score clinique (4 heures)
2.4 ( 0.7) (héliox) vs. 4.0 ( 1.0)
- durée de séjour aux SI
3.5 ( 1.1) (héliox) vs. 5.4 ( 1.6) jours
LARYNGITE striduleuse
Laryngite
• Définition = Infection virale qui cause
l’inflammation des voies respiratoires
supérieures dont le larynx
• Synonymes = croup, faux croup, laryngite virale
• Causes = origine virale pour la plupart

• Duration = 2-5 jours
Laryngite:
signes et symptômes
• Forte toux qui ressemble à des aboiements et
qui augmente pendant la nuit
• Stridor
• Voix enrouée
• Douleur à la gorge
• Tirage
• Symptômes de rhume: écoulement nasal ou
congestion, fièvre légère, fatigue
• Anxiété
• Léger
• Modéré
• Sévère

0-2 /17
3-6/17
≥ 7/ 17
Cochrane 2004, 2011, Russell K.F., et al.
• 38 études sur le rôle des glucocorticoïdes

• N = 4299 patients
• Résultats:
- glucocorticoïdes associés avec:
- meilleur score à 6 et 12 heures
- diminution revisites-admissions
- diminution temps de séjour
• Conclusion =

dexaméthasone et budésonide sont
efficaces (niveau A)
Humidité
• Neto G., et al., A randomized controlled trial of mist in the
acute treatment of moderate croup. Acad Emerg Med, 2002
Sept;9:9:873-9:

- essai clinique, n = 71
- pas de changement dans le score
• Scolnick D., et al., Controlled delivery of high vs low humidity
vs mist therapy for croup in emergency departments: a
randomized controlled trial:
- essai clinique, n = 140
- 100%

nébulisation vs 40% nébulization vs boyau
- aucune différence, mais pas de placébo
Laryngite Légère
• Histoire compatible: toux aboyante, voix
rauque, réveil la nuit
• Absence de stridor au repos mais peut en avoir
lors des pleurs
• Rx = dexaméthasone 0.6 mg/kg PO x 1
• Bjornson CL. Et al., A randomized trial of a single dose
of oral dexamethasone for mild croup, N Engl J Med,
2004 Sep 23;351:13:1306-13
Laryngite Modérée
(Westley score 3-6/17)
•
•
•
•

Présence de stridor au repos
Rx initial = dexaméthasone 0.6 mg/kg PO x 1
Observation x 1 heure
Rx si stridor persiste:
Épinéphrine en nébulisation (1:1000)
si < 3 mois, 2.5 ml
si > 3 mois, 5.0 ml
observation x 3 heures
Épinéphrine PRN

• Cochrane 2004, 2011, Russell K.F., et al.
Laryngite sévère
• Stridor au repos et soit agitation, léthargie ou
désaturation
• Rx =
- oxygène humidifié
- dexaméthasone 0.6 mg/kg PO-IM x 1
- épinéphrine en nébulisation: 5 ml (1:1000)
• Épinéphrine en nébulisation PRN
• Considérer: - admission SIP
- héliox
- intubation ( ? plus petit TET)
Efficacité de dexaméthasone
• Collaboration Cochrane:
dose = 0.6 mg/kg
bénéfice dans 4-6 heures
• Geelhoed G.C., et al: multiples publications
dose= 0.15-0.6 mg/kg
bénéfice dans 30 minutes
(Emerg Med Australas 2012 Feb 24:1:79-85)
Indications d’admission
• Dexaméthasone > 4 heures
• 3e dose d’épinephrine
• Détresse modérée persistente
BRONCHOSPASME-ASTHME
Asthme
• Principale cause d’hospitalisation chez les
enfants
• 3-7% des visites à l’Urgence (10% admis)
• Prévalence au Canada = 11-16%
• 10% enfants asthmatiques vont aux urgences
par année
• Hétérogénité des présentations en pédiatrie
Lignes directrices
• Global Initiative for Asthma (GINA). Diagnosis and
management of asthma in children 5 years and
younger. 2009 ed., ginasthma.com
• Continuum de prise en charge de l’asthme de la
Société canadienne de thoracologie: Consensus
2010 pour les enfants de 6 ans et plus et les adultes,
Can Respir J, 2010, vol 17;1-11
• La prise en charge du patient pédiatrique présentant
une exacerbation aiguë de l’asthme, Société
canadienne de Pédiatrie,
Paediatr Child Health Vol 17, No 5, mai 2012
Priorités de prise en charge-Urgence
• Évaluation immédiate et objective de la gravité
(scores vs. spirométrie)
• Intervention médicale rapide et efficace pour
atténuer la détresse respiratoire et améliorer
l’oxygénation (Zemeck R., et al., Pediatrics 2012)
• Conduite pertinente à tenir auprès du patient
après la prise en charge à l’urgence
• Mesures de suivi pertinentes
Facteurs de prédiction de sévérité
•
•
•
•

SpO2 ≤ 92 % à arrivée
Hospitalisation antérieure aux soins intensifs
Intubation
Détérioration sous corticothérapie systémique
Sévérité de crise
Caractéristiques Bénin

Modéré

Grave

Insuffisance
imminente

État mental

Normal

± agité

Agité

Somnolentconfus

Activité

Normale mais
Diminution
dyspnée à effort

Diminution
marquée

Pas d’effort

Langage

Normal

Courtes phrases Mots

incapable

Travail
respiratoire

Rétractions
intercostales
minimes

Rétractions
intercostales et
substernales

Détresse
respiatoire
marquée

Détresse
respiratoire au
repos

Auscultation

Wheezing
intermittent

Wheezing
panexpiratoire
et inspiratoire

Wheezing
audible sans
stéthoscope

Thorax
silencieux

SpO2 air a.a.

> 94 %

91 - 94 %

< 90 %

< 90 %

Débit de pointe

> 80 %

60 – 80 %

< 60 %

incapable
PRAM Score (Preschool Respiratory
Assessment Measure) = summation of
all components
Signs

0

Suprasternal
retractions

Absent

Present

Absent

Present

Scalene
muscle
contraction
Air entry

1

2

Normal

Decreased at the base Diffusely decreased

“Wheezing”

Absent

Expiratory only

Inspiratory and
expiratory

Oxygen
saturation

≥95%

92%–94%

3

Absent/minimal

<92%

Audible without a
stethoscope/air entry
absent/minimal

Chalut D., et al., J Pediatr 2000 Dec;137:6:762-8.
PASS Score (Pediatric Asthma Severity
Score) = summation of all components
Signs

0

1

2

Wheezing (= expiratory

None/mild

Moderate

Severe or absent due to
poor air entry

None/mild

Moderate

Severe

Normal/mild prolongation

Moderate prolongation

Severe prolongation

sounds heard auscultation)

Respiratory work (=
utilization of accessory
muscles or retractions)

Prolongation of
expiration (= ratio of the
length of expiration over
inspiration)

Gorelick M., et al., Acad Emerg Med. 2004 Jan; 11:1:10-8
Comparaison de l’aire sous la courbe (AUC) pour scores PRAM
et PASS (0 min) avec séjour ≥ 6 heures et/ou admission

•1.2

•1

•TPF

•0.8

•0.6

•0.4

• AUC=0.68 PRAM1
• AUC=0.70 PASS1

•0.2

•0

•0

•0.2

•0.4

•0.6

•0.8

•1

•1.2

•FPF

Gouin S., et al., Acad Emerg Med 2010 Jun;17:6:598-603
Comparaison de l’aire sous la courbe (AUC) pour scores PRAM
et PASS (90 min) avec séjour ≥ 6 heures et/ou admission

1.2

1

TPF

0.8

0.6

0.4

AUC=0.8184 PRAM2
AUC=0.72 PAS2

0.2

0
0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

FPF

Gouin S., et al., Acad Emerg Med 2010 Jun;17:6:598-603
Radiographies pulmonaires-Indications
•
•
•
•
•
•

Rarement indiquées
Pneumothorax
Pneumonie bactérienne
Corps étranger
Pas d’amélioration
En pédiatrie, peut identifier malformations
congénitales
Oxygène
• Supplémentation si SpO2 < 92 %
• Si détresse sévère, visez Sp02 ≥ 94 %
Β2 agonistes
• Salbutamol:
- via inhaleur et aérochambre:
1 (100μg) inh/3 kg
max = 10 inh
- via nébulisation intermittente
0.15 mg/kg (0.03 ml/kg de 5 mg/ml)
min = 0.5 ml, max = 1 ml
- nébulisation continue
0.5 mg/kg/h (0.1 ml/kg/h de 5 mg/ml)
max = 15 mg/h (3 ml/h)
Osmond M., Acad Emerg Med, 2007 Nov
Anticholinergiques
• Bromure d’ipratropium (atrovent):
– Utile si administré dans la 1ère heure de
traitement pour détresse sévère
– Total de 2 ou 3 doses q 20 min via aérosol doseur
– Doses:
< 20 kg = 3-4 inh (3-4 x 20 microg)
> 20 kg = 6-8 inh (6-8 x 20 microg)
Plotnick L., BMJ, 1998 et Cochrane review
Corticothérapie systémique
• Indiquée pour crise modérée, sévère
• Aussitôt que possible !!!
• Diminue:
- hospitalisation
- récidive
- durée d’hospitalisation
• Doses:
prednisone-prednisolone: 1-2 mg/kg (max=60mg)
dexaméthasone: 0.15-0.6 mg/kg (max=15 mg)
Ducharme F., N Engl J Med, 2009
•2001

• Participants
– Asthme de 2 à 18 ans nécessitant au moins 2 salbutamol
• Intervention
– Urgence
• Prednisone/prednisolone 2 mg/kg PO (max 60 mg)
• Dexamethasone 0,6 mg/kg PO (max 16 mg)
– Congé
• Prednisone/prednisolone 1 mg/kg/j PO (max 60 mg) X 4 jours
• Donne pour lendemain dexamethasone 0,6 mg/kg PO (max 16 mg)

• Issue Primaire
– Récidive à 10 jours: visite médicale
• Participants
– 2-16 ans avec exacerbation d’asthme nécessitant au moins 2
salbutamol

• Intervention
– Urgence
• Prednisone/prednisolone 1 mg/kg PO (max 30 mg)
• Dexamethasone 0,6 mg/kg PO (max 18 mg)

– Congé
• Prednisone/prednisolone 1 mg/kg PO BID (max 30 mg/dose) X 5 jours
• Placébo

• Issue Primaire = # jours retour “normal”
• Participants
– 18 mois à 7 ans avec crise d’asthme modérée
• Intervention
– Urgence
• Prednisolone 2 mg/kg PO (max 50 mg)
• Dexamethasone 0,6 mg/kg IM (max 15 mg)
– Congé
• Prednisolone 2 mg/kg/j die (max 50 mg) X 4 jours
• Aucun placébo
• Issue Primaire
– Changement ‘clinical asthma score’ à 4 jours
Sommaire
• Issues primaires
- Même taux de récidive à 10 jours
• Dex 7,4% vs Pred 6,9%

- Même temps pour revenir asymptomatique
• Dex 5,21 jours vs Pred 5,22 jours

- Même diminution score clinique à 4 jours
• Dex 3,6 vs Pred 3,4

• Coûts
- Dexa est moins cher:
Andrews A., et al., Acad Emerg Med, 2012
Conclusion Discussion
CHU Ste-Justine (sept 2012)
• Asthme léger à modéré
– Dexaméthasone 0,6 mg/kg PO X 1 à l’urgence

• Asthme modéré à sévère
– Dexaméthasone 0,6 mg/kg PO X 1 à l’urgence
– Au congé: patient quitte avec une seringue de
dexaméthasone 0,6 mg/kg pour une dose 24
heures après la dose administrée à l’urgence
Corticostéroïde IV
• Méthylprednisolone:
1-2 mg/kg/dose (max = 125 mg/dose) q 6 h
• Hydrocortisone:
5-7 mg/kg/dose (max = 500 mg/dose) q 6 h
Sulfate de magnésium
• Indications:
- crise grave
- crise modérée-grave; si réponse
incomplète après 1-2 heures
• Effets secondaires = hypotension, bradycardie

• Doses = 25 – 50 mg/kg bolus IV sur 20 min
(max = 2 g)
• Schuh s. et al., Magnesium use in asthma pharmacotherapy: a
Pediatric Emergency Research Canada study, Pediatrics, 2012
May;129:5;852-9.
Perfusion de salbutamol (IV)
• Indications: crise grave (après autres modalités)
• Effets secondaires = arythmie, tachycardie
• Doses =
bolus = 7.5 μg/kg sur 2-5 min
suivi de 1 μg/kg/min
titrer à la hausse: incrément de 1 μg/kg/min
max = 5 μg/kg/min
Autres modalités
• Aminophylline IV
• Héliox
• Intubation: ...in extremis !!!
beaucoup de complications
favoriser kétamine
Hospitalisation à considérer
• Besoin d’administrer oxygène
• Travail respiratoire accru
• Nécessité d’administrer β2 agonistes > q 4h
après un ‘traitement classique’ de 4 à 8 heures
• Détérioration de l’état du patient alors qu’il
prend des stéroïdes systémiques
Hospitalisation aux SI ou
transfert vers centre tertiaire
• Besoin de salbutamol continu via nébulisation
• Implantation de salbutamol en perfusion
continue
Critères de congé de l’Urgence
• Possibilité d’administrer β2 agonistes ≥ q 4h
• Sp02 ≥ 94 % A.A.
• Signes minimaux ou absence de signes de
détresse respiratoire
• Meilleure entrée d’air
Congé de l’urgence
• Stéroïdes PO (dexaméthasone, prednisolone,
prednisone)
• Stéroïdes inhalés x 2 semaines vs en continu
• β2 agonistes q 4h jusqu’à disparition des
symptômes
• Préparer un plan d’action
• Revoir techniques
• Préconiser suivi en première ligne
• Schuh S., et al., Practice patterns in asthma discharge pharmacotherapy in
pediatric emergency departments: a Pediatric Emergency research Canada
study, Acad Emerg med, 2012 Sep, 19;9:E1019-26
Corticothérapie par aérosol (2 semaines)
• QVAR (> 5 ans)
50-100 µg BID
• Pulmicort Turbuhaler
100-200 µg BID
• Alvesco (> 6 ans)
100-200 µg DIE
• Flovent (> 1 an)
250 μg BID

(béclométhasone)
(budésonide)
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Bronchospasme, bronchiolite et laryngite

  • 1. Bronchospasme, bronchiolite et laryngite striduleuse: Prises en charge version EBM AMUQ Manoir Richelieu Novembre 2012 Serge Gouin, MDCM, FRCPC CHU Sainte-Justine Médecine d’Urgence Pédiatrique Université de Montréal
  • 2. Intérêts à déclarer Je ne suis pas en conflit d’intérêts pour quelque nature que ce soit avec le contenu de cette présentation. Je suis responsable de la validité scientifique, de l’impartialité et du contenu en entier de cette présentation. Serge Gouin
  • 3. Objectifs d’apprentissage Revoir la pratique basée sur l’évidence dans la prise en charge à l’urgence des enfants se présentant pour: 1) BRONCHIOLITE 2) LARYNGITE STRIDULEUSE 3) BRONCHOSPASME-ASTHME
  • 4. PEDIATRICS Volume 118, Number 4, October 2006
  • 6. DÉFINITION • BRONCHIOLITE = premier épisode chez un enfant âgé < 12 mois (pour uniformiser le contenu de cette présentation) d’une maladie aiguë caractérisée par un prodrome d’infection des voies respiratoires supérieures suivi de respiration sifflante, de dyspnée, de toux, de détresse respiratoire et de tachypnée
  • 7. INCIDENCE • IVRI la plus commune chez les nourrissons • 10% de tous les nourrissons, 1-3% sont hospitalisés • majorité ont une détresse légère à modérée • mortalité < 1% des patients hospitalisés • octobre - avril (saison VRS) • Plint A., et al., Acad Emerg Med, 2004 Apr;11:4:353-60.
  • 8. Étiologie • durant la haute saison: 80% + VRS • > 50% des enfants ont VRS durant 1ère saison • Presque tous les enfants de 2 ans ont été infectés • Taux de ré-infection élevé: 2e année - 74% 3e année - 65% • Autres agents: parainfluenza, influenza, adénovirus, rhinovirus, entérovirus, métapneumovirus, mycoplasme, etc. • Éviter les tests virologiques d’identification du VRS de routine (niveau B)
  • 9. PRÉSENTATION CLINIQUE • triade: toux écoulement nasal sibilances expiratoires • fièvre (faible intensité) • détresse respiratoire: tachypnée, tachycardie, rétractions, hypoxie, battements des ailes, fatigue, diminution du murmure vésiculaire • durée moyenne de maladie = 12 jours (10-14)
  • 10. PRÉSENTATION RADIOLOGIQUE • Si bronchiolite typique, ne pas procéder de routine à une radiographie pulmonaire (niveau C) • Trouvailles: - hyperinflation - péribronchite - zones d’atélectasie - infiltrats interstitiels diffus Schuh S. et al., J Pediatr 2007;150:4:429-33
  • 11. Indications de RX pulmonaire • • • • • • • • Bronchiolite grave Fièvre soutenue Persistance inhabituelle des symptômes < 2 mois Immunosuppression Cardiopathie ou problème respiratoire chronique Doute diagnostique Asymétrie à l’auscultation
  • 12. QUI HOSPITALISER ? (niveau C) • détresse respiratoire soutenue malgré aspiration nasale ou nasopharyngée • Tachypnée soutenue (RR ≥ 70-80⁄min) • SpO2 < 92 % • troubles alimentaires: considérer hydratation IV ou via sonde nasogastrique www.urgencehsj.ca • épisodes d’étouffement-apnée-cyanose
  • 13. FACTEURS DE SÉVÉRITÉ • • • • • • garçons (premiers mois de vie) naissance entre avril et septembre absence d’allaitement > 1 mois garderie tabagisme maternel atopie
  • 14. THÉRAPIE: Diagnosis and management of bronchiolitis. Consensus AAP, Pediatrics 2006;118:4:1774-93 • PAS de CONSENSUS CLAIR !!! • supplémentation d’oxygène • 2 agonistes (salbutamol): PO ou Inh • vaponéphrine: Inh • corticostéroïdes: PO ou Inh • anticholinergiques (ipratropium bromide): Inh • hygiène nasale / physiothérapie pulmonaire
  • 15. Autres types de THÉRAPIE • Stratégies de prophylaxie: Immunoglobulins VRS Palivizumab • Ribavirine • Héliox
  • 16. BRONCHODILATATEURS EN INHALATION • 2 méta-analyses: Kellner JD, et al. Arch Ped Adol Med, 1996;150 Flores G, et al. Pediatrics, 1997;100:2 • 4 études randomisées: patients admis • 5 études randomisées: patients ambulatoires • n total = 734
  • 17. BRONCHODILATATEURS: EFFICACITÉ Pas de changement Légère amélioration • taux d’admission • durée de séjour à l’hôpital • RR • score clinique (2 études randomisées) • HbSaO2 (1.2%) (1 étude randomisée)
  • 18. β2 agoniste en inhalation • Ne pas utilisé de routine (niveau B) • Si utilisé, évaluez l’efficacité à l’aide d’un score clinique (e.g. RDAI) (pré vs post) (niveau D) • Poursuivre si réponse objectivée • Réservez si ≥ 9 mois, histoire d’atopie ou assez malade pour admission (niveau D)
  • 19. VAPONÉPHRINE ou ÉPINÉPHRINE • 9 études randomisées (Niveau A) • habituellement, une seule dose donnée • mesures d’amélioration limitées
  • 20. Short-term Epinephrine in the ED Menon et al., J Peds, 1995
  • 21. CORTICOSTÉROÏDES ORAUX • utilisés dans la bronchiolite depuis 1960 • ÉTAIENT ‘couramment’ prescrits • devraient aider dans la phase initiale de la maladie lorsque l’inflammation des voies aériennes et l’édème prédominent
  • 22. CORTICOSTÉROÏDES ORAUX • > 15 études (qualité variable) • Corneli HM, et al., NEJM, 2007;357:4:331-9 - essai randomisé: dexa (1 mg/kg) PO vs placébo - pas de changement: - hospitalisation - score clinique à 4 heures
  • 23. CORTICOSTÉROÏDES ORAUX • Cochrane Review: 2004, 2008 • impact mesurable mais nonsignificatif cliniquement (niveau A) • pas d’impact sur les paramètres de détresse respiratoire, retour et taux de réadmission • hétérogénité des interventions et des mesures de réponse • Si patient sera hospitalisé de toutes façons, il n’y a pas d’évidence
  • 24. Perspective canadienne • Schuh S, et al., Efficacy of oral dexamethasone in outpatients with acute bronchiolitis, J Peds, Jan 2002;140:1:27-33 – Essai randomisé: • 1 mg/kg déxaméthasone PO ( + ventolin q 30 min X 4 ) vs placebo PO ( + ventolin q 30 min X 4 ) • n = 70 (2- 24 mois) (RDAI 6) • Résultats 4 heures post ingestion: - changement dans le score RDAI: -5 ( 3) (DEX) vs -3 ( 4) (PLACEBO) - admission: 19% (DEX) vs 44% (PLACEBO)
  • 25. Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis • Plint A. et al., N Engl J Med, Mai 2009 • Objectif = évaluer l’efficacité de l’épinéphrine et de la dexaméthasone dans le traitement de la bronchiolite • Essai randomisé clinique à double insu • Participants: 6 semaines à 1 an score RDAI de 4 à 15/17 8 urgences pédiatriques canadiennes 3 saisons (2004-2007) • Variable d’intérêt = admission < 7 jours
  • 26. Méthodes-Plint et al. • 4 groupes d’intervention: Nébulisations Épi x 2 Épi x 2 placébo x 2 placébo x 2 + + + + Méd PO dexaméthasone placébo dexaméthasone placébo • Épi = 3 ml épinéphrine (1:1000) • Dex = 1.0 mg/kg x 1 (max=10 mg) + 0.6 mg/kg x 5 jours (max=10mg)
  • 27. Résultats - Plint et al. • N = 800, 4 groupes similaires • Au jour 7 épi + dex épi + placébo placébo + dex placébo + placébo % admission 17.1 23.7 25.6 26.4 • 11 nourrissons doivent être traités pour prévenir 1 admission • Pas d’effets secondaires marqués
  • 28.
  • 29.
  • 30. Steroids and bronchodilators for acute bronchiolitis in the first two years of life: systematic review and meta-analysis BMJ, 2011 Apr 6;342:d1714. doi: 10.1136/bmj.d1714. • Hartling L, Fernandes RM, Bialy L, Milne A, Johnson D, Plint A, Klassen TP, Vandermeer B, Alberta Research Centre for Health Evidence, Department of Pediatrics, University of Alberta • Critères d’inclusion = - essai randomisé clinique - d’enfants de 24 mois ou moins - avec un 1er épisode de bronchiolite avec wheezing - comparaisons: bronchodilatateur or steroïde, seul ou combiné, avec un placébo ou une autre intervention (autre bronchodilatateur, autre stéroïde, soins usuels)
  • 31. Steroids and bronchodilators for acute bronchiolitis in the first two years of life: systematic review and meta-analysis-RÉSULTATS • 48 essais, 4897 patients, 13 comparaisons • Seulement épinephrine a réduit le taux d’admission au jour 1: n = 920 patients RR = 0.67, 95% IC 0.50 to 0.89 NNT = 15, 95% IC 10 to 45
  • 32. Results from meta-analysis of direct comparisons for admission rates from ED (day 1 and day 7) in outpatients Hartling L et al. BMJ 2011;342:bmj.d1714
  • 33. Comparisons (14 studies) contributing to mixed treatment analysis for admissions at day 1 Hartling L et al. BMJ 2011;342:bmj.d1714
  • 34. Results of mixed treatment analysis for admissions at day 1, showing probability ranking and probability of being best statistic Hartling L et al. BMJ 2011;342:bmj.d1714
  • 35. Salin Hypertonique • Mécanismes: - diminue viscosité du mucus - réhydrate sécrétions - stimule battements ciliaires - diminue oedème de la muqueuse • Chaudhry K et al., Ann Emerg Med, Jan 2010 • Zhang L et al., Cochrane review: CD006458
  • 36. Méthodes – Chaudhry K • Études: - tout essai randomisé ou quasi randomisé - salin hypertonique en nébulisation seul ou combiné - 0-24 mois - dx = bronchiolite aiguë • Variables d’intérêt: - durée de séjour - taux d’admission
  • 37. Résultats – Chaudhry K • 4 essais randomisés: patients ambulatoires (1) patients admis (3) • N = 254 enfants (65 ambulatoires) • Intervention: nébulisation avec 3% solution de salin (2 mls ou 4 mls) • Taux d’admission similaires: p=.65 • Légère amélioration du score clinique
  • 38. A randomized trial of nebulized 3% hypertonic saline with epinephrine in the treatment of acute bronchiolitis in the ED • Grewal S. et al., Arch Pediatr Adol Med, Nov 09 • Objectif = déterminer si 3% salin + épi en nébulisation est plus efficace que 0.9% salin + épi en nébulisation • Participants = 6 semaines à 1 an avec bronchiolite légère-modérée RDAI ≥4 O2 sat: 85-96% 1 urgence pédiatrique
  • 39.
  • 40.
  • 41. CORTICOSTÉROÏDES: EN INHALATION Cochrane 2007 AIGUË 2 études randomisées (n=40, n=161) (Grade I) budésonide 1mg Q12 x 5 jours pas de changement: - scores cliniques - besoin 02 - durée de séjour PROPHYLAXIE 5 études randomisées (Grade I) 3/5 pas de changement x 1 année dans symptômes, 2utisation, admissions 2/5 épisodes de wheezing, # admissions
  • 42. RIBAVIRINE • dispendieux; $2000 CDN/jour (?) • recommendé présentement seulement pour enfants sévèrement malade (soins intensifs), immunocompromis • Smith D et al., NEJM, 1991 Meert et al., Crit Care Med, 1994 Guerguerian et al. Am J Resp C C Med, 1999 Edell D, et al., Chest, 2002 Randolph et al., Arch Ped Adol Med, 1996
  • 43. HÉLIOX • Martinon-Torres F, et al., Pediatrics, Jan 2002;109:1:68-73 • Étude comparative: 1 mois-2 ans admis Soins Intensifs bronchiolite modérée à sévère vaponéphrine vs vaponéphrine + héliox (70% hélium) • Résultats (n = 38) - amélioration du score clinique (4 heures) 2.4 ( 0.7) (héliox) vs. 4.0 ( 1.0) - durée de séjour aux SI 3.5 ( 1.1) (héliox) vs. 5.4 ( 1.6) jours
  • 45. Laryngite • Définition = Infection virale qui cause l’inflammation des voies respiratoires supérieures dont le larynx • Synonymes = croup, faux croup, laryngite virale • Causes = origine virale pour la plupart • Duration = 2-5 jours
  • 46. Laryngite: signes et symptômes • Forte toux qui ressemble à des aboiements et qui augmente pendant la nuit • Stridor • Voix enrouée • Douleur à la gorge • Tirage • Symptômes de rhume: écoulement nasal ou congestion, fièvre légère, fatigue • Anxiété
  • 47. • Léger • Modéré • Sévère 0-2 /17 3-6/17 ≥ 7/ 17
  • 48. Cochrane 2004, 2011, Russell K.F., et al. • 38 études sur le rôle des glucocorticoïdes • N = 4299 patients • Résultats: - glucocorticoïdes associés avec: - meilleur score à 6 et 12 heures - diminution revisites-admissions - diminution temps de séjour • Conclusion = dexaméthasone et budésonide sont efficaces (niveau A)
  • 49. Humidité • Neto G., et al., A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Acad Emerg Med, 2002 Sept;9:9:873-9: - essai clinique, n = 71 - pas de changement dans le score • Scolnick D., et al., Controlled delivery of high vs low humidity vs mist therapy for croup in emergency departments: a randomized controlled trial: - essai clinique, n = 140 - 100% nébulisation vs 40% nébulization vs boyau - aucune différence, mais pas de placébo
  • 50. Laryngite Légère • Histoire compatible: toux aboyante, voix rauque, réveil la nuit • Absence de stridor au repos mais peut en avoir lors des pleurs • Rx = dexaméthasone 0.6 mg/kg PO x 1 • Bjornson CL. Et al., A randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup, N Engl J Med, 2004 Sep 23;351:13:1306-13
  • 51. Laryngite Modérée (Westley score 3-6/17) • • • • Présence de stridor au repos Rx initial = dexaméthasone 0.6 mg/kg PO x 1 Observation x 1 heure Rx si stridor persiste: Épinéphrine en nébulisation (1:1000) si < 3 mois, 2.5 ml si > 3 mois, 5.0 ml observation x 3 heures Épinéphrine PRN • Cochrane 2004, 2011, Russell K.F., et al.
  • 52. Laryngite sévère • Stridor au repos et soit agitation, léthargie ou désaturation • Rx = - oxygène humidifié - dexaméthasone 0.6 mg/kg PO-IM x 1 - épinéphrine en nébulisation: 5 ml (1:1000) • Épinéphrine en nébulisation PRN • Considérer: - admission SIP - héliox - intubation ( ? plus petit TET)
  • 53. Efficacité de dexaméthasone • Collaboration Cochrane: dose = 0.6 mg/kg bénéfice dans 4-6 heures • Geelhoed G.C., et al: multiples publications dose= 0.15-0.6 mg/kg bénéfice dans 30 minutes (Emerg Med Australas 2012 Feb 24:1:79-85)
  • 54. Indications d’admission • Dexaméthasone > 4 heures • 3e dose d’épinephrine • Détresse modérée persistente
  • 56. Asthme • Principale cause d’hospitalisation chez les enfants • 3-7% des visites à l’Urgence (10% admis) • Prévalence au Canada = 11-16% • 10% enfants asthmatiques vont aux urgences par année • Hétérogénité des présentations en pédiatrie
  • 57. Lignes directrices • Global Initiative for Asthma (GINA). Diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. 2009 ed., ginasthma.com • Continuum de prise en charge de l’asthme de la Société canadienne de thoracologie: Consensus 2010 pour les enfants de 6 ans et plus et les adultes, Can Respir J, 2010, vol 17;1-11 • La prise en charge du patient pédiatrique présentant une exacerbation aiguë de l’asthme, Société canadienne de Pédiatrie, Paediatr Child Health Vol 17, No 5, mai 2012
  • 58. Priorités de prise en charge-Urgence • Évaluation immédiate et objective de la gravité (scores vs. spirométrie) • Intervention médicale rapide et efficace pour atténuer la détresse respiratoire et améliorer l’oxygénation (Zemeck R., et al., Pediatrics 2012) • Conduite pertinente à tenir auprès du patient après la prise en charge à l’urgence • Mesures de suivi pertinentes
  • 59. Facteurs de prédiction de sévérité • • • • SpO2 ≤ 92 % à arrivée Hospitalisation antérieure aux soins intensifs Intubation Détérioration sous corticothérapie systémique
  • 60. Sévérité de crise Caractéristiques Bénin Modéré Grave Insuffisance imminente État mental Normal ± agité Agité Somnolentconfus Activité Normale mais Diminution dyspnée à effort Diminution marquée Pas d’effort Langage Normal Courtes phrases Mots incapable Travail respiratoire Rétractions intercostales minimes Rétractions intercostales et substernales Détresse respiatoire marquée Détresse respiratoire au repos Auscultation Wheezing intermittent Wheezing panexpiratoire et inspiratoire Wheezing audible sans stéthoscope Thorax silencieux SpO2 air a.a. > 94 % 91 - 94 % < 90 % < 90 % Débit de pointe > 80 % 60 – 80 % < 60 % incapable
  • 61. PRAM Score (Preschool Respiratory Assessment Measure) = summation of all components Signs 0 Suprasternal retractions Absent Present Absent Present Scalene muscle contraction Air entry 1 2 Normal Decreased at the base Diffusely decreased “Wheezing” Absent Expiratory only Inspiratory and expiratory Oxygen saturation ≥95% 92%–94% 3 Absent/minimal <92% Audible without a stethoscope/air entry absent/minimal Chalut D., et al., J Pediatr 2000 Dec;137:6:762-8.
  • 62. PASS Score (Pediatric Asthma Severity Score) = summation of all components Signs 0 1 2 Wheezing (= expiratory None/mild Moderate Severe or absent due to poor air entry None/mild Moderate Severe Normal/mild prolongation Moderate prolongation Severe prolongation sounds heard auscultation) Respiratory work (= utilization of accessory muscles or retractions) Prolongation of expiration (= ratio of the length of expiration over inspiration) Gorelick M., et al., Acad Emerg Med. 2004 Jan; 11:1:10-8
  • 63. Comparaison de l’aire sous la courbe (AUC) pour scores PRAM et PASS (0 min) avec séjour ≥ 6 heures et/ou admission •1.2 •1 •TPF •0.8 •0.6 •0.4 • AUC=0.68 PRAM1 • AUC=0.70 PASS1 •0.2 •0 •0 •0.2 •0.4 •0.6 •0.8 •1 •1.2 •FPF Gouin S., et al., Acad Emerg Med 2010 Jun;17:6:598-603
  • 64. Comparaison de l’aire sous la courbe (AUC) pour scores PRAM et PASS (90 min) avec séjour ≥ 6 heures et/ou admission 1.2 1 TPF 0.8 0.6 0.4 AUC=0.8184 PRAM2 AUC=0.72 PAS2 0.2 0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 FPF Gouin S., et al., Acad Emerg Med 2010 Jun;17:6:598-603
  • 65. Radiographies pulmonaires-Indications • • • • • • Rarement indiquées Pneumothorax Pneumonie bactérienne Corps étranger Pas d’amélioration En pédiatrie, peut identifier malformations congénitales
  • 66. Oxygène • Supplémentation si SpO2 < 92 % • Si détresse sévère, visez Sp02 ≥ 94 %
  • 67. Β2 agonistes • Salbutamol: - via inhaleur et aérochambre: 1 (100μg) inh/3 kg max = 10 inh - via nébulisation intermittente 0.15 mg/kg (0.03 ml/kg de 5 mg/ml) min = 0.5 ml, max = 1 ml - nébulisation continue 0.5 mg/kg/h (0.1 ml/kg/h de 5 mg/ml) max = 15 mg/h (3 ml/h) Osmond M., Acad Emerg Med, 2007 Nov
  • 68. Anticholinergiques • Bromure d’ipratropium (atrovent): – Utile si administré dans la 1ère heure de traitement pour détresse sévère – Total de 2 ou 3 doses q 20 min via aérosol doseur – Doses: < 20 kg = 3-4 inh (3-4 x 20 microg) > 20 kg = 6-8 inh (6-8 x 20 microg) Plotnick L., BMJ, 1998 et Cochrane review
  • 69. Corticothérapie systémique • Indiquée pour crise modérée, sévère • Aussitôt que possible !!! • Diminue: - hospitalisation - récidive - durée d’hospitalisation • Doses: prednisone-prednisolone: 1-2 mg/kg (max=60mg) dexaméthasone: 0.15-0.6 mg/kg (max=15 mg) Ducharme F., N Engl J Med, 2009
  • 70. •2001 • Participants – Asthme de 2 à 18 ans nécessitant au moins 2 salbutamol • Intervention – Urgence • Prednisone/prednisolone 2 mg/kg PO (max 60 mg) • Dexamethasone 0,6 mg/kg PO (max 16 mg) – Congé • Prednisone/prednisolone 1 mg/kg/j PO (max 60 mg) X 4 jours • Donne pour lendemain dexamethasone 0,6 mg/kg PO (max 16 mg) • Issue Primaire – Récidive à 10 jours: visite médicale
  • 71.
  • 72. • Participants – 2-16 ans avec exacerbation d’asthme nécessitant au moins 2 salbutamol • Intervention – Urgence • Prednisone/prednisolone 1 mg/kg PO (max 30 mg) • Dexamethasone 0,6 mg/kg PO (max 18 mg) – Congé • Prednisone/prednisolone 1 mg/kg PO BID (max 30 mg/dose) X 5 jours • Placébo • Issue Primaire = # jours retour “normal”
  • 73.
  • 74.
  • 75. • Participants – 18 mois à 7 ans avec crise d’asthme modérée • Intervention – Urgence • Prednisolone 2 mg/kg PO (max 50 mg) • Dexamethasone 0,6 mg/kg IM (max 15 mg) – Congé • Prednisolone 2 mg/kg/j die (max 50 mg) X 4 jours • Aucun placébo • Issue Primaire – Changement ‘clinical asthma score’ à 4 jours
  • 76.
  • 77.
  • 78. Sommaire • Issues primaires - Même taux de récidive à 10 jours • Dex 7,4% vs Pred 6,9% - Même temps pour revenir asymptomatique • Dex 5,21 jours vs Pred 5,22 jours - Même diminution score clinique à 4 jours • Dex 3,6 vs Pred 3,4 • Coûts - Dexa est moins cher: Andrews A., et al., Acad Emerg Med, 2012
  • 79. Conclusion Discussion CHU Ste-Justine (sept 2012) • Asthme léger à modéré – Dexaméthasone 0,6 mg/kg PO X 1 à l’urgence • Asthme modéré à sévère – Dexaméthasone 0,6 mg/kg PO X 1 à l’urgence – Au congé: patient quitte avec une seringue de dexaméthasone 0,6 mg/kg pour une dose 24 heures après la dose administrée à l’urgence
  • 80. Corticostéroïde IV • Méthylprednisolone: 1-2 mg/kg/dose (max = 125 mg/dose) q 6 h • Hydrocortisone: 5-7 mg/kg/dose (max = 500 mg/dose) q 6 h
  • 81. Sulfate de magnésium • Indications: - crise grave - crise modérée-grave; si réponse incomplète après 1-2 heures • Effets secondaires = hypotension, bradycardie • Doses = 25 – 50 mg/kg bolus IV sur 20 min (max = 2 g) • Schuh s. et al., Magnesium use in asthma pharmacotherapy: a Pediatric Emergency Research Canada study, Pediatrics, 2012 May;129:5;852-9.
  • 82. Perfusion de salbutamol (IV) • Indications: crise grave (après autres modalités) • Effets secondaires = arythmie, tachycardie • Doses = bolus = 7.5 μg/kg sur 2-5 min suivi de 1 μg/kg/min titrer à la hausse: incrément de 1 μg/kg/min max = 5 μg/kg/min
  • 83. Autres modalités • Aminophylline IV • Héliox • Intubation: ...in extremis !!! beaucoup de complications favoriser kétamine
  • 84. Hospitalisation à considérer • Besoin d’administrer oxygène • Travail respiratoire accru • Nécessité d’administrer β2 agonistes > q 4h après un ‘traitement classique’ de 4 à 8 heures • Détérioration de l’état du patient alors qu’il prend des stéroïdes systémiques
  • 85. Hospitalisation aux SI ou transfert vers centre tertiaire • Besoin de salbutamol continu via nébulisation • Implantation de salbutamol en perfusion continue
  • 86. Critères de congé de l’Urgence • Possibilité d’administrer β2 agonistes ≥ q 4h • Sp02 ≥ 94 % A.A. • Signes minimaux ou absence de signes de détresse respiratoire • Meilleure entrée d’air
  • 87. Congé de l’urgence • Stéroïdes PO (dexaméthasone, prednisolone, prednisone) • Stéroïdes inhalés x 2 semaines vs en continu • β2 agonistes q 4h jusqu’à disparition des symptômes • Préparer un plan d’action • Revoir techniques • Préconiser suivi en première ligne • Schuh S., et al., Practice patterns in asthma discharge pharmacotherapy in pediatric emergency departments: a Pediatric Emergency research Canada study, Acad Emerg med, 2012 Sep, 19;9:E1019-26
  • 88. Corticothérapie par aérosol (2 semaines) • QVAR (> 5 ans) 50-100 µg BID • Pulmicort Turbuhaler 100-200 µg BID • Alvesco (> 6 ans) 100-200 µg DIE • Flovent (> 1 an) 250 μg BID (béclométhasone) (budésonide) (ciclésonide) (fluticasone)