Pret pour la certification

1. PRÊT POUR LA CERTIFICATION V2014
Session paramédicale du 27 janvier 2016
Maryline Trevert
Hôpital Privé de Bois-
Bernard 1

2. Evaluation de la qualité et sécurité
des soins
Organisation
interne
• Fonctionnement
( instances,
pilotage …..)
activités dont
secteurs à risque
• Résultats des
inspections et
contrôles
sanitaires
obligatoires
Capacité
établissement
• Risques identifiés
• Risques maîtrisés
• Bonnes pratiques
• Implication des
professionnels de
santé
Satisfaction
patients
• Résultats
Enquêtes
satisfaction
• CRUQ
2

3. 1. LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES DE LA V 2014
DE LA V2010 A LA V 2014
Accréditation
Certification
certification
Démarche Qualité en vue de l’amélioration
continue
Accréditation
Certification
certification
Démarche Qualité en vue de l’amélioration
continue
V1 V2010
« approche
médicalisée,
EPP »
Sécurité du patient
et continuité de sa
prise en charge.
Les éléments
traceurs/indicateurs
V2 V2014
Efficience et
compétence : DPC,
Approche processus
et management
stratégique
Procédurale
3

4. I
I
4
LE CYCLE V2014

5. I
I
5
 LE COMPTE QUALITE
ARTICLE R.6113-13CSP
 C’est quoi?
• Nouvel outil (remplace l’autoévaluation) par secteur d’activité
• Envoyé 6 mois avant la visite
• Support analysé par la HAS avant visite
 Pourquoi?
 Outil de continuité (mise à jour régulière)
 Eviter l’effet soufflet de la certification
 Envoyé à la HAS tous les 18 à 24 mois
LES NOUVEAUTES

6. I
I
6
 LE COMPTE QUALITE
 Que contient-il?
• Engagement de la structure dans la démarche qualité/gestion des risques
• Fiches thématiques ( = PROCESSUS)

7. I
I
7
 LE COMPTE QUALITE
 Que contient une fiche thématique?
1- Identification des risques prioritaires (sur la base des cartographies globales)
Risque = Situation non souhaitée à conséquence négative, résultant de la
survenue d’un ou plusieurs évènements dont l’occurrence est incertaine.
Cartographie des risques = Représentation synthétique des risques d’une
organisation
2- Description d’indicateurs (Nationaux; Régionaux; Internes)
3- Analyse de la thématique
4- Plan d’actions en réponse aux risques identifiés

8. I
I
8
 LE COMPTE QUALITE
 Les thématiques obligatoires Hôpital Privé Bois Bernard
DANS NOTRE ETABLISSEMENT
THEMATIQUES
Qualité/Risques
Risque infectieux
Droits des patients
Parcours patient Ambulatoire
Parcours patient Médecine Médecine cardiologique angioplastie coronarienne
Parcours patient Chirurgie
Parcours patient Dialyse
Parcours patient Chirurgie
Cancérologique
Prise en charge douleur

9. I
I
9
 LE COMPTE QUALITE
 Les thématiques obligatoires Hôpital Privé Bois Bernard
DANS NOTRE ETABLISSEMENT
THEMATIQUES
PEC et droits des patients en fin de vie
Identification des patients
Droits des patients
Dossier patient 1 RECOMMANDATION
Prise en charge médicamenteuse 1 RESERVE
PEC des soins non programmés
PEC au bloc opératoire
PEC en endoscopie
PEC Imagerie interventionnelle
Système d’information
Qualité de vie au travail

10. Pendant la visite des 4 jours
AUDITS DE PROCESSUS
- Présentation du processus
en entretien avec les experts
- Visite de terrain
PATIENTS TRACEUR
- Echange sur la prise en
charge d’un patient avec
équipe médicale et
paramédicale
- Echange patient

11. I
I
11
AUDIT DE PROCESSUS
• Sur les thématiques choisies par les experts
PENDANT LA VISITE
P Prévoir
D Mettre en œuvre
A Agir
C Evaluer
Définition de la politique :
- Identification des besoins/analyse des risques.
- Identification des objectifs d’amélioration.
- Identification des mesures de traitement de risques.
Organisation interne : pilotage, rôle et responsabilités, ressources, gestion des interfaces.
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle.
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériels,…
Effectivité de la mise en œuvre (dont traçabilité).
Evaluation du fonctionnement du processus
Mise en place des actions d'amélioration.
Communication sur les résultats.

12. la visite de l’expert auditeur
Vérification croisée des informations +++
Évaluation de la maturité de l’établissement dans la gestion
des risques ( appropriation par les équipes ??)
Rencontre avec les
institutions de
l’établissement
Rencontre avec
les patients
« PATIENT
TRACEUR »
Visites de terrain
Échanges sur la prise en
charge des patients avec
équipe médicale et para
médicale
2 heures
Rencontre
avec les
référents des
secteurs
audités
vérification
EIO*(éléments
investigations
obligatoires )
compte qualité:
notation
conformes
écarts
2 heures
12

13. 11 éléments investigations
obligatoires Imagerie interventionnelle
 Organisation du secteur (pilotage, autorisations, mode de
fonctionnement, responsabilités, ressources humaines (plans de formation,
EAA, grille de compétences) bonnes pratiques professionnelles, activité
programmée et en urgence, gestion des interfaces +++)
 Management des processus à risques
(identifications et hiérarchisation, implication des équipes +++)
Démarche d’évaluation des risques au sein du
secteur audité (radiovigilance patients, analyse des évènements
indésirables …..)
Traçabilités organisées et opérationnelles
13

14. Le compte qualité
Méthodologie manuel HAS
1-
identification
des principaux
risques et
dispositifs de
maîtrise
2- résultats
d’évaluation
et indicateurs
Analyse des
résultats et
axes
d’amélioration
14

15. 15
 LE PATIENT TRACEUR
LES NOUVEAUTES

16. A RETENIR !!!!!
• TRANSPARENCE
• VALORISER LE TRAVAIL DES EQUIPES
• VALORISER nos POINTS FORTS
• RECONNAITRE nos POINTS FAIBLES et nos
AXES D’AMELIORATION
• IMPLICATION DES EQUIPES MEDICALES ET
PARA MEDICALES ++++
• VERIFICATION CROISEE DES INFORMATIONS
+++ PAR LES EXPERTS VISITEURS
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17. PRÊT POUR LA CERTIFICATION
17
MERCI DE VOTRE
ATTENTION