Plaidoyer pour une recherche sur le paludisme urbain en Afrique - Conférence de la 1ère édition du Cours international « Atelier Paludisme » - ROBERT Vincent

1. Préambule 1
Plaidoyer pour une recherche sur le
paludisme urbain en Afrique
Les plus grandes agglomérations urbaines (en millions)
1995 2015
Ville Population Ville Population
1. Tokyo (Japon) 26,8 1. Tokyo (Japon) 28,7
2. Sao Paulo (Brésil) 16,4 2. Bombay (Inde) 27,4
3. New York (Etats-Unis) 16,3 3. Lagos (Nigéria) 24,4
4. Mexico (Mexique) 15,6 4. Shanghai (Chine) 23,4
5. Bombay (Inde) 15,1 5. Jakarta (Indonésie) 21,2
6. Shanghai (Chine) 15,1 6. Sao Paulo (Brésil) 20,8
7. Los Angeles (Etats-Unis) 12,4 7. Karachi (Pakistan) 20,6
8. Beijing (Chine) 12,4 8. Beijing (Chine) 19,4
9. Calcutta (Inde) 11,7 9. Dhaka (Bangladesh) 19,0
10. Séoul (Corée du Sud) 11,6 10. Dhaka (Bangladesh) 19,8
Source : Rapport sur la situation des établissements humains dans le monde, 1995.

2. Préambule 2
Plaidoyer pour une recherche sur le
paludisme urbain en Afrique
La population urbaine de l’Afrique (source ONU, division de la population)
766 55
en % de la
en millions population totale
38
297
25
102 15
32
1960 1975 2000 2030 1960 1975 2000 2030
La croissance de la population urbaine africaine est :
- deux fois plus rapide que la croissance totale,
- trois fois plus rapide que la croissance de la population rurale.

3. Préambule 3
Plaidoyer pour une recherche sur le
paludisme urbain en Afrique
Le paludisme urbain est le paludisme de demain
Il doit dès maintenant être l’objet
d’une attention particulière
en matière de recherche et de lutte

4. La transmission du paludisme urbain
en Afrique sub-Saharienne
En Afrique : - les villes existent
- le paludisme existe
Est-ce-que la transmission du paludisme existe dans les villes ?
Quel est l’impact de l’urbanisation sur cette transmission ?

5. Selon les spécialistes des villes,
il existe des contextes :
• urbain
• péri-urbain
• suburbain
• des indices d’urbanisation
• etc.
vers une définition de la ville ????

6. Comment définir une ville ?
Taille de la population : 10.000 ? 20.000 ? 50.000 ?
(350 au Groenland, 50.000 en Chine)
Densité de la population ?
Activité des habitants: hors secteur primaire. Quelle proportion ?
Environnement modifié. Jusqu’à quel point ?

7. QuickTime™ et un décompresseur
Photo - JPEG sont requis pour visualiser
cette image.

11. Identité des vecteurs en Afrique urbaine
En zone rurale: une 10aine espèces d’anophèles sont
responsables de la transmission du paludisme en
Afrique et à Madagascar
En zone urbaine : seulement 3 espèces
• Anopheles gambiae: Bouaké, Yaoundé, Kinshassa, Brazzaville,
Cotonou, Kilifi, Moroni
• An. arabiensis : Dakar, Benin City, Antananarivo
• An. funestus : plus rare mais à Libreville, Maputo

12. La nuisance des piqûres
Diallo et al., Dakar, Sénégal, 1998
Agressivité relative (%)
100
98,5%
Anopheles arabiensis
Culex quinquefasciatus
1,5%
0

13. Gradient de densité des vecteurs
Trape et al., Pikine, Sénégal, 1992
No. d ’ An.arabiensis pour 100 chambres
500 500
Saison sèche Saison pluvieuse
414
400 400
300 300
229
200 200
84 110
100 100 84 99 69
40
5 2 2 0,4 0 21
0 0
0 160 410 660 910 0 160 410 660 910
Distance / marécage (mètres) Distance / marécage (mètres)

14. Nombre annuel d’accès palustres
par enfant scolarisé ( 7-11 ans )
Trape et al., Pikine, Sénégal, 1993
No. annuel d’ accès 1
Le paludisme a été responsable
0,8 de 36% des absences
pour raison médicale
0,6 lors de la période de transmission maximale
0,4
0,2
0
0 160 410 660 910
Distance / marécage (mètres)

15. L’exemple de Brazzaville, Congo
Trape et al., 1987
3 principales conclusions :
• Existence d’une transmission variable entre 100 piqûres
d’anophèles infectés (An. gambiae) par homme et par an
et 0.3, selon les quartiers.
Aspect mosaïque de la transmission
• Forte relation inverse entre le niveau de transmission
et l’ancienneté de l’urbanisation du quartier
• Aucune relation entre le quartier et la taux d’accès pernicieux

16. Exemple du contexte urbain à La Grande Comore
Pour cause d’un sol perméable (lave) il n’y a pas d’eaux de surface
Pour résoudre la question de l’eau domestique, la population
a opté pour le stockage de l’eau pluviale dans des citernes en béton

17. Exemple du contexte urbain à Grande Comore
Pour cause d’un sol perméable (lave) il n ’y a pas d ’eaux de surface
Pour résoudre la question de l’eau domestique, la population
a opté pour le stockage de l’eau pluviale dans des citernes en béton
Situation "extrême"
où les hommes proposent
des gîtes larvaires idéaux
(eau propre et ensoleillée),
à An. gambiae qui présente
alors toutes les caractéristiques
d’un moustique domestique

18. Métanalyse de la transmission du paludisme
en Afrique sub-Saharienne urbaine
Robert et al., Am J Trop Med Hyg, 2003, 68: 169-176
1°) Identifier les études entomologiques publiées
2°) Définir les critères d’inclusion
• Études réalisées durant au moins une année complète
• Fréquence d’échantillonnage des moustiques au moins mensuelle
• Méthode standard de récolte (captures de nuit sur homme, captures au pyrèthre,
pièges lumineux CDC)
• Infectivité estimée par microscopie sur les glandes salivaires ou par ELISA-CSP
• Absence de mesure de contrôle antivectoriel (moustiquaire, insecticide…)
3°) Assigner une catégorie: - centre ville
- périphérie ville
- rural

19. Sources des données pour les taux annuels d’inoculation entomologique (EIR) conservés dans la méta-analysis
Année de Auteur(s) localité, Pays ______________________EIR ________________________________
publication Centre Périphérie Rural
ville ville ___________________
1977 Krafsur Gambela, Western Ethiopia 11 97
1981 Vercruysse & Jancloes Pikine, Dakar, Senegal 43
1985 Robert et al Bobo-Dioulasso area, Burkina Faso 50; 60; 55; 133
1985 Carnevale et al PK Rouge and Ndjoumouna, Congo 80 ; 850
1985 Vercruysse North Senegal 1 ; 6.5
1986 Robert et al Bobo-Dioulasso, Burkina Faso 0.1; 0.5 5
1986 Rossi et al Ouagadougou, Burkina Faso 7; 0; 0 10 ; 23 92; 82; 430
1987 Trape & Zoulani Brazzaville, Congo 0.3 101
1988 Robert et al Karangasso, Burkina Faso 244
1988 Richard et al Mayombe forest, Congo 80; 397
1990 Lindsay et al Bakau, Banjul, The Gambia 1.3
1990 Beier et al Western Kenya 299; 237
1992 Trape et al Pikine, Dakar, Senegal 0.01 0.4
1992 Manga et al Yaounde, Cameroon 3; 13
1992 Fondjo et al Yaounde, Cameroon 14 30
1992 Fontenille et al St Marie island, Madagascar 100
1992 Karch et al Kinshasa, Zaire 3 66 620
1992 Carnevale et al Mbebe, Cameroon 182
1993 Coene Kinshasa, Zaire 30 455
1993 Githeko et al Ahero, Kenya 91; 416
1993 Lochouarn & Gazin Bobo-Dioulasso, Burkina Faso 2
1993 Mbogo et al Kilifi, Kenya 1.5 8
1993 Njan Longa et al Ebogo, Cameroon 355
1993 Robert et al Edea, Cameroon 4; 30
1993 Smith et al Kilombero, Tanzania 329
1994 Dossou-yovo et al Bouake, Ivory Coast 126; 88
1994 Bockarie et al Bo, Sierra Leone 21; 36; 22; 26
1995 Dossou-yovo et al Alloukoukro, Bouake area, Ivory Coast 230
1995 Schiff et al Coastal Tanzania 218; 272; 577; 236; 703; 221; 94
1995 Mbogo et al Kilifi area, Kenya 3.8; 3; 18; 1.6; 3.6; 0; 0.001; 2.5; 59.6
1997 Fontenille et al Dielmo, Senegal 159
1997 Fontenille et al Ndiop, Senegal 31
1997 Lemasson et al Barkedji, Senegal 114
1997 Thompson et al Maputo, Mozambique 0 20
1998 Diallo et al Southern district, Dakar, Senegal 0
1998 Robert et al Niakhar, Senegal 9; 12; 26
1999 Elissa et al Franceville, Gabon 81 365
2000 Akogbeto Cotonou, Benin 29 47 12
2000 Diallo et al__________________Central district, Dakar, Senegal_______0____________________________________________________________
No. de valeurs 21 14 55
39 références (parmi lesquelles 20 sur le paludisme urbain)

20. Moyenne des taux annuels d’inoculation entomologique (EIR)
1,000
100 168
46
E I R annuel 10
7
1
0.1
0.01
0
centre périphérie
RURAL
VILLE VILLE
Diagramme montrant le taux d’inoculation entomologique (EIR), exprimé
en nombre de piqûres d’anophèles infectés par homme et par an,
dans trois catégories environnementales.

21. Taux annuels d’inoculation entomologique (EIR)
par catégories environnementales
1,000
198
95
100 77
E I R annuel
Savanes sèches
13 15 et Sahel
10
1 Savanes humides
1 et zones de forêt
0.1
198/13 ≈ 15
0.01 95/1 = 95
0
centre périphérie
VILLE VILLE
RURAL L’impact de l’urbanisation
est > en zones sèches

22. La faiblesse relative de la transmission du
paludisme en ville constitue une nouvelle
situation en Afrique
Transition d’une situation endémique
à une situation potentiellement
épidémique
avec des conséquences épidémiologiques !

23. La relation entre le niveau de transmission
et la prévalence parasitaire
d’après J. Beier, G. Killeen & J. Githure, Am J Trop Med Hyg 1999, 61: 109-113
100
Prévalence parasitaire (%)
80
Portage de P. falciparum
60
40
20
0
0 100 200 300 400 500
Taux annuel d’inoculation entomologique
(nombre de piqûres d ’anophèles infectés par homme et par an)

24. Les relations complexes entre le niveau de transmission
et le poids de la maladie palustre en santé publique
0 1 10 100 1000
Taux d’inoculation
(nombre de piqûres d ’anophèles infectés
par homme et par an)
Niveau d’endémie Nul Hypo Méso Hyper et Holo
Nombre moyen d’accès Propor-
0 Saturation (± 50)
au cours de la vie tionalité
Age "à risque" aucun tous enfance prime enfance

25. Remarques conclusives I
La ville est un des environnements africains les plus favorables
dans une perspective de contrôle du paludisme.
(lutte antivectorielle, moustiquaire imprégnées, prise en charge des cas, etc.)
Le contrôle des vecteurs est un moyen efficace pour réduire la
transmission, avec des conséquences immédiates sur la
réduction de l’incidence des cas de paludisme.
Cette réduction de la transmission dans les situations les plus
favorables de l’Afrique urbaine devrait permettre la création de
zone sans paludisme.

26. Remarques conclusives II
Est-ce-que la transmission du paludisme existe dans les villes ?
En règle générale oui
Quel est l’impact de l’urbanisation sur cette transmission ?
Très forte réduction,
variable selon les quartiers,
surtout dans les quartiers anciennement urbanisés
et dans les zones sèches

27. Participants Institutions
Vincent Robert 1,2 1- Institut Pasteur de Madagascar - Groupe de
Jean-Bernard Duchemin 1 Recherche sur le Paludisme
Gilbert Le Goff 1,2
2- Institut de Recherche pour le Développement,
Léon Rabarijaona 1 Madagascar et Sénégal
Kate Macintyre 3
John C. Beier 3 3- School of Public Health and Tropical
Medicine, Tulane University, Louisiana, USA
Jean-François Trape 2
Frédéric Ariey 1

28. Le paludisme urbain à
Antananarivo en 2003 ????
Présentation d’une enquête en cours

29. Deux objectifs
1°) Évaluer la part du paludisme dans la pathologie fébrile
2°) Faire la part entre paludisme du voyageur et paludisme autochtone
Schéma de l’étude
1°) Enquête dans les dispensaires de la ville
2°) Diagnostique de certitude du paludisme
3°) Interrogatoire du patient
Si suspicion de paludisme autochtone:
4°) Enquêtes complémentaires de proximité
-parasitologique
- entomologique

30. 42 dispensaires enquêtés
deux jours consécutifs / dispensaire
enquête du 27 janvier au 6 février 2003

31. Diagnostique rapide par bandelette (≤ 15 minutes)
Makromed ™ (révèle la présence d’antigène HRP 2 de P. falciparum dans le sang)
Bande de
positivité
QuickTime™ et un décompresseur
Photo - JPEG sont requis pour visualiser
cette image.
Bande de
contrôle
bandelettes + bandelettes -

32. ≈ 7000 patients examinés
≈ 800 patients fébriles inclus
15 accès palustres (15/800 = 1,8 %)
(bandelette +, confirmé frottis sanguin +)
13 importés (essentiellement des zones côtières)
+ 2 autochtones ??? (l’ interrogatoire ne
rapporte pas de notion de nuit passée hors d’ Antananarivo
dans les 30 jours précédant la consultation)

33. Localisation du domicile des deux cas
de paludisme possiblement autochtones
Université
Lac
Anosy Rova
Cas 1 Dispensaire
d’Ambohimiandra
Ambohimiandra
EKAR
EKAR
Cas 2 Fenomanana
Fenomanana
Manakambahiny Lac Rizières
Mahazoari (rouge vif)
vo

35. Enquête dans les fokontany
Ambohimiandra et Manakambahininy

36. QuickTime™ et un décompresseur
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37. QuickTime™ et un décompresseur
Photo - JPEG sont requis pour visualiser
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38. QuickTime™ et un décompresseur
Photo - JPEG sont requis pour visualiser
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39. QuickTime™ et un décompresseur
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40. Typage par PCR spécifique de Plasmodium falciparum (gène MSP 2)
pour les 7 sujets positifs en bandelette
Sujets 1, 2, 3 et 6 :
1236457+- maison A (2 est négatif en PCR)
Sujet 4 : maison B
Sujets 5 et 7 : maison C
À droite : témoins + et -
Conclusion : les sujets ont été contaminés par au moins
trois souches différentes de parasites.

41. Résultats de l’enquête entomologique I
Captures intradomicilaires de moustiques endophiles
32 chambres pulvérisées avec un insecticide pyréthrinoïde
Nombre de chambre avec anophèles = 7
(dont les trois chambres où dormaient les cas positifs en bandelette)
Nombre d’anophèles = 19
Uniquement des An. gambiae s.l. diagnostiqués An. arabiensis en PCR
Sur 13 moustiques gorgés, 8 ont pris un repas de sang sur homme

42. Résultats de l’enquête entomologique II
Captures nocturnes de moustiques agressifs pour l’homme
4 nuits consécutives (26 Fév au 2 Mars 2003) = Mission 1
4 nuits consécutives (15 au 18 Avril 2003) = Mission 2
avec 24 hommes-nuits par fokontany
12 hommes-nuits à l’intérieur de trois maisons / fokontany, et 12 à l’extérieur
Mission 1 Mission 2
An. arabiensis 194 142
An. funestus 1 0
An. mascarensis 0 1
Total anophèles capturés 195 143
Total positif ELISA-CSP 0 en cours

43. Captures nocturnes de moustiques agressifs pour l’homme (suite)
Mission 1 Mission 2
An. arabiensis intérieur 1,33 0,96
Taux de piqûres An. arabiensis extérieur 6,83 4,66
An. funestus extérieur 0,04 0
An. mascarensis extérieur 0 0,04
Taux de parturité An. arabiensis 57% 53%
(105/184) (72/135)

44. On rappelle que cette étude sur le paludisme urbain à Antananarivo est en cours
et que des vérifications et contrôles doivent être effectués
Conclusions provisoires
• Faiblesse de la part du paludisme (<2%) dans la pathologie
fébrile en février 2003 à Antananarivo
• La grande majorité des cas de paludisme est importée des
régions côtières
• Réalité d’une faible transmission autochtone très localisée
dans la proximité immédiate des rizières
L’ensemble de l’étude dans les dispensaires sera renouvelé en avril 2003

45. Participants Institutions
Andrianirina Raveloson 1
Benjamin Ramarosandratana 1
Robert Matra 2 1- DLMT - Ministère de la santé -
Madagascar
Léon Rabarijaona 2
Arsène ratsimbasoa 2 2- Institut Pasteur de Madagascar -
Lucie Andrianavalona Raharimalala 2 Groupe de Recherche sur le Paludisme
Emma Rakotomalala 2 3- Institut de Recherche pour le
Lala Andrianaivolambo 2 Développement, Madagascar
Sylvie Cot 2
Gilbert Le Goff 2,3
Vincent Robert 2,3
Frédéric Ariey 2
Remerciements :
• Médecins et infirmiers des dispensaires,
• Habitants et autorités des quartiers Ambohimiandra et Manakambahiny,
• Étudiants en médecine ayant participé à l’enquête,
• Personnel de l ’IPM des Unités paludisme et entomologie médicale