Le document traite de la surveillance du paludisme à Madagascar et des efforts pour obtenir des données fiables sur la maladie, en mettant en avant un réseau de centres de santé coordonné par l'Institut Pasteur de Madagascar. Il décrit les avancées dans la détection de la résistance aux médicaments, l'importance de la surveillance en milieu hospitalier et les groupes vulnérables, tels que les femmes enceintes et les enfants. Enfin, il souligne la nécessité de pérenniser et d'étendre le réseau de surveillance actuel pour mieux lutter contre le paludisme à l'avenir.

1. Surveillance du paludisme en milieu hospitalier
à Madagascar : aujourd’hui et demain
Cours international « Atelier Paludisme » 8ème édition
Institut Pasteur de Madagascar, Antananarivo, 2011
Laurence Randrianasolo, MD
Unité d’Epidémiologie
Institut Pasteur de Madagascar

2. Que faire pour avoir des données fiables sur paludisme
à Madagascar ?
587 040 km2
5 bioclimats
21 millions d’habitants en 2010
35,2 habitants/km²
27,5% de population urbaine
1 médecin / 2000 habitants
111 districts de santé
1896 Centres de Santé de Base
137 Centres Hospitaliers
> Un réseau de centres de santé et
d’hôpitaux avec une coordination
centrale (IPM)

3. Notre première expérience de réseau :
Réseau d’Etude de la Résistance
Créé en 1999
Formation (microscopie)
Collecte d’isolats associés
aux accès simples
Tests in vitro (culture, PCR)
Test in vivo (protocole OMS)

4. 2003 Efficacité thérapeutique de SP
Randrianasolo L et al, Monitoring susceptibility to sulfadoxine-pyrimethamine among
cases of uncomplicated, Plasmodium falciparum malaria in Saharevo, Madagascar.
Ann Trop Med Parasitol. 2004;98(6):551-4.
2004 Sensibilité de P. falciparum à amodiaquine, quinine,
cycloguanil, mefloquine
Randrianarivelojosia M et al, Susceptibility of P. falciparum to the drugs used to treat
severe malaria (quinine) and to prevent malaria (mefloquine, cycloguanil) in Comoros
Union and Madagascar. S Afr Med J. 2004;94(1):47-51.
Détection de pfcrt K76T mutant
M. Randrianarivelojosia et al. First evidence of pfcrt mutant P. falciparum in
Madagascar. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2006
Fort taux de P. falciparum pfmdr1 mutant 86N
Rason MA et al, Prevalent pfmdr1 n86y mutant Plasmodium falciparum in Madagascar
despite absence of pfcrt mutant strains. Am J Trop Med Hyg. 2007;76(6):1079-83.
Sensibilité/résistance des plasmodies aux antipaludiques :
illustration

5. Lutte antipaludique à Madagascar

6. Groupes vulnérables au paludisme :
- femmes enceintes
- enfants moins de 5 ans dans des zones de forte transmission
- toute la population dans des zones de faibles transmission
(ce qui doit se produire à Madagascar si on mène bien la lutte)
Face au paludisme de demain à Madagascar
⇒ risque accru d’augmentation de forme grave
→ surveiller le paludisme en milieu hospitalier

7. 2007
Création du réseau de surveillance
sentinelle des maladies à
potentiels épidémiques au niveau
des centres de santé de base
Depuis 2008
Extension au niveau hospitalier
Réseau de surveillance des fièvres à Madagascar :
aujourd’hui
⇒ 31centres de santé de base
17 centres hospitaliers
en 2011

8. Objectifs de la surveillance des fièvres
(Surveillance sentinelle des maladies à potentiels épidémiques)
> Créer un système sentinelle d’alerte précoce afin de
déclencher une riposte rapide
• Confirmer l’étiologie d’une épidémie de fièvre
• Mesurer la part du paludisme dans l’étiologie des syndromes
fébriles
• Disposer de données régulières en temps réel et de
prélèvements biologiques appropriés

9. Critères de déclaration au niveau hospitalier
(Surveillance sentinelle des maladies à potentiels épidémiques)
Normes de surveillance OMS : WHO/CDS/CSR/ISR/99.2
Fièvre = température axillaire ≥ 37,5°C
SDRA = fièvre + toux + dyspnée
Suspicion de grippe aviaire = SDRA + Exposition au risque épidémiologique
Paludisme = Fièvre + TDR ou recherche d’hématozoaires positive
Méningo- encéphalite = Fièvre + convulsion suivi d’un coma
Fièvre hémorragique = Fièvre + syndrome hémorragique
Hépatite grave = Fièvre + ictère + altération de l’état général

10. Circuits d’information/alerte
17 CH
IPM
31 CSB
DRSP
SDSP
PNLP
Commune
DULMN DVSSE
SurEPI SLMER SurEPI
PSS
137CHR/D
1896 CSB
Surveillance de routine
Hebdomadaire/mensuelle
Surveillance sentinelle
Journalière/hebdomadaire
/e-mail

11. Circuits des retro information/riposte
17 CH
IPM
31 CSB
DRSP
SDSP
PNLP
Commune
DULMN DVSSE
SurEPI SLMER SurEPI
Retro information
Hebdomadaire/mensuelle
Riposte
PSS

12. Surveillance du paludisme à Toamasina :
centre de santé de base (CSB)
et hôpital (CHU) en 2010

13. Toamasina I
2éme ville de Madagascar
Zone portuaire
CSB Urbain de Tanambao I
Centre hospitalier universitaire

14. Performance du système de surveillance sentinelle
à Toamasina
2010 Promptitude Complétude
CSB 74,9% 95,6%
CHU 65,6% 90,4%
Promptitude : nombre de sms reçu dans le meilleur délai
Complétude : nombre d’informations reçues dans l’année

15. Surveillance sentinelle à Toamasina, 2010
Au CHUAu niveau CSB

16. Surveillance sentinelle à Toamasina, 2010
Au CHUAu niveau CSB
20,8% 34,2%

17. Paludisme dans le CSB de Toamasina en 2010
Moins 5 ans 5 ans et plus
Nombre de consultations externes 114 16490
Indicateur de syndromes fébriles (%) 34,2 11,7
Utilisation de TDR/Goutte Epaisse (%) 74,4 82,9
Indicateur de Paludisme (%) 17,2 25,8

18. Paludisme au CHU de Toamasina en 2010
Moins 5 ans 5 ans et plus
Nombre d’Admissions toutes causes 1305 4027
Indicateur de syndromes fébriles (%) 45,7 19,2
Utilisation de TDR/Goutte Epaisse (%) 99,5 95,9
Indicateur de Paludisme (%) 22,8 44,9

19. Paludisme à Toamasina en 2010 chez les moins de 5 ans
Période Accès grave Accès simple
2006*
12,6%
(n/236)
6,2%
(n/115)
2010 22,7%
(n/595)
12,8%
(n/39)
*Raharimalala et coll, Avril 2006
p=0,001

20. Indicateurs de paludisme chez les enfants de <5 ans
à Toamasina en 2010

21. Indicateurs de paludisme chez les 5 ans et plus
à Toamasina en 2010

22. Période Accès grave Accès simple
2006*
5,4%
(n/355)
12,6%
(n/111)
p=0,01
2010 43,1%
(n/773)
21,2%
(n/2015)
p<0,001
*Raharimalala et coll, 2006
Paludisme à Toamasina en 2010 chez les 5 ans et plus

23. Réseau de surveillance de paludisme :
que peut-on faire en plus demain (à court terme) ?

24. Information sur les tendances du paludismeInformation sur les tendances du paludisme
et collecte det collecte d’’isolatsisolats
• Connaitre l’origine géographique des malades
(les malades sont souvent référés d’autres localités
> hôpital = reflet des situations des zones environnantes)
• Documenter les paramètres relatifs aux malades
(HDM, traitement antérieur, signes cliniques, paramètres paracliniques,
état nutritionnel, issue du traitement, etc.)
• Typer les isolats de Plasmodium sp associés aux formes graves
(typage de marqueurs génétiques de résistance, étude de polymorphisme,
étude de la multiplicité de souches, etc.)
> Avec des moyens financiers, ressources humaines, technicités,
etc. complémentaires

25. Intégrer les activités du Réseau d’Etude de la Résistance, RER
• Surveillance de l’efficacité thérapeutique de la quinine
• Etude de l’efficacité thérapeutique des dérivés d’artémisinine
injectables
• Evaluation de l’efficacité thérapeutique de nouveaux
médicaments ou de nouveaux schémas thérapeutiques
Recherches opRecherches opéérationnelles et appliqurationnelles et appliquééeses
> Avec des moyens financiers, ressources humaines, etc.
> Avec transfert de compétence pour les hôpitaux ou vers la direction du
PNLP

26. En guise de conclusionEn guise de conclusion
> Trouver des moyens financiers, ressources humaines formées, etc.
> Rendre effectif le transfert de compétence vers les directions régionales
de santé (décentralisation des activités)
Il est impératif de pérenniser et d’étendre les
activités du réseau de surveillance des fièvres et du
paludisme à Madagascar

27. • Tous les correspondants dans les centres sentinelles
• Les malades qui ont bien voulu participer à la surveillance
• Directions Régionales de la Santé Publique, DRSP
• Direction des Urgences et de Lutte contre les Maladies DURLM
• Direction de Veille Sanitaire et de Surveillance Epidémiologique DVSSE
• Programme National de Lutte contre le Paludisme PNLP
• Services de District Sanitaire SDS
•Différentes unités de recherche au sein de l’Institut Pasteur de Madagascar
Remerciements
Financements
• Department of Human Health Services , DHHS-US
• President’s Malaria Initiative, PMI
• Institut Pasteur de Madagascar, IPM

28. Surveillance du paludisme en milieu hospitalier
à Madagascar : aujourd’hui et demain
Cours international « Atelier Paludisme » 8ème édition
Institut Pasteur de Madagascar, Antananarivo, 2011
Laurence Randrianasolo, MD
Unité d’Epidémiologie
Institut Pasteur de Madagascar