1. Incidence des pneumopathies
acquises sous ventilation mécanique
en Réanimation Pédiatrique
Stéphane DAUGER - Maryline CHOMTON
Réanimation et Surveillance Continue Pédiatriques
Hôpital Robert-Debré - Paris
stephane.dauger@rdb.aphp.fr
CHU Robert Debré
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2. Détresse respiratoire et VM
• IRA: motif d’hospitalisation fréquent en Réa Ped
• VNI: part croissante de l’assistance ventilatoire…
• …mais la VM (invasive) demeure très utilisée:
échec VNI, post-opératoire, détresse neurologique
ou digestive, trachéotomie…
JPP
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PAVM de l’enfant
PAVM = complication importante de la VM
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3. PAVM de l’enfant JPP
Qu’est ce qu’une PAVM ?
• Critères établis dans les années 1990, réactualisés
régulièrement par le CDC (2002, 2011, 2014)
• La PAVM est diagnostiquée cliniquement:
- PNO survenant chez un patient en VM depuis au
moins 48h ou dans les 48h précédant le diagnostic.
- VM = assistance ventilatoire sur sonde
endotrachéale ou trachéotomie, incluant le sevrage
- Critères cliniques et radiologiques, selon l’âge
- Pas de documentation microbiologique obligatoire
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4. PAVM de l’enfant JPP
Les PAVM dans la littérature
140
120
100
80
60
40
20
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5. PAVM de l’enfant JPP
Que sait-on des PAVM ?
• Etudiée depuis 25 ans en Réanimation adulte [1]
• 1° IN en densité d’incidence [2]
• Moins étudiées en Réa Ped mais pourraient : [3]
- exposition ATBttt
- durée de VM
- mortalité
- coût financier
[1] ATS 2005 - BSAC 2008 - SRLF 2009 [2] Réseau Réa Raisin-InVS 2012
[3] Srinivasan, Pediatrics, 2009
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6. PAVM de l’enfant JPP
SYSTEMES DE DEFENSE
CONTRE LES PNEUMOPATHIES
MODIFICATIONS INDUITES
PAR LA VENTILATION ASSISTEE
Décubitus dorsal strict prolongé
Nez exclus
Obstruction drainage des sinus
Sédation
Sonde d’intubation
Anatomie des voies aériennes
Nez
Sinus
Réflexe de toux
Mucus
Escalator mucociliaire
Epithélium trachéal
Macrophages alvéolaires
Membrane basale
Immunoglobulines / Complément
Immunité du patient
Comorbidités / Stress
Safdar N. et al. Respi Care. 2005;50(6):725-739
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8. PAVM de l’enfant JPP
Etat des lieux en pédiatrie (1)
• Seulement 40 études pédiatriques
• Seulement 8/40 multicentriques
• Grande disparité des unités: néonatales, chir cardiaque…
• Problèmes de diagnostic: définition [1], lecture RP [2]
• 20/40 dans des pays à faible PIB : validité externe ?
[1] Langley JM. et al. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:S9-13-836
[2] Angoulvant F. et al. Pediatr Pulmonol. 2005;6:S9-13-836
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9. PAVM de l’enfant JPP
Etat des lieux en pédiatrie (2)
Incidence: 10,7% (3,4% à 32,3%) (27/40)
Densité d’incidence: 11,6/1000j (3,7% à 45,1%) (29/40)
Très peu de littérature
Très grande variabilité inter-centre
Très peu de cas
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10. Present on Admission (POA): Infections that are POA, as defined in Chapter 2, are not
considered HAIs and therefore are never reported to NHSN.
PAVM de l’enfant JPP
January 2014 6-1
Janvier 2014
http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/6pscvapcurrent.pdf
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11. JPP
[1] Bigham MT., et al. J Pediatr. 2009;154:582-587 - [2] Becerra MR et al. BMC Pediatr. 2010;10:66.
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PAVM de l’enfant
S.Dauger
Quels prélévements ?
Le prélévement trachéal (>106 CFU/ml) n’existe pas !
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12. PAVM de l’enfant JPP
A propos de l’antibiothérapie
• 2 types de PAVM selon son délai de survenue [1]:
- Précoces (≤ 4 j VM) = communautaires
- Tardives (> 5 j VM) = nosocomiaux
=> Quelle antibiothérapie probabiliste ?
• Antibiothérapie: aucune recommandation ! [2]
=> Quels antibiotiques ? Combien de temps ?
[1] Guidelines ATS. Amer J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416 [2] Morrow. S Afr Med J. 2009;99:255-67
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13. PAVM de l’enfant JPP
Tous les enfants hospitalisés en Réanimation du 01 Janvier 2012 au 30 Juin 2012 intubés
et ventilés en mode invasif (par voie endotrachéale ou trachéotomie) au moins une fois durant le séjour
Critères d’inclusion :
• Patients âgés de 0 jours à 18 ans
+
• Ventilés en mode invasif au moins une fois
durant le séjour en réanimation
Critères de non inclusion :
• Patients âgés de moins 37 SA post terme
• Patients âgés de plus de 18 ans
• Pas de VI
Caractéristiques générales des patients ayant reçu une ventilation invasive
Critères d’exclusion :
• Pneumopathie à l’admission
• Pneumopathie diagnostiquée dans le service ayant
accueilli le patient après son séjour en Réanimation
Identification des PAVM
(critères cliniques du CDC 2011 + hospitalisation en Réanimation + encore sous VI au moment du
diagnostic ou l’ayant été durant les 48 heures précédentes, dans le Service de Réanimation concerné)
Calcul du nombre de cas de PAVM rapporté au nombre total de jours de ventilation invasive
Caractéristiques diagnostiques et microbiologiques des cas de PAVM
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14. PAVM de l’enfant JPP
1° semestre 2012
374
Réa USC
234 140
216
194
18 non inclus
(pas de VI,<37SA, >18ans)
22 exclus
(PNO à l’admission)
PAVM 8
Prévalence 4,2%
Densité d’incidence 11,5 / jours VM
Prothèses SIT ballonnet
Durée de VM (j) 6 [3,7;11,2]
Méthode diagnostique
• Aspiration trachée
6
• LBA
1
• Pas de prélévement
1
Délai survenue PAVM 2 [2;17]
Germes
• P aeruginosa
3
• H influenzae
3
• S aureus
1
• Pas de germe
1
Durée antibiotiques (j) 7 [5-7]
Réadaptation J2
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15. PAVM de l’enfant JPP
Deux études françaises récentes
Chevret - SRLF 2013 [1] Chomton - SRLF 2014 [2]
Durée 6 ans 6 mois
Période 2006-2011 1° semestre 2012
Type d’étude Rétrospectif Prospectif
Nombre de patients en VM 1632 194
Age (mois) 31,7 mois [1-216] 461 jours [110-2713]
Durée de VM (jours) 8,8 [3-170] 6 [3.7-11,2]
Nombre de PAVM 82 8
Incidence (%) 5 4,2
Densité d’incidence (/1000j VM) 10,5 11,5
Médiane de survenue (jours) 6 [2-89] 2 [2-17]
Technique de prélévement PDP (69%) Aspirations trachéales (75%)
Principaux germes P. aeruginosa, S. aureus,
H. Influenzae
H. Influenzae, P. aeruginosa
!
Incidence: 10,7% - Densité d’incidence: 11,6/1000j VM
[1] Chevret L. et al. 41° congrès SRLF-Paris, 2013 [2] Chomton M. et al. 42° congrès SRLF-Paris, 2014
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16. Perspectives
• Connaître la densité d’incidence de sa Réa Ped
• Confirmer/Identifier les FDR spécifiques à l’enfant [1]
• Evaluer les techniques diagnostiques chez l’enfant
JPP
• Mettre en place une action d’amélioration des soins
en visant à la diminution de l’incidence [2]
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PAVM de l’enfant
• Evaluer la qualité et la durée des traitements
[1] Botte A. et al. Ann Fr Anesth Reanim. 2010;29:573-5
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[2] Brierley J. et al. Eur J Pediatr. 2012;171:323-330
17. A suivre …
INCIPAVE : Incidence des Pneumopathies Acquises
sous Ventilation de l’Enfant
- Tous les patients en VM (2 jours-18 ans)
- 1 an de recueil prospectif (Site internet dédié)
- 6 Réa Ped: Robert Débré, Trousseau, Lille,
Lyon, Bordeaux, Utrecht
- Relecture des RP du diagnostic
- Financement: RMEF 10 000 €
- Méthodologie: DIM, Saint-Louis, Paris
JPP
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PAVM de l’enfant
S.Dauger
stephane.dauger@rdb.aphp.fr
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18. PAVM de l’enfant JPP
Merci de votre attention
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