But de l’appel : 1.Étudier les dernières modifications aux lignes directrices canadiennes sur la PVA 2.Souligner les changements et les raisons qui justifient leur importance Pour en savoir plus http://bit.ly/1sXDG9O

1. LATEST UPDATES TO THE CANADIAN VAP GUIDELINES DERNIÈRES MISES À JOUR AUX DIRECTIVES CANADIENNES EN MATIÈRE DE PVA
Tuesday, September 30 2014
Mardi 30 septembre 2014

2. Your Hosts & Presenters Vos animateurs et présentateurs
Bruce Harries, Directeur de la collaboration / Collaborative Director
Denny Laporta, MD, MSc, FRCPC; ICU Collaborative Chair / Responsable de la Collaboration canadienne des soins intensifs
Intensiviste, Département des soins intensifs aux adultes, Hôpital général juif; Faculté de médicine, Université McGill
Intensivist, Dept of Adult Critical Care; Jewish General
Hospital; Faculty of Medicine, McGill University
John Muscedere, MD, FRCPC
Professeur adjoint de médecine, Queen’s University; Médecin, Kingston General Hospital, Directeur de recherche, Programme de soins critiques, membre de la faculté, Collaboration canadienne des soins intensifs
Associate Professor, Department of Medicine & Critical Care Program,
Queen’s University; Research Director, Critical Care Program; Physician,
Kingston General Hospital, Faculty Member Canadian ICU Collaborative
Leanne Couves, Conseillère en amélioration / Improvement Advisor
Ardis Eliason, Responsible technique / Technical Host
08/05/2014 2

3. Interacting in WebEx: Today’s Tools Interagir dans Webex : outils à utiliser
3
Be prepared to use:
- Pointer
- Raise hand
- CHAT
- Text Tool “writing on the slide”
- Shape Tools
Have you used WebEx before?
Avez-vous déjà utilisé WebEx?
 YES / OUI NO / NON 
Soyez prêts à utiliser les outils : - le pointeur - lever la main - clavardage - Outil textuel pour « écrire sur la diapo » - Outils de forme 08/05/2014
Tapez votre message et cliquez /Type your message & click “send”
Sélectionner/ Select “send to”

4. 4
Who’s Online? Qui est en ligne?
CURSEUR /POINTER
08/05/2014

5. What professions are represented? Quelles professions sont représentées?
Nurse Infirmière
MD
Educator / Quality Improvement Professional
Formateur / professionnel de l’amélioration de la qualité
Infection
Control/ Prévention des infections
Administrator / Senior Leader
Gestionnaire/
Directeur sénior
Other Autre
CURSEUR /POINTER
Respiratory
Therapist/
Inhalothérapeute
Nutritionist/
Nutritionniste
08/05/2014 5

6. Le Dr John Muscedere
Dernières mises à jour aux directives canadiennes sur la PVA

7. Lignes directrices canadiennes de pratique clinique pour la pneumonie sous ventilation assistée (PVA)
Le Dr John Muscedere
Université Queen’s

8. Objectifs d'apprentissage
1.Comprendre l'épidémiologie de la PVA;
2.Revoir les principes de diagnostic de la PVA;
3.Examiner les lignes directrices de pratique clinique pour la PVA :
1.Prévention
2.Diagnostic
3.Traitement

9. Épidémiologie de la PVA

10. Pneumonie nosocomiale (PN) : Définitions

Pneumonie nosocomiale :

Se manifeste 48 heures ou plus après l'admission à l'hôpital

N'est pas en incubation au moment de l'admission

Pneumonie sous ventilation assistée (PVA) :

Se manifeste 48-72 heures ou plus après l'intubation endotrachéale(jusqu'à 48-72 heures après l'intubation endotrachéale)

Pneumonie associée aux soins de santé :

Se manifeste dans les 90 jours suivant l'admission à un établissement de soins de courte durée ou de séjour en CHSLD / résidence pour les personnes âgées.
(American Thoracic Society/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416)

11. Lieu dans l’hôpital et fréquence relative de la PN et de la PVA
HAP/
PN
ICU HAP / PN USI
Non-ICU
HAP/
PN non USI
VAP/
PVA
Non-ICU HAP / PN non USI
ICU HAP / PN USI
VAP / PVA
ICU HAP / PN USI
HAP / PN
ICU / USI

12. Why the focus on VAP?

Increased Mortality

Depends on population

Adequacy and timeliness of antibiotic treatment
Melsen et al, Crit Care Med, 2009
Baekert et al, AJRCCM, 2011
RR 1.27 (1.15,1.39)
Melsen et al, SR and MA of 52 Obs. studies, 17,000 patients
Relative : 4- 6 % de mortalité USI
Absolue : 1-1,5 % de mortalité

13. PVA : Impact

Prolonge le séjour à l’USI, prolonge la durée de la ventilation mécanique et la durée de séjour à l'hôpital

Jours supplémentaires à l'hôpital : 4-9 jours

Jours moyens supplémentaires en soins intensifs : 4,3 jours

14. PVA : coûts des soins de santé canadiens
1En fonction d’une mortalité attribuée de 5,8 %
2Méthodologie de coûts de l’Ontario
Muscedere et al, J Crit Care, 2008
Coût par cas
11 450 $
Fardeau de maladie par année : hypothèse de 10,6 cas/1 000 jours de ventilation
Jours de ventilation exc.
16 000 jours
(55 lits aux USI)
Décès excédentaires. 1
216
Coûts excédentaires. 2
46 000 000 $

15. Incidence
•
Dépend du niveau d’examen
•
La vérification sous-estime l'incidence réelle
•
Les taux déclarés varient :
•
É.-U. : NHSN 2-10 cas / 1 000 jours de ventilation
•
Ontario : 2,8 cas / 1 000 jours de ventilation
•
Étude multiétablissement canadienne : 9 cas / 1 000 jours de ventilation

16. Pathogenèse de la PN / PVA
Sources des micro organismes causant la PN et la PVA
Endogène
Exogène
PN et PVA
sang
Trachée Cartilage nasal Sinusite Fluides gastriques
Travailleurs de la santé Circuits ventilatoires Nébuliseurs Biofilms

17. Pathogenèse de la PVA

18. Agents pathogènes responsables

19. Classification de la PN et PVA : Stratification des risques
Jours depuis hospitalisation
Jours depuis intubation
PVA précoce
PVA tardive
PN tardive
PN précoce
0
1
2
3
4
5
6
7
0
1
2
3
4
5
6
7
(American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416)

20. Pathogènes à évaluer lors du traitement de PN/PVA
PN/PVA précoce
PN/PVA tardive
Délais
Dans les cinq jours suivant l'admission ou la ventilation mécanique
Cinq jours ou plus après l'admission ou la ventilation mécanique
Bactériologie
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus sensible à la méthicilline
Bactéries sensibles Gram- négatives
P. aeruginosa
Acinetobacter
S. aureus résistant à la méthicilline
D'autres organismes multi- résistants
Pronostic
Moins sévère, peu d'impact sur le résultat
Mortalité réduite
Plus grande mortalité et morbidité imputables
(American Thoracic Society/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416)

21. Le diagnostic de la PVA
•
Aucune norme de référence pour la PVA
•
Les signes cliniques ne sont pas spécifiques et peuvent être trouvés dans beaucoup d’autres maladies
•
Rayons X (CXRay) :
–
Ni sensible ni spécifique
–
Radiographie normale peut aider à écarter la PVA (?TVA)
–
Pas de caractéristiques pathognomoniques de la PVA

22. Diagnostic de la PVA
Clinique
+
Microbiologie
•
Sécrétions purulentes
•
Augmentation des besoins en oxygène
•
Temp. centrale > 38o C
•
Leucocytes <3,5 ou > 11,0
+
Radiographie pulmonaire
Bactéries pathogènes
Infiltrats nouveaux ou persistants

23. Invasif
Aspiration ETT
Obtenir un échantillon microbiologique pour le diagnostic de la PVA
Bronchoscopie
Non invasif
Cultures quantitatives
Cultures non quantitatives

24. Mortalité BAL vs. ETA
Méta-analyse de toutes les études comparant ETA avec BAL

25. VAT / TVA

26. Pneumonie possible
Pneumonie probable
CAV Condition associée à la ventilation
Nouvelle détérioration respiratoire
avec infection concomitante
CIAV Complication liée à l’infection associée à la ventilation
Détérioration respiratoire
nouvelle et soutenue

27. Définition :
≥ 2 jours de stabilisation ou de diminution du minimum quotidien de PEEP ou de FiO2 suivi par
Augmentation du minimum quotidien de PEEP ≥3 cm H2O soutenue ≥2 jours
ou
Augmentation des minimums quotidiens FiO2 ≥20 points soutenue ≥2 jours
Un paradigme alternatif pour la surveillance :
Mis en oeuvre à NHSN en janvier 2013
Conditions associées à la ventilation (CAV)

28. Définition :
Les CAV/VAC associées à des changements leucocytaires (< à 4 ou ≥ 12) ou température (< 36 or ≥ 38o C) dans les 2 jours
et
Prescriptions d’antibiotiques poursuivies ≥ 4 jours
Un paradigme alternatif pour la surveillance :
Conditions liées à l’infection associée à la ventilation (CIAV) / Infection Related Ventilator Associate Conditions (iVAC)

29. Recommandations des lignes directrices PVA
•
Prévention
•
Diagnostic
•
Traitement

30. Ann Intern Med. 2004;141:305-13.
J Crit Care, 2008
Prévention de la PVA
Colonisation de la bouche avec des pathogènes
Utiliser un rince bouche avec de la Chlorhexidine
Micro aspiration du contenu de l’estomac
Élévation de la tête de lit à 45 degrés
Aérolisation des pathogènes
Utiliser un système de succion fermé
Humidification des voies respiratoires Filtre HME ou humidificateur chauffé Changer filtre HME tous les 5- 7 jours
Gestion du circuit du ventilateur
Changer pour chaque patient ou s’il est sale

31. •
Utilisez la voie orale pour intubation
Pourrait ne pas s'appliquer à des patients avec :
•
Traumatismes / chirurgie maxillo- faciaux
•
Chirurgie ORL
•
Intubation difficile
Recommandation des lignes directrices PVA : prévention

32. Sécrétions de drainage sous-glottiques
Recommandation des lignes directrices PVA : prévention

33. Sécrétions de drainage sous-glottiques
Muscedere et al, CCM 2011

34. •
Sécrétions de drainage sous-glottiques
•
Exigence pour ventilation mécanique prolongée
Pourrait ne pas s'appliquer à des patients avec :
•Intubation nasale
•Tube de trachéotomie
•Intubation endotrachéale difficile
Recommandation des lignes directrices PVA : prévention

35. •
Position semi-couchée à 45 degrés
Pourrait ne pas s'appliquer à certains patients :
•
Prenant des vasopresseurs ou en réanimation
•
Colonne vertébrale instable
•
Instabilité ou fractures pelviennes
•
En position couchée
•
Pompe à ballonnet intra aortique
•
Incapable de remonter le lit à cause de l'obésité
•
Procédures (y compris le bain)
Recommandation des directives PVA : prévention

36. PVA et position semi-couchée : Les données probantes
Résultat : la survenance de la PVA
Population de patients :
•
Total de 409 patients étudiés
•
L’élévation réussie de la tête du lit mesurée seulement dans l’étude van Nieuwenhoven

37. •
Antiseptique oral à la Chlorhexidine
Pourrait ne pas s'appliquer à des patients avec :
•Allergie à la Chlorhexidine
•Aucun accès à la cavité buccale du patient
Recommandation des lignes directrices PVA : prévention

38. Décontamination CHX contre aucune prophylaxie pour le risque de PVA

39. Recommandation des lignes directrices PVA : diagnostic

40. •
Aucune amélioration des résultats cliniques (mortalité, durée du séjour, utilisation d'antibiotiques) par rapport à l’aspiration endotrachéale
•
Peut entraîner des retards dans le démarrage du traitement antibiotique
•
Nécessite des connaissances, du temps et du personnel sans offrir d’autres avantages
Bronchoscopie diagnostique NON RECOMMANDÉE

41. •
Diagnostic de PVA soupçonnée
•
Aspirations endotrachéales avec culture non quantitative
Pourrait ne pas s'appliquer aux patients :
•
Patients immunodéprimés, à la discrétion du médecin
Recommandation des lignes directrices PVA : diagnostic

42. Suspicion clinique de PVA
Infiltrat nouveau ou persistant sur CXR et 2 des suivants :
Sécrétions endotrachéales purulentes
Exigences croissantes en FiO2
Température élevée (> 38,0)
Augmentation de leucocytes (> 11,0) ou diminution (<3,5)
Diagnostic de PVA
Aspiration endotrachéale
Considérer la bronchoscopie diagnostique pour les patients immunodéprimés
Diagnostic PVA

43. Lignes directrices PVA : Traitement

44. Traitement de la PVA
•
Traitement initial empirique non adéquat de la PVA est associé à un pire résultat
•
Les délais au niveau de la thérapie sont associés à de pires résultats
Directive ATS, 2005
Kuti, JCC 2009

45. Impact de la suffisance de la thérapie empirique sur les résultats
Suffisant
Insuffisant
Valeur p*
(n=313)
(n=37)
Décès dans les 14 jours
33 (10,5 %)
9 (24,3 %)
0,01
Décès dans les 28 jours
51 (16,3 %)
12 (32,4 %)
0,02
Décès dans l’USI
37 (11,8 %)
13 (35,1 %)
0,0001
Décès à l’hôpital
61 (19,5 %)
18 (48,7 %)
<0,0001
Muscedere, JCC 2011

46. •
Démarrage du traitement empirique de la PVA
•
Commencer des antibiotiques au moment de la suspicion de la PVA (ne pas attendre les résultats de la culture)
Pourrait ne pas s'appliquer à des patients avec : aucune contre-indication
Recommandation des lignes directrices PVA : traitement

47. •
Antibiotiques pour le traitement empirique de la PVA
•
Agent efficace unique pour chaque organisme suspect
Pourrait ne pas s'appliquer à des patients avec :
•
Les patients connus pour être colonisés ou déjà infectés par Pseudomonas sp. ou organismes résistants à plusieurs médicaments
•
Les patients immunodéprimés
Recommandation des lignes directrices PVA : traitement

48. Recommandation des lignes directrices PVA : traitement
Monotherapie vs. traitement d’association : mortalité

49. •
Choix des antibiotiques pour le traitement empirique de la PVA
•
Sur la base de profils de résistance à l’USI locale et facteurs liés au patient
Pourrait ne pas s'appliquer à des patients avec : aucune contre- indication
Recommandation des lignes directrices PVA : traitement

51. •
L'arrêt des antibiotiques empiriques pour la PVA
•
Si l'étiologie non infectieuse d'infiltrats est trouvée
OU
•
Si les signes et symptômes de l'infection active ont été résolus
Pourrait ne pas s'appliquer à des patients avec : aucune contre-indication
Recommandation des lignes directrices PVA : traitement

52. •
Choix d’antibiotique pour cas de PVA confirmés
•
« A » contre « B » : aucune preuve ne justifie le choix d’un agent plutôt qu’un autre
–
Plusieurs essais de non-infériorité (environ 30 essais)
•Pneumonie SARM
–Linézolide contre glycopeptides (vancomycine)
Recommandation des lignes directrices PVA : traitement

53. Pneumonie SARM PVA
Dans trois études
•
Mortalité déclarée à des moments différents
•
Aucun effet sur la mortalité déclarée
Taux de guérison clinique

54. •
Durée du traitement antibiotique pour cas de PVA confirmés
•
Maximum de 8 jours chez les patients où le traitement empirique initial était approprié
Pourrait ne pas s’appliquer aux patients :
•Immunodéprimés
Recommandation des lignes directrices PVA : traitement

55. TRAITEMENT DE LA PVA
•
Arrêter les antibiotiques empiriques si suspicion de la PVA si les signes et symptômes du patient s’expliquent autrement
•
Arrêter les antibiotiques pour la PVA confirmée après 8 jours de traitement
Réévaluer chaque jour l’antibiotique en fonction des résultats de la culture et les signes et les symptômes du patient
•
Choisir l’antibiotique sur la base des profils de microbiologie et de résistance à l'USI
•
Choisir un antibiotique actif et efficace contre chaque pathogène potentiel
Commencer les antibiotiques empiriques au moment de la suspicion clinique de la PVA
Thérapie empirique
Choix d’antibiotique
Durée du traitement antibiotique
Gestion d’antibiotiques

56. Merci
Questions?

57. QUESTIONS? RAISE YOUR HAND / LEVEZ LA MAIN OR/OU CHAT TO “ALL PARTICIPANTS”

58. Sondage pour « prendre le pouls »
08/05/2014 60

59. Comment télécharger le certificat
1
2
3
4
5
8
9

60. Faculté de la Collaboration canadienne des soins intensifs
Paule Bernier, P.Dt., Msc, Présidente, Ordre professionnel des diététistes du Québec; l'Hôpital général juif Sir Mortimer B. Davis, (Université McGill), Montréal
Paul Boiteau MD, Department Head, Critical Care Medicine, Alberta Health Services; Professor of Medicine, University of Calgary
Mike Cass, BSc, RN, MScN, Advanced Practice Nurse, Trillium Health Centre
Leanne Couves, Conseillère en amélioration, Improvement Associates Ltd.
Carla Williams, Responsable de l’amélioration de la sécurité des patients. ICSP
Bruce Harries, Directeur de collaboration, Improvement Associates Ltd.
Denny Laporta MD, Intensiviste, Département des soins intensifs aux adultes, Hôpital général juif; Faculté de médecine, Université McGill
Claudio Martin MD. Intensivist, London Health Sciences Centre, Critical Care Trauma Centre; Professor of Medicine and Physiology, University of Western Ontario; Chair/Chief of Critical Care Western
Cathy Mawdsley, RN, MScN, CNCC; Clinical Nurse Specialist – Critical Care, London Health Sciences Centre;
John Muscedere MD, Professeur adjoint de médecine, Queen’s University; Intensiviste, Kingston General Hospital
Yoanna Skrobik MD, Intensiviste, Hôpital Maisonneuve Rosemont, Montréal; Expert Panel for the new Pain, Sedation and Delirium Guidelines, Society of Critical Care Medline (SCCM)
08/05/2014 62

61. Reminders Rappels

Call is recorded

Slides and links to recordings will be available on Safer Healthcare Now! Communities of Practice

Additional resources are available on the SHN Website and Communities of Practice

L'appel est enregistré

Les diapositives et liens vers les enregistrements seront disponibles sur Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! Communautés de pratique

Des ressources supplémentaires sont disponibles sur le site Web SSPSM et Communautés de Pratique
63
08/05/2014

62. THANK YOU MERCI

63. This National Call is hosted by:
Cet appel national est organisé par :
Supported by:
Appuyé par :
65
08/05/2014