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Le programme national pour la
sécurité du patient

Semaine sécurité du patient - ARS
Bretagne
Une stratégie pour le PNSP
 A l’initiative de la DGOS et de la DGS et en

articulation avec la HAS, un programme national sur
la sécurité des patients pour :
► Placer le patient au cœur du dispositif
► Impacter tous les professionnels de santé en
proposant des objectifs et des actions valides pour
tous les domaines de risques associés aux soins dans
une optique transversale (penser systémique,
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► S’inscrire dans la dynamique européenne et
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2
Programme National pour la Sécurité des
Patients
 Objectifs
• mieux structurer et renforcer les actions sécurité
• orienter les acteurs vers des priorités d’action concrètes
 Comment ?
• fédérer les professionnels autour de priorités partagées
•  des actions “transversales” concrètes impactant tous
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90 actions sur 5ans (2013-2017)  pilote + livrables
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y compris la “ville” *
Semaine sécurité du patient - ARS
Bretagne

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Axe
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le patient co-acteur de sa sécurité

du

patient,

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Objectifs :

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Renforcer le partenariat dans la relation
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Semaine sécurité du patient - ARS
Bretagne

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information
le patient co-acteur de sa sécurité

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patient,

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patient avec les professionnels :
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séjour patient lisible par le patient et
remis le jour de la sortie
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d’indicateurs sécurité

Semaine sécurité du patient - ARS
Bretagne

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le patient co-acteur de sa sécurité

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patient,

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Semaine sécurité du patient - ARS
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Axe 2 : Améliorer la déclaration et la prise en compte des
évènements indésirables associés aux soins (EIAS)
Objectifs :

•
•
•

Promouvoir la déclaration et l’analyse des EIAS au niveau
local
Valoriser le retour d’expérience, mettre en place des
solutions de sécurité.
Intégrer les analyses d’EIG dans les dispositifs existants.

 6 actions HAS (dont des actions pour
la médecine de ville)
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déclaration et d’analyse des EIAS
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transmission des EIG
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dans l’accréditation et la certification
Semaine sécurité du patient - ARS
Bretagne

7
Axe 3 : formation,
sécurité, appui

culture

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Objectifs :

•
•
•

développement d’une culture de la sécurité et de la qualité
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Impliquer le management sur les enjeux de sécurité

 11 actions HAS (dont des actions pour la médecine de ville)
-

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Action 40 : tutorat et méthode de DPC
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« Jamais la première fois sur le patient ! »
Semaine sécurité du patient - ARS
Bretagne

8
Axe 4 : Innovation et recherche
Objectifs :

•
•

développer la recherche sur la sécurité du patient au cours
des soins et sur l’identification et le traitement des risques,
renforcement de la formation des investigateurs et à propos
de la Loi Jardé.

 1 action HAS
Action 75 : Mieux définir et encadrer l’évaluation clinique postCE des DM, en recherche comme en soins.
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Semaine sécurité du patient - ARS
Bretagne

9
un exemple intégrateur d’actions du PNSP
(axes 1, 2 et 3) :

 LE TRAVAIL EN ÉQUIPE
Semaine sécurité du patient - ARS
Bretagne

10
Pourquoi s’intéresser
à l’équipe?

Semaine sécurité du patient - ARS
Bretagne
Evènements indésirables associés aux soins
(EIAS) = un problème de santé publique
• IOM (1999) « To err is human » (IOM)

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• De Vries (2008) : EIAS chez 9% des patients

hospitalisés. Incidence and nature of in-hospital adverse events :
a systematic review. Qual. Saf. Health Care.

• Enquête ENEIS (2005 et 2009)

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en 2007
*EIG : évènements indésirables graves associés aux soins
Semaine sécurité du patient - ARS
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12
Le travail en équipe retrouvé comme cause
fréquente EIAS dans la littérature
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13
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la

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Semaine sécurité du patient - ARS
Bretagne

14
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10,00%

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Semaine sécurité du patient - ARS
Bretagne

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40,00%

15
Les avantages attendus du travail en équipe

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16
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Le développement de l'approche « équipe »
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travail d'équipe
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18
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dans la certification (V2014)
 Deux voies complémentaires
• L'approche équipe dans la certification d'établissement
 Concerne toutes les équipes
 Rencontre de quelques équipes dès les visites V2014
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•

L'implication d'équipes volontaires
 Reconnaissance en tant que pratique remarquable

19
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 Gestion des risques en équipe : expérimentée en

réanimation et en obstétrique en 2012  clôture de
l’expérimentation le 07 novembre 2013

•

Une fiche de gestion des risques en équipe comme
méthode de DPC (fin d’année 2013)

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toute suite possible à mettre en œuvre  une équipe
en test afin la fin de l’année 2013
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d’amélioration continu du travail en équipe) projet
sur 3 ans

Semaine sécurité du patient - ARS
Bretagne

20
 1) contact
 B.A.L. pour écrire à la mission : contact.msp@has-sante.fr

 2) nouveau site et
 rubrique sécurité du patient

 3) Nouvelle lettre HAS :

Sécurité du Patient &
Pratiques
 4) se mobiliser
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Semaine sécurité du patient - ARS
Bretagne

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Le programme national pour la sécurité du patient

  • 1. Le programme national pour la sécurité du patient Semaine sécurité du patient - ARS Bretagne
  • 2. Une stratégie pour le PNSP  A l’initiative de la DGOS et de la DGS et en articulation avec la HAS, un programme national sur la sécurité des patients pour : ► Placer le patient au cœur du dispositif ► Impacter tous les professionnels de santé en proposant des objectifs et des actions valides pour tous les domaines de risques associés aux soins dans une optique transversale (penser systémique, décloisonner ) ► S’inscrire dans la dynamique européenne et internationale 2
  • 3. Programme National pour la Sécurité des Patients  Objectifs • mieux structurer et renforcer les actions sécurité • orienter les acteurs vers des priorités d’action concrètes  Comment ? • fédérer les professionnels autour de priorités partagées •  des actions “transversales” concrètes impactant tous les acteurs (pas d’action “métier”) 90 actions sur 5ans (2013-2017)  pilote + livrables 25 actions HAS en pilotage direct ou en association y compris la “ville” * Semaine sécurité du patient - ARS Bretagne 3
  • 4. Axe 1 : information le patient co-acteur de sa sécurité du patient, Un principe éthique Un principe de sécurité Objectifs : • • • Renforcer le partenariat dans la relation soignant-soigné Mieux informer le patient Former les professionnels  7 actions HAS Semaine sécurité du patient - ARS Bretagne 4
  • 5. Axe 1 : information le patient co-acteur de sa sécurité du patient, 1. Livrables pour les usagers : • Outils d’aide à la communication du patient avec les professionnels :  Action 1 : brochure patient,  Action 4: Ask me 3 • • Action 9 : document de synthèse séjour patient lisible par le patient et remis le jour de la sortie Action 13 : diffusion publique d’indicateurs sécurité Semaine sécurité du patient - ARS Bretagne 5
  • 6. Axe 1 : information le patient co-acteur de sa sécurité du patient, Livrables pour les professionnels : • Outils de communication entre professionnels  Action 7 : de type SBAR • Outils de communication avec les usagers  Action 10 : check-list sortie,  Action 11 : reformulation de type teach-back, Semaine sécurité du patient - ARS Bretagne 6
  • 7. Axe 2 : Améliorer la déclaration et la prise en compte des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) Objectifs : • • • Promouvoir la déclaration et l’analyse des EIAS au niveau local Valoriser le retour d’expérience, mettre en place des solutions de sécurité. Intégrer les analyses d’EIG dans les dispositifs existants.  6 actions HAS (dont des actions pour la médecine de ville) - Action 24 : promouvoir des méthodes et outils de déclaration et d’analyse des EIAS - Action 25 : former à ces méthodes et outils - Action 30 : participer à l’organisation du circuit de transmission des EIG - Action 31 : organiser le REX national sur les EIG - Actions 33 et 34 : prendre en compte ces démarches dans l’accréditation et la certification Semaine sécurité du patient - ARS Bretagne 7
  • 8. Axe 3 : formation, sécurité, appui culture de Objectifs : • • • développement d’une culture de la sécurité et de la qualité S’appuyer sur l’équipe de soins pour ancrer la culture sécurité Impliquer le management sur les enjeux de sécurité  11 actions HAS (dont des actions pour la médecine de ville) - Actions 35, 39 et 43 : développement des démarches en équipe Action 38 : RMM en ville Action 40 : tutorat et méthode de DPC Action 44 : implication management pilotage démarches Q et sécurité Action 46 : auto-évaluation de la culture de sécurité Action 55 : définition objectifs pédagogiques en gestion des risques Action 57 : outils pertinence Actions 61 et 62 : développement de la simulation et de scénarii « Jamais la première fois sur le patient ! » Semaine sécurité du patient - ARS Bretagne 8
  • 9. Axe 4 : Innovation et recherche Objectifs : • • développer la recherche sur la sécurité du patient au cours des soins et sur l’identification et le traitement des risques, renforcement de la formation des investigateurs et à propos de la Loi Jardé.  1 action HAS Action 75 : Mieux définir et encadrer l’évaluation clinique postCE des DM, en recherche comme en soins. (DGOS - ANSM - HAS) Semaine sécurité du patient - ARS Bretagne 9
  • 10. un exemple intégrateur d’actions du PNSP (axes 1, 2 et 3) :  LE TRAVAIL EN ÉQUIPE Semaine sécurité du patient - ARS Bretagne 10
  • 11. Pourquoi s’intéresser à l’équipe? Semaine sécurité du patient - ARS Bretagne
  • 12. Evènements indésirables associés aux soins (EIAS) = un problème de santé publique • IOM (1999) « To err is human » (IOM) EIAS 8ème cause décés, avant accident de la voie publique, cancer du sein • De Vries (2008) : EIAS chez 9% des patients hospitalisés. Incidence and nature of in-hospital adverse events : a systematic review. Qual. Saf. Health Care. • Enquête ENEIS (2005 et 2009) 1EIG* / 5jours / 30 lits  4,5% séjours causés par EIG • Rapport IRDES (2011) cout EIG* 700 millions euros en 2007 *EIG : évènements indésirables graves associés aux soins Semaine sécurité du patient - ARS Bretagne 12
  • 13. Le travail en équipe retrouvé comme cause fréquente EIAS dans la littérature « There was poor teamwork and this had implications for performance and outcome. » « Learning from Bristol » 2001 : rapport Parlement UK « Communication failures » • • • Gawande 2003 (in Surgery) : 43% des causes / 146 cas NCPS database (Dunn 2007) : 75% des causes racines / 7000 cas JCAHO sentinel events database : 2010 : 82%, 2011 : 61%, 2012 : 59% 13
  • 14. Données issues l’Accréditation de la Base REX de Accréditation des médecins : Répartition des causes profondes sur 28705* événements déclarés entre 2011 et 2013 selon les 7 catégories de la grille ALARM Causes profondes liées : * Chiffres au 1 juillet 2013 Semaine sécurité du patient - ARS Bretagne 14
  • 15. Base REX : Causes profondes liées à « équipe » Accréditation des médecins: Répartition des causes profondes dans la catégorie « Causes liées à l’équipe » Communication entre professionnels 35,67% Transmissions et alertes 14,51% Encadrement, supervision 12,26% Répartition des tâches 12,16% Informations écrites (dossier patient, etc.) 11,72% Communication vers le patient et son entourage Autre Demande de soutien ou comportement face aux incidents 0,00% 8,51% 3,40% 1,76% 10,00% 20,00% Semaine sécurité du patient - ARS Bretagne 30,00% 40,00% 15
  • 16. Les avantages attendus du travail en équipe  Réduction des conflits  Augmentation des communications  Augmentation des performances 16
  • 17. Equipe = un sujet fédérateur
  • 18. Le développement de l'approche « équipe » dans la certification (V2014)  Orientation générale • Promouvoir, évaluer et valoriser les dynamiques et le travail d'équipe  Bénéfices recherchés • Faire progresser la sécurité du patient en agissant sur l'un de ses principaux déterminants • Mettre en place des démarches d'amélioration de la qualité et de la sécurité pertinentes pour les professionnels • Prendre en compte les enjeux de prise en charge du patient et le point de vue du patient • Améliorer la qualité de vie au travail des professionnels 18
  • 19. Le développement de l'approche « équipe » dans la certification (V2014)  Deux voies complémentaires • L'approche équipe dans la certification d'établissement  Concerne toutes les équipes  Rencontre de quelques équipes dès les visites V2014 – Approche pilote – Regard sur le pilotage de la qualité et de la sécurité dans le secteur d’activité sur la base des exigences du manuel – Trame en cours d’élaboration (outils de visite) • L'implication d'équipes volontaires  Reconnaissance en tant que pratique remarquable 19
  • 20. Les différents travaux sur les équipes volontaires  Gestion des risques en équipe : expérimentée en réanimation et en obstétrique en 2012  clôture de l’expérimentation le 07 novembre 2013 • Une fiche de gestion des risques en équipe comme méthode de DPC (fin d’année 2013)  Accréditation médicale en équipe : une modalité toute suite possible à mettre en œuvre  une équipe en test afin la fin de l’année 2013  Une nouvelle expérimentation : PACTE (programme d’amélioration continu du travail en équipe) projet sur 3 ans Semaine sécurité du patient - ARS Bretagne 20
  • 21.  1) contact  B.A.L. pour écrire à la mission : contact.msp@has-sante.fr  2) nouveau site et  rubrique sécurité du patient  3) Nouvelle lettre HAS : Sécurité du Patient & Pratiques  4) se mobiliser  semaine de sécurité du patient (25 au 29 novembre 2013) Semaine sécurité du patient - ARS Bretagne 21