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Le Dr John Muscedere 
Dernières mises à jour aux directives canadiennes sur la PVA
Lignes directrices canadiennes de pratique clinique pour la pneumonie sous ventilation assistée (PVA) 
Le Dr John Musceder...
Objectifs d'apprentissage 
1.Comprendre l'épidémiologie de la PVA; 
2.Revoir les principes de diagnostic de la PVA; 
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Épidémiologie de la PVA
Pneumonie nosocomiale (PN) : Définitions 
 
Pneumonie nosocomiale : 
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Se manifeste 48 heures ou plus après l'admission ...
Lieu dans l’hôpital et fréquence relative de la PN et de la PVA 
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Non-ICU 
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Why the focus on VAP? 
 
Increased Mortality 
 
Depends on population 
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PVA : Impact 
 
Prolonge le séjour à l’USI, prolonge la durée de la ventilation mécanique et la durée de séjour à l'hôpit...
PVA : coûts des soins de santé canadiens 
1En fonction d’une mortalité attribuée de 5,8 % 
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Incidence 
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Dépend du niveau d’examen 
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La vérification sous-estime l'incidence réelle 
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Pathogenèse de la PN / PVA 
Sources des micro organismes causant la PN et la PVA 
Endogène 
Exogène 
PN et PVA 
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Pathogenèse de la PVA
Agents pathogènes responsables
Classification de la PN et PVA : Stratification des risques 
Jours depuis hospitalisation 
Jours depuis intubation 
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Pathogènes à évaluer lors du traitement de PN/PVA 
PN/PVA précoce 
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Délais 
Dans les cinq jours suivant l'a...
Le diagnostic de la PVA 
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Aucune norme de référence pour la PVA 
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Diagnostic de la PVA 
Clinique 
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Microbiologie 
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Sécrétions purulentes 
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Invasif 
Aspiration ETT 
Obtenir un échantillon microbiologique pour le diagnostic de la PVA 
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Non invasif 
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Mortalité BAL vs. ETA 
Méta-analyse de toutes les études comparant ETA avec BAL
VAT / TVA
Pneumonie possible 
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Définition : 
≥ 2 jours de stabilisation ou de diminution du minimum quotidien de PEEP ou de FiO2 suivi par 
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Définition : 
Les CAV/VAC associées à des changements leucocytaires (< à 4 ou ≥ 12) ou température (< 36 or ≥ 38o C) dans ...
Recommandations des lignes directrices PVA 
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Prévention 
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Diagnostic 
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Ann Intern Med. 2004;141:305-13. 
J Crit Care, 2008 
Prévention de la PVA 
Colonisation de la bouche avec des pathogènes 
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Utilisez la voie orale pour intubation 
Pourrait ne pas s'appliquer à des patients avec : 
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Traumatismes / chirurgie ...
Sécrétions de drainage sous-glottiques 
Recommandation des lignes directrices PVA : prévention
Sécrétions de drainage sous-glottiques 
Muscedere et al, CCM 2011
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Exigence pour ventilation mécanique prolongée 
Pourrait ne pas s'appliquer à...
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Position semi-couchée à 45 degrés 
Pourrait ne pas s'appliquer à certains patients : 
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PVA et position semi-couchée : Les données probantes 
Résultat : la survenance de la PVA 
Population de patients : 
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Antiseptique oral à la Chlorhexidine 
Pourrait ne pas s'appliquer à des patients avec : 
•Allergie à la Chlorhexidine 
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Décontamination CHX contre aucune prophylaxie pour le risque de PVA
Recommandation des lignes directrices PVA : diagnostic
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Aucune amélioration des résultats cliniques (mortalité, durée du séjour, utilisation d'antibiotiques) par rapport à l’a...
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Diagnostic de PVA soupçonnée 
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Aspirations endotrachéales avec culture non quantitative 
Pourrait ne pas s'appliquer ...
Suspicion clinique de PVA 
Infiltrat nouveau ou persistant sur CXR et 2 des suivants : 
Sécrétions endotrachéales purulent...
Lignes directrices PVA : Traitement
Traitement de la PVA 
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Traitement initial empirique non adéquat de la PVA est associé à un pire résultat 
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Impact de la suffisance de la thérapie empirique sur les résultats 
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Valeur p* 
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Démarrage du traitement empirique de la PVA 
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Recommandation des lignes directrices PVA : traitement 
Monotherapie vs. traitement d’association : mortalité
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L'arrêt des antibiotiques empiriques pour la PVA 
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Faculté de la Collaboration canadienne des soins intensifs 
Paule Bernier, P.Dt., Msc, Présidente, Ordre professionnel des...
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Mise à jour des lignes directrices canadiennes sur la PVA - Nouveautés

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But de l’appel :
1.Étudier les dernières modifications aux lignes directrices canadiennes sur la PVA
2.Souligner les changements et les raisons qui justifient leur importance

Pour en savoir plus http://bit.ly/1sXDG9O

Publié dans : Santé & Médecine
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Mise à jour des lignes directrices canadiennes sur la PVA - Nouveautés

  1. 1. LATEST UPDATES TO THE CANADIAN VAP GUIDELINES DERNIÈRES MISES À JOUR AUX DIRECTIVES CANADIENNES EN MATIÈRE DE PVA Tuesday, September 30 2014 Mardi 30 septembre 2014
  2. 2. Your Hosts & Presenters Vos animateurs et présentateurs Bruce Harries, Directeur de la collaboration / Collaborative Director Denny Laporta, MD, MSc, FRCPC; ICU Collaborative Chair / Responsable de la Collaboration canadienne des soins intensifs Intensiviste, Département des soins intensifs aux adultes, Hôpital général juif; Faculté de médicine, Université McGill Intensivist, Dept of Adult Critical Care; Jewish General Hospital; Faculty of Medicine, McGill University John Muscedere, MD, FRCPC Professeur adjoint de médecine, Queen’s University; Médecin, Kingston General Hospital, Directeur de recherche, Programme de soins critiques, membre de la faculté, Collaboration canadienne des soins intensifs Associate Professor, Department of Medicine & Critical Care Program, Queen’s University; Research Director, Critical Care Program; Physician, Kingston General Hospital, Faculty Member Canadian ICU Collaborative Leanne Couves, Conseillère en amélioration / Improvement Advisor Ardis Eliason, Responsible technique / Technical Host 08/05/2014 2
  3. 3. Interacting in WebEx: Today’s Tools Interagir dans Webex : outils à utiliser 3 Be prepared to use: - Pointer - Raise hand - CHAT - Text Tool “writing on the slide” - Shape Tools Have you used WebEx before? Avez-vous déjà utilisé WebEx?  YES / OUI NO / NON  Soyez prêts à utiliser les outils : - le pointeur - lever la main - clavardage - Outil textuel pour « écrire sur la diapo » - Outils de forme 08/05/2014 Tapez votre message et cliquez /Type your message & click “send” Sélectionner/ Select “send to”
  4. 4. 4 Who’s Online? Qui est en ligne? CURSEUR /POINTER 08/05/2014
  5. 5. What professions are represented? Quelles professions sont représentées? Nurse Infirmière MD Educator / Quality Improvement Professional Formateur / professionnel de l’amélioration de la qualité Infection Control/ Prévention des infections Administrator / Senior Leader Gestionnaire/ Directeur sénior Other Autre CURSEUR /POINTER Respiratory Therapist/ Inhalothérapeute Nutritionist/ Nutritionniste 08/05/2014 5
  6. 6. Le Dr John Muscedere Dernières mises à jour aux directives canadiennes sur la PVA
  7. 7. Lignes directrices canadiennes de pratique clinique pour la pneumonie sous ventilation assistée (PVA) Le Dr John Muscedere Université Queen’s
  8. 8. Objectifs d'apprentissage 1.Comprendre l'épidémiologie de la PVA; 2.Revoir les principes de diagnostic de la PVA; 3.Examiner les lignes directrices de pratique clinique pour la PVA : 1.Prévention 2.Diagnostic 3.Traitement
  9. 9. Épidémiologie de la PVA
  10. 10. Pneumonie nosocomiale (PN) : Définitions  Pneumonie nosocomiale :  Se manifeste 48 heures ou plus après l'admission à l'hôpital  N'est pas en incubation au moment de l'admission  Pneumonie sous ventilation assistée (PVA) :  Se manifeste 48-72 heures ou plus après l'intubation endotrachéale(jusqu'à 48-72 heures après l'intubation endotrachéale)  Pneumonie associée aux soins de santé :  Se manifeste dans les 90 jours suivant l'admission à un établissement de soins de courte durée ou de séjour en CHSLD / résidence pour les personnes âgées. (American Thoracic Society/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416)
  11. 11. Lieu dans l’hôpital et fréquence relative de la PN et de la PVA HAP/ PN ICU HAP / PN USI Non-ICU HAP/ PN non USI VAP/ PVA Non-ICU HAP / PN non USI ICU HAP / PN USI VAP / PVA ICU HAP / PN USI HAP / PN ICU / USI
  12. 12. Why the focus on VAP?  Increased Mortality  Depends on population  Adequacy and timeliness of antibiotic treatment Melsen et al, Crit Care Med, 2009 Baekert et al, AJRCCM, 2011 RR 1.27 (1.15,1.39) Melsen et al, SR and MA of 52 Obs. studies, 17,000 patients Relative : 4- 6 % de mortalité USI Absolue : 1-1,5 % de mortalité
  13. 13. PVA : Impact  Prolonge le séjour à l’USI, prolonge la durée de la ventilation mécanique et la durée de séjour à l'hôpital  Jours supplémentaires à l'hôpital : 4-9 jours  Jours moyens supplémentaires en soins intensifs : 4,3 jours
  14. 14. PVA : coûts des soins de santé canadiens 1En fonction d’une mortalité attribuée de 5,8 % 2Méthodologie de coûts de l’Ontario Muscedere et al, J Crit Care, 2008 Coût par cas 11 450 $ Fardeau de maladie par année : hypothèse de 10,6 cas/1 000 jours de ventilation Jours de ventilation exc. 16 000 jours (55 lits aux USI) Décès excédentaires. 1 216 Coûts excédentaires. 2 46 000 000 $
  15. 15. Incidence • Dépend du niveau d’examen • La vérification sous-estime l'incidence réelle • Les taux déclarés varient : • É.-U. : NHSN 2-10 cas / 1 000 jours de ventilation • Ontario : 2,8 cas / 1 000 jours de ventilation • Étude multiétablissement canadienne : 9 cas / 1 000 jours de ventilation
  16. 16. Pathogenèse de la PN / PVA Sources des micro organismes causant la PN et la PVA Endogène Exogène PN et PVA sang Trachée Cartilage nasal Sinusite Fluides gastriques Travailleurs de la santé Circuits ventilatoires Nébuliseurs Biofilms
  17. 17. Pathogenèse de la PVA
  18. 18. Agents pathogènes responsables
  19. 19. Classification de la PN et PVA : Stratification des risques Jours depuis hospitalisation Jours depuis intubation PVA précoce PVA tardive PN tardive PN précoce 0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 (American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416)
  20. 20. Pathogènes à évaluer lors du traitement de PN/PVA PN/PVA précoce PN/PVA tardive Délais Dans les cinq jours suivant l'admission ou la ventilation mécanique Cinq jours ou plus après l'admission ou la ventilation mécanique Bactériologie S. pneumoniae H. influenzae S. aureus sensible à la méthicilline Bactéries sensibles Gram- négatives P. aeruginosa Acinetobacter S. aureus résistant à la méthicilline D'autres organismes multi- résistants Pronostic Moins sévère, peu d'impact sur le résultat Mortalité réduite Plus grande mortalité et morbidité imputables (American Thoracic Society/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416)
  21. 21. Le diagnostic de la PVA • Aucune norme de référence pour la PVA • Les signes cliniques ne sont pas spécifiques et peuvent être trouvés dans beaucoup d’autres maladies • Rayons X (CXRay) : – Ni sensible ni spécifique – Radiographie normale peut aider à écarter la PVA (?TVA) – Pas de caractéristiques pathognomoniques de la PVA
  22. 22. Diagnostic de la PVA Clinique + Microbiologie • Sécrétions purulentes • Augmentation des besoins en oxygène • Temp. centrale > 38o C • Leucocytes <3,5 ou > 11,0 + Radiographie pulmonaire Bactéries pathogènes Infiltrats nouveaux ou persistants
  23. 23. Invasif Aspiration ETT Obtenir un échantillon microbiologique pour le diagnostic de la PVA Bronchoscopie Non invasif Cultures quantitatives Cultures non quantitatives
  24. 24. Mortalité BAL vs. ETA Méta-analyse de toutes les études comparant ETA avec BAL
  25. 25. VAT / TVA
  26. 26. Pneumonie possible Pneumonie probable CAV Condition associée à la ventilation Nouvelle détérioration respiratoire avec infection concomitante CIAV Complication liée à l’infection associée à la ventilation Détérioration respiratoire nouvelle et soutenue
  27. 27. Définition : ≥ 2 jours de stabilisation ou de diminution du minimum quotidien de PEEP ou de FiO2 suivi par Augmentation du minimum quotidien de PEEP ≥3 cm H2O soutenue ≥2 jours ou Augmentation des minimums quotidiens FiO2 ≥20 points soutenue ≥2 jours Un paradigme alternatif pour la surveillance : Mis en oeuvre à NHSN en janvier 2013 Conditions associées à la ventilation (CAV)
  28. 28. Définition : Les CAV/VAC associées à des changements leucocytaires (< à 4 ou ≥ 12) ou température (< 36 or ≥ 38o C) dans les 2 jours et Prescriptions d’antibiotiques poursuivies ≥ 4 jours Un paradigme alternatif pour la surveillance : Conditions liées à l’infection associée à la ventilation (CIAV) / Infection Related Ventilator Associate Conditions (iVAC)
  29. 29. Recommandations des lignes directrices PVA • Prévention • Diagnostic • Traitement
  30. 30. Ann Intern Med. 2004;141:305-13. J Crit Care, 2008 Prévention de la PVA Colonisation de la bouche avec des pathogènes Utiliser un rince bouche avec de la Chlorhexidine Micro aspiration du contenu de l’estomac Élévation de la tête de lit à 45 degrés Aérolisation des pathogènes Utiliser un système de succion fermé Humidification des voies respiratoires Filtre HME ou humidificateur chauffé Changer filtre HME tous les 5- 7 jours Gestion du circuit du ventilateur Changer pour chaque patient ou s’il est sale
  31. 31. • Utilisez la voie orale pour intubation Pourrait ne pas s'appliquer à des patients avec : • Traumatismes / chirurgie maxillo- faciaux • Chirurgie ORL • Intubation difficile Recommandation des lignes directrices PVA : prévention
  32. 32. Sécrétions de drainage sous-glottiques Recommandation des lignes directrices PVA : prévention
  33. 33. Sécrétions de drainage sous-glottiques Muscedere et al, CCM 2011
  34. 34. • Sécrétions de drainage sous-glottiques • Exigence pour ventilation mécanique prolongée Pourrait ne pas s'appliquer à des patients avec : •Intubation nasale •Tube de trachéotomie •Intubation endotrachéale difficile Recommandation des lignes directrices PVA : prévention
  35. 35. • Position semi-couchée à 45 degrés Pourrait ne pas s'appliquer à certains patients : • Prenant des vasopresseurs ou en réanimation • Colonne vertébrale instable • Instabilité ou fractures pelviennes • En position couchée • Pompe à ballonnet intra aortique • Incapable de remonter le lit à cause de l'obésité • Procédures (y compris le bain) Recommandation des directives PVA : prévention
  36. 36. PVA et position semi-couchée : Les données probantes Résultat : la survenance de la PVA Population de patients : • Total de 409 patients étudiés • L’élévation réussie de la tête du lit mesurée seulement dans l’étude van Nieuwenhoven
  37. 37. • Antiseptique oral à la Chlorhexidine Pourrait ne pas s'appliquer à des patients avec : •Allergie à la Chlorhexidine •Aucun accès à la cavité buccale du patient Recommandation des lignes directrices PVA : prévention
  38. 38. Décontamination CHX contre aucune prophylaxie pour le risque de PVA
  39. 39. Recommandation des lignes directrices PVA : diagnostic
  40. 40. • Aucune amélioration des résultats cliniques (mortalité, durée du séjour, utilisation d'antibiotiques) par rapport à l’aspiration endotrachéale • Peut entraîner des retards dans le démarrage du traitement antibiotique • Nécessite des connaissances, du temps et du personnel sans offrir d’autres avantages Bronchoscopie diagnostique NON RECOMMANDÉE
  41. 41. • Diagnostic de PVA soupçonnée • Aspirations endotrachéales avec culture non quantitative Pourrait ne pas s'appliquer aux patients : • Patients immunodéprimés, à la discrétion du médecin Recommandation des lignes directrices PVA : diagnostic
  42. 42. Suspicion clinique de PVA Infiltrat nouveau ou persistant sur CXR et 2 des suivants : Sécrétions endotrachéales purulentes Exigences croissantes en FiO2 Température élevée (> 38,0) Augmentation de leucocytes (> 11,0) ou diminution (<3,5) Diagnostic de PVA Aspiration endotrachéale Considérer la bronchoscopie diagnostique pour les patients immunodéprimés Diagnostic PVA
  43. 43. Lignes directrices PVA : Traitement
  44. 44. Traitement de la PVA • Traitement initial empirique non adéquat de la PVA est associé à un pire résultat • Les délais au niveau de la thérapie sont associés à de pires résultats Directive ATS, 2005 Kuti, JCC 2009
  45. 45. Impact de la suffisance de la thérapie empirique sur les résultats Suffisant Insuffisant Valeur p* (n=313) (n=37) Décès dans les 14 jours 33 (10,5 %) 9 (24,3 %) 0,01 Décès dans les 28 jours 51 (16,3 %) 12 (32,4 %) 0,02 Décès dans l’USI 37 (11,8 %) 13 (35,1 %) 0,0001 Décès à l’hôpital 61 (19,5 %) 18 (48,7 %) <0,0001 Muscedere, JCC 2011
  46. 46. • Démarrage du traitement empirique de la PVA • Commencer des antibiotiques au moment de la suspicion de la PVA (ne pas attendre les résultats de la culture) Pourrait ne pas s'appliquer à des patients avec : aucune contre-indication Recommandation des lignes directrices PVA : traitement
  47. 47. • Antibiotiques pour le traitement empirique de la PVA • Agent efficace unique pour chaque organisme suspect Pourrait ne pas s'appliquer à des patients avec : • Les patients connus pour être colonisés ou déjà infectés par Pseudomonas sp. ou organismes résistants à plusieurs médicaments • Les patients immunodéprimés Recommandation des lignes directrices PVA : traitement
  48. 48. Recommandation des lignes directrices PVA : traitement Monotherapie vs. traitement d’association : mortalité
  49. 49. • Choix des antibiotiques pour le traitement empirique de la PVA • Sur la base de profils de résistance à l’USI locale et facteurs liés au patient Pourrait ne pas s'appliquer à des patients avec : aucune contre- indication Recommandation des lignes directrices PVA : traitement
  50. 50. • L'arrêt des antibiotiques empiriques pour la PVA • Si l'étiologie non infectieuse d'infiltrats est trouvée OU • Si les signes et symptômes de l'infection active ont été résolus Pourrait ne pas s'appliquer à des patients avec : aucune contre-indication Recommandation des lignes directrices PVA : traitement
  51. 51. • Choix d’antibiotique pour cas de PVA confirmés • « A » contre « B » : aucune preuve ne justifie le choix d’un agent plutôt qu’un autre – Plusieurs essais de non-infériorité (environ 30 essais) •Pneumonie SARM –Linézolide contre glycopeptides (vancomycine) Recommandation des lignes directrices PVA : traitement
  52. 52. Pneumonie SARM PVA Dans trois études • Mortalité déclarée à des moments différents • Aucun effet sur la mortalité déclarée Taux de guérison clinique
  53. 53. • Durée du traitement antibiotique pour cas de PVA confirmés • Maximum de 8 jours chez les patients où le traitement empirique initial était approprié Pourrait ne pas s’appliquer aux patients : •Immunodéprimés Recommandation des lignes directrices PVA : traitement
  54. 54. TRAITEMENT DE LA PVA • Arrêter les antibiotiques empiriques si suspicion de la PVA si les signes et symptômes du patient s’expliquent autrement • Arrêter les antibiotiques pour la PVA confirmée après 8 jours de traitement Réévaluer chaque jour l’antibiotique en fonction des résultats de la culture et les signes et les symptômes du patient • Choisir l’antibiotique sur la base des profils de microbiologie et de résistance à l'USI • Choisir un antibiotique actif et efficace contre chaque pathogène potentiel Commencer les antibiotiques empiriques au moment de la suspicion clinique de la PVA Thérapie empirique Choix d’antibiotique Durée du traitement antibiotique Gestion d’antibiotiques
  55. 55. Merci Questions?
  56. 56. QUESTIONS? RAISE YOUR HAND / LEVEZ LA MAIN OR/OU CHAT TO “ALL PARTICIPANTS”
  57. 57. Sondage pour « prendre le pouls » 08/05/2014 60
  58. 58. Comment télécharger le certificat 1 2 3 4 5 8 9
  59. 59. Faculté de la Collaboration canadienne des soins intensifs Paule Bernier, P.Dt., Msc, Présidente, Ordre professionnel des diététistes du Québec; l'Hôpital général juif Sir Mortimer B. Davis, (Université McGill), Montréal Paul Boiteau MD, Department Head, Critical Care Medicine, Alberta Health Services; Professor of Medicine, University of Calgary Mike Cass, BSc, RN, MScN, Advanced Practice Nurse, Trillium Health Centre Leanne Couves, Conseillère en amélioration, Improvement Associates Ltd. Carla Williams, Responsable de l’amélioration de la sécurité des patients. ICSP Bruce Harries, Directeur de collaboration, Improvement Associates Ltd. Denny Laporta MD, Intensiviste, Département des soins intensifs aux adultes, Hôpital général juif; Faculté de médecine, Université McGill Claudio Martin MD. Intensivist, London Health Sciences Centre, Critical Care Trauma Centre; Professor of Medicine and Physiology, University of Western Ontario; Chair/Chief of Critical Care Western Cathy Mawdsley, RN, MScN, CNCC; Clinical Nurse Specialist – Critical Care, London Health Sciences Centre; John Muscedere MD, Professeur adjoint de médecine, Queen’s University; Intensiviste, Kingston General Hospital Yoanna Skrobik MD, Intensiviste, Hôpital Maisonneuve Rosemont, Montréal; Expert Panel for the new Pain, Sedation and Delirium Guidelines, Society of Critical Care Medline (SCCM) 08/05/2014 62
  60. 60. Reminders Rappels  Call is recorded  Slides and links to recordings will be available on Safer Healthcare Now! Communities of Practice  Additional resources are available on the SHN Website and Communities of Practice  L'appel est enregistré  Les diapositives et liens vers les enregistrements seront disponibles sur Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! Communautés de pratique  Des ressources supplémentaires sont disponibles sur le site Web SSPSM et Communautés de Pratique 63 08/05/2014
  61. 61. THANK YOU MERCI
  62. 62. This National Call is hosted by: Cet appel national est organisé par : Supported by: Appuyé par : 65 08/05/2014

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