Le document présente une évaluation du paludisme urbain à Madagascar, caractérisé par une transmission plus faible et hétérogène ainsi qu'un risque accru d'impaludation lié aux déplacements humain. Il souligne également l'importance d'adapter les stratégies de lutte contre le paludisme en fonction de l'urbanisation croissante en Afrique et la nécessité d'un plan d'action spécifique. Enfin, il met en évidence que, bien que l'accès aux soins soit facile en milieu urbain, la population non immune est exposée à des formes cliniques graves de la maladie.

1. EVALUATION
par les FACILITATEURS
PALUDISME URBAIN:
PALUDISME DE DEMAIN?
HORACE Joëlle
Ministère de la Santé, du Planning
Familial et de la Protection Sociale
Madagascar

2. Objectifs
Présenter les caractéristiques du paludisme urbain
Proposer une définition du paludisme urbain
Proposer un plan d’action spécifique contre le
paludisme urbain
2

3. Urbanisation en Afrique
Incontrôlée, non planifiée
« patch work géographique »
ANARCHIE
Ces dernières années, accélération de l’urbanisation
D’ici 2030, 55% de la population en Afrique vivra en
zone urbaine (UN 2002: World urbanization prospects: the 2001 revision)
3

4. Urbanisation en Afrique (2)
3 grandes zones:
Urbanisation → conséquences sur épidémiologie et
la clinique des maladies vectorielles (paludisme)
4

5. Caractéristiques originales du paludisme urbain
Transmission plus faible
Transmission plus hétérogène
Risque d’impaludation lié aux déplacements
Accès aux soins facile
Mais développement de formes graves chez une
population non immune
5

6. 1- Transmission plus faible
Pression foncière
Construction + pollution
domestique
Destruction des gîtes
(marais VS béton)
↓ anophélisme
↓ parasitémie
↓ degré d’exposition
Comparaison de la prévalence moyenne du parasite en
milieu urbain et rural (Afrique de l’Est)
D’après JA Omumbo and al, 2005 FAIBLE TRANSMISSION
6

7. Les zones à forte transmission en milieu urbain
… appartiennent aux types suivants:
Quartiers d’urbanisation à faible densité de
population
Zones directement riveraines des espaces à
vocation maraîchères
Zones industrielles et leur périphérie immédiate
D’après JF Trape, 1986
7

8. 2- Transmission plus hétérogène
Taux annuel entomologique
d’inoculation (Dakar):
20 fois inférieur 500-700m
5 fois inférieur 200-300m
versus taux de référence 0-
100m
8

9. 2- Transmission plus hétérogène
Transmission
anophélienne plus faible
en zone urbaine qu’en
zone rurale
Faible mobilité des
anophèles:
rayon de vol limité
réduction densité et
Taux d’inoculation du parasite en fonction des zones
longévité du vecteur
9

10. Transmission hétérogène car
LOCALISÉE et FOCALISÉE
Bidonvilles
Pauvres des villes +++
Transmission plus faible que l’urbanisation
est ancienne
10

11. 3- Risque d’impaludation lié aux déplacements
Facteurs favorisants:
Exode rural
Développement des
axes routiers
Déplacements en
avion
Centre Ville
Causes:
Formation, éducation
Périphérie Recherche de travail
Zone rurale
PALUDISME DES
AEROPORTS +++
Flux migratoires humain et anophélien
11

12. Le paludisme d’aéroport
1er cas en 1977 (ce jour, 75 cas)
Cas contractés en Europe chez sujets n’ayant pas
fréquentés les zones d’endémies palustres
Dans aéroports et régions avoisinantes (<2-3 km)
Rare et diagnostic difficile
Dû à Plasmodium falciparum
Pendant étés chauds en Europe / saison de pluie en
Afrique
12
Via les aéronefs

13. 4- Accès aux soins facile
EN ZONE URBAINE EN ZONE RURALE
Risque anophélien faible Risque anophélien grand
Niveau socio-économique élevé Niveau socio-économique faible
Accès soins facile Accès soins difficile
Moyens de lutte +++ Moyens de lutte +/-
PARADOXE
13

14. 5- Mais formes cliniques graves
↓TRANSMISSION
↓STIMULATION NIVEAU
ANTIGENIQUE IMMUNITE FAIBLE
RETARD ACQUISITION
ABS
IMMUNITE PREMUNITION
FORMES GRAVES
RISQUE EPIDEMIE +++
TOUS LES AGES
14

15. En résumé,
Caractéristiques originales du paludisme urbain:
Transmission plus FAIBLE
Transmission plus HÉTÉROGÈNE
Risque d’impaludation lié aux déplacements
Accès aux soins facile
MAIS développement de formes graves chez une
population non immune
15

16. Vers une adaptation du vecteur?
Peu d’études
An.arabiensis au Kénya (F. Omlin, 2007)
Le vecteur change ses habitudes et SE
RAPPROCHE de son hôte
16

17. Tirer des leçons du cas de l’Asie
1950 introduction du DDT
1953 ↓incidence et ↓mortalité
1966 éradication du paludisme en ville. « Le paludisme est
une maladie rurale »
1971-72 résurgence du paludisme → Urban Malaria Scheme
(UMS)
- pauvreté+++, malnutrition
- dégradation environnementale
- accès aux soins insuffisant
- accès à l’eau potable insuffisant
1973 résistance à la chloroquine
1977 révolution verte et paludisme +++
2000 épidémie
Actuellement, le paludisme est synonyme de pauvreté
17

18. Essai de définition clinico-parasitologique
Association de l’un des critères suivants:
Paludisme contracté en dehors de la ville lors d’un
déplacement
Formes cliniques graves du paludisme
Dans une « mégacitée » mais taille population très
variable: 2000 hab (Bénin) à 10000 hab (Nigéria)
TIE< 5 piqûres/pers/an
Gîtes larvaires focalisés et en nombre restreint
Dispersion anophélienne <100m des gîtes larvaires
18 TIE
= Taux d’Inoculation Entomologique

19. Plan de contrôle du paludisme urbain
Adapter stratégies de lutte selon la diversité des
faciès épidémiologiques
Facilitation d’accès aux soins +++
Formation spécialisée du personnel de santé
Effectuer des enquêtes de proximité si cas déclarés
Participation communautaire +++ : éducation
sanitaire, sensibilisation pour le CCC
Aménagement du territoire intégré
Coopération multisectorielle
Système de monitoring et de surveillance
19

20. Conclusion
Urbanisation = phénomène qui prend de l’ampleur
Les 2 effets antagonistes fondamentaux de
l’urbanisation:
diminution incidence du paludisme
augmentation des formes graves
L’adaptation des anophèles à des habitats urbains,
le développement de l’agriculture urbaine qui recrée
des habitats larvaires compliquent le contrôle du
paludisme
La transmission urbaine chez des sujets non
prémunis peut constituer un problème majeur de
santé publique dans les années à venir
« Le paludisme urbain C’EST le paludisme de
demain » (Baudon, 2003)
20

21. Bibliographie
1) D Baudon et Al. En Afrique, le paludisme urbain est le paludisme de demain.
Méd Trop, 1996, vol56 (4) : 323-325
2) M Caldas De Castro and Al. Integrated urban malaria control: a case study in
Dar Es Salaam, Tanzania. Am J Trop Med Hyg, august 2004, vol 71(n° 2
supplement): 103-117
3) S Cot and Al. Mise en évidence d’une transmission urbaine autochtone du
paludisme à Antananarivo, Madagascar. Méd Trop 2006; 66: 143-148
4) F X Omlin and Al. Anopheles gambiae exploits the treehole ecosystem in
western Kenya : a new urban malaria risk ? Am J Trop Med Hyg, 77(suppl 6),
2007, pp 264-269
5) JF Tbaf’e. L’impact de l’urbanisation sur le paludisme en Afrique Centrale.
Thèse d’Etat (sciences), 1986, Université de Paris-Sud, Centre d’Orsay
6) J Keiser and Al. Urbanization in sub-saharan Africa and implication for malaria
control. Am J Trop Med Hyg, 71 (suppl 2), 2004: 118-127
7) AH Diallo and Al. Aspects cliniques et parasitologiques du paludisme grave de
l’adulte en milieu urbain. Bull Soc Pathol Exot, 2003, 96(2) : 99-100
8) D Lusina et Coll. Paludisme d’aéroport: 4 nouveaux cas dans la banlieue de
Paris durant l’été 1999. Eurosurveillance, 2000; 5: 76-80
9) J Mouchet. Le paludisme d’aéroport: une maladie rare encore mal comprise.
Eurosurveillance, 2000;5(7): 75-76
10) VP Sharma. Malaria and poverty in India. Current Science, vol84, n° 2003
4,
11) JA Omumbo and Al. The influence of urbanization on measures of
Plasmodium falciparum infection prevalence in East Africa. Acta Tropica 93
(2005) 11-21
21

22. MISAOTRA !
22 ATELIER PALUDISME 2008

23. PALUDISME URBAIN:
PALUDISME DE DEMAIN?
Ministère de la Santé, du Planning
Familial et de la Protection Sociale
Madagascar

24. Répartition des « mégacités »
24

25. Le paludisme d’aéroport (1999)
25

26. Taux annuel entomologique d’inoculation
26

27. Principaux vecteurs de palu en Afrique
27

28. 28

29. 29

30. 30

31. CENTRE VILLE
ZONE
PERIPHERIQUE
1PI/pers/7ans
5PI/pers/an VILLAGE DE
SAVANE
200-1000PI/pers/an
31

32. 32

33. CENTRE VILLE
ZONE
PERIPHERIQUE
VILLAGE DE
SAVANE
33

34. CENTRE VILLE
ZONE
PERIPHERIQUE
VILLAGE DE
SAVANE
34

35. Formes cliniques graves
• Besoin de revoir la définition de l’OMS car existence
de signes contingents de gravité: obnubilation,
agitation, délire, confusion mentale
• Burkina Fasso aspects cliniques et parasito du palu
grave de l’adulte en milieu urbain
35

36. • the species which are adapted to these sites are not
the same in all parts of Africa. :
An. funestus in the rice fields of Madagascar,
An. pharoensis in saline water rice fields in the delta of
the Senegal river,
An. arabiensis in northern Cameroon and Burundi,
An. gambiae Mopti form in the Kou Valley (Burkina
Faso)
An. gambiae Savanna form in the rice fields of Kafine
near Bouaké (Côte d'Ivoire).
The vectorial capacities of these species are not the
same and malaria inoculation rates are not necessarily
increased in the riceland agroecosystem. The
consequences for malaria of introducing rice
cultivation depend on the situation before its
introduction: it could be worsened in unstable malaria
36 areas but not in stable malaria areas

37. Plan de contrôle du paludisme urbain
• situation du paludisme ni homogène ni uniforme.
adapter stratégies de lutte selon la diversité des
faciès épidémiologiques
• gestion environnementale
• Engagement important (niveau national et
international)
• Aménagement du territoire: travaux de drainage des
eaux
• Outils de logistique pour surveillance efficiente
• Partenariat entre secteurs (privé et public)
• Coopération multisectorielle
• Investissement stratégique dans le (building)
37

38. Urban malaria control program ou programme de
contrôle du paludisme urbain
• Formation (technique spécialisée) du personnel de
santé et de leurs auxilliaires
• Éducation sanitaire de la communauté ( enfants en
période scolaire, femmes enceintes lors des CPN…)
• Participation communautaire+++
• Implementation strategy
• Surveillance épidémiologique
• Lutte anti vectorielle ciblée
• Effectuer des enquêtes de proximité si cas déclarés
• Utilisation du SIG pur mieux cibler les zones cibles
• Système de monitoring et de surveillance
38