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Médicaments antipaludiques : outil majeur pour l’élimination du paludisme à Madagascar
- 1. Médicaments antipaludiques : outilmajeur pour l’élimination du paludisme à Madagascar Milijaona Randrianarivelojosia email: milijaon@pasteur.mg Atelier Paludisme Session 2007 19 Février au 30 Mars 2007
- 2. Histoire du paludismeà Madagascar : légende et réalité Une reine avait dit : « Hazo (arbre) et tazo (fièvre) sont la (fiè protection du royaume. … Ne faites pas de routes » Madagascar = cimetière des européens depuis le 16ème siècle cimetiè europé siè
- 3. Militaires français atteints du paludisme en 1895 (Source: Christophe Rogier, IMTSSA)
- 4. 1895 : secondeépidémie du paludisme sur les hautes terres centrales de Madagascar Pourquoi ? Construction de voie ferrée ferré Migration de la population à cause de la guerre coloniale Plasmodium falciparum Riposte Quinine (cure et/ou prévention) pour pré les français, et étendue plus tard à la franç population Malagasy (jusqu’en 1945) (jusqu’ Rakotonjanabelo LA. Cahiers Sante. 1995 ;5(6) :358-62. :358-
- 5. Cinchona sp introduità Madagascar durant la colonisation Photo: Milijaona Randrianarivelojosia Montagne d’Ambre, Novembre 2006
- 6. Rôle clé desantipaludiques en tant qu’outil de lutte contre le paludisme à Madagascar Passé : leçons des 60 ans d’utilisation de chloroquine à Passé leç d’ Madagascar - prévention du paludisme chez les enfants pré - ripostes aux épidémies de paludisme pidé Futur (à partir de 2007) : élimination du paludisme (avec les ACTs) ACTs)
- 7. Réussite de lanivaquinisation (chloroquinisation) 1945 Introduction de la chloroquine à Madagascar 1949 Lutte antipaludique à outrance avec la chloroquine et le DDT 1952 – 1971 Chimioprophylaxie soutenue par chloroquine pour tous le enfants (scolaire et prescolaire) prescolaire) 1959 Communication à l’OMS de Brazzaville : phase de prééradication du paludisme prééradication sur les hautes terres et les marges des hautes terres (>800 m d’altitude) altitude)
- 8. Evaluation de l’impactde la nivaquinisation Janvier à Septembre 1958 et 1959 (DDT intra-domiciliaire généralisée) intra- gé ralisé Détection active de paludisme chez les enfants <10 ans Prévalence du paludisme Pré 3.3% (2589/79380) chez le groupe avec chimioprophylaxie régulière (75% des séances) guliè sé 11% (5290/47699) chez le groupe avec chimioprophylaxie irrégulière. irréguliè Randrianarivelojosia M. Chloroquine à Madagascar: un point de vue sur le passé et le présent, et projection sur l’avenir. Bull. Acad. Natl. Arts Lett. Sci. 2006 ; 83/2 : 189 – 194.
- 9. Qui a payépour la nivaquinisation ? Chimioprophylaxie chez les enfants = gouvernement Fonds spéciaux votés par les parlements spé voté 1948 à 1951 : budget annuel 30.000.000 CFA (120.000 USD) 1952 : budget annuel 45.000.000 CFA (180.000 USD) (A l’époque, population de Madagascar ~4.5 millions dont 40% <15 ans) l’époque, Randrianarivelojosia, 2007, in prep.
- 10. Evolution de lapopulation à Madagascar entre 1900 et 2005 (X1000) Utilisation de DDT Chloroquine Gastineau B., Rakotoson L. (2005). Evolution de la population à Madagascar. Travaux et Documents, n°5, Programme 4D, Institut Catholique de Madagascar et IRD, 14p., Antananarivo.
- 11.
- 12. Erosion du systèmede santé à Madagascar et problème financier (2è république) Décembre 1978 Le service de lutte contre le paludisme - souligne l’importance de la chimioprophylaxie par chloroquine l’ - propose de couvrir 3.480.000 enfants <15 ans … mais cette initiative a été ignorée ignoré Randrianarivelojosia, 2007, in prep.
- 13. Erosion du systèmede santé à Madagascar et problème financier (2è république) Juillet 1982 Dans le PV d’une réunion entre service de lutte contre le d’ ré paludisme et ses partenaires, on évoque : - la pénurie de chloroquine pé - la baisse de la prévision budgétaire pour l’achat de pré budgé l’ chloroquine : 933.000 USD en 1979 contre 611.000 USD en 1982 (alors que le prix de la chloroquine augmente de 40%) - l’augmentation des taux de paludisme confirmé à l’échelle confirmé ’échelle nationale parmi les symptomatiques (4.2% en 1979 à 28.3% en 1982). Randrianarivelojosia, 2007, in prep.
- 14. 1980s : dernièreépidémie du paludisme sur les hautes terres centrales de Madagascar (Africa Malaria Report, WHO, 2003)
- 15. 1980s : dernièreépidémie du paludisme à Madagascar derniè pidé Pourquoi elle s’est produite ? 1971 – 1975/79 Chimioprophylaxie irregulière (chloroquine) irreguliè Dégringolade de l’économie l’économie Interruption de l’aspersion l’ intra- intra- domiciliaire de DDT Erosion du système de santé systè santé Pénurie de chloroquine 1980s Epidémie du paludisme (augmentation Epidé de nombre de cas dans tous le pays, avec plus d’accès palustre fatal sur les hautes d’ accè terres centrales)
- 16. 1980s : dernièreépidémie du paludisme à Madagascar derniè pidé Comment était la période épidémique ? Infection palustre chez les villageois de Manarintsoa (15 km d’Antananarivo; 1.200 m d’altitude) Antananarivo; altitude) Jan – Jun 1988 : 74% (N = 3.376) P. falciparum 1641 (80.5%) P. vivax 262 (18.9%) P. ovale 22 (1.1%) P. malariae 3 (0.1%) P. falciparum + P. vivax 107 (5.2%) P. falciparum + P. ovale 6 (0.3%) Lepers JP et al. Arch Inst Pasteur Madagascar. 1989;56(1):97-130.
- 17. 1980s : dernièreépidémie du paludisme à Madagascar derniè pidé Organisation de la riposte à l’épidémie Campagne de chloroquinisation (intensive en 1988/89) et de DDT
- 18. Vente de chloroquinechez les dispensateurs notamment en 1988/1989 (Photo: Dr Donation Rakotobe, SSD Fianarantsoa, 2003)
- 19. 1980s : dernièreépidémie du paludisme à Madagascar derniè pidé Organisation de la riposte à l’épidémie Opération de Pulvérisation Intradomiciliaire (OPID) Opé Pulvé 5 cycles de OPID (1993 – 1998) Quantité de DDT utilisée : 992.828 kg Quantité utilisé Population protégée: 2.298.000 par an proté (Source : Ministère de la Santé)
- 20. 1980s : lastmalaria outbreak in Madagascar Période post-épidémique sur les hautes terres Infection palustre chez les enfants (EPP) en 1998 Altitude Zones OPID+ Zones sans (m) OPID Examinés Examiné Positif Examinés Examiné Positif (%) (%) 700 - 999 641 2.7 619 19.9 1.000 - 1.500 7699 0.8 2070 4.5 > 1.500 1212 0.3 1221 0.2 Total 9552 0.9 3910 5.6 Jambou R et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2001 ; 95: .14-18.
- 21. 1980s : lastmalaria outbreak in Madagascar Période post-épidémique sur les hautes terres Paludisme confirmé dans la confirmé ville d’Antananarivo en 2003 (dans 42 centres de santé de base urbains) santé urbains) Feb 2003: 1.9% (N = 771) P. falciparum (n = 13) P. vivax (n = 2) July 2003: 1.5% (N = 739) P. falciparum (n = 9) P. vivax (n = 2) Rabarijaona LP et al. Malar J. 2006;5:27.
- 22. Vivre avec lepaludisme en zone côtière
- 23. Résultats de Manja,SW de Madagascar Zone enclavée enclavé 13,430 km² km² 62,606 habitants Manja 6 communes Transmission de parasites du paludisme: modérée à forte modé 150 mères de famille interviewées mè interviewé Avril 2006 (courtesy of Ralemary)
- 24. Connaissance et pratiquesdes mères devant le paludisme à Manja en 2006 Signes cliniques du paludisme Fièvre Fiè 147 (98%) Frisson 78 (52%) Anorexie 19 (13%) Douleur musculaire 4 (2%) Traitement du paludisme chez l’enfant Chloroquine 136 (91%) Paracetamol 135 (90%) Aspirine 63 (42%) Cotrim 52 (35%) Tetracycline 35 (23%) PaluStop (chloroquine préemballée) préemballé 26 (17%) Ody Tazomoka (chloroquine préemballée) préemballé 27 (18%) Plante 3 (2%) Source : Nicolas Ralemary, IMATEP 2006 Ralemary,
- 25. Management of feverin children in Moramanga (eastern foothill area, 2005) Study sites Ambohibary Lakato (remote) Action within on sent of fever (N = 196) (N = 224) Go to health facilities 52% 24% Use modern drugs at home 71% 62% Use herbal medicine 3% 25% Go to traditional healer 0 2% Ratsimbasoa A et al. Use of pre -packaged chloroquine for the home of presumed malaria in Malagasy children. Malar J. 2006; 14;5(1):79.
- 26. Médicaments en épicerieet plantes médicinales à Irodo (nord de Madagascar) CQ tablet CQ tablet CQ tablet Photo: Milijaona Randrianarivelojosia Irodo, Novembre 2006
- 27. Politique nationale Contrôler puiséliminer le paludisme
- 28. Lutte contre lepaludisme à Madagascar Environnement Endémie Endé Parasite Vecteur palustre Autochtone ou importé importé Moustiquaires Médicaments Insecticides TPI Cure Homme Prévention Pré
- 29. 5 Source: Direction générale de Salama, Janvier 2007 Quantit é de CQ (tonne) 4.06 4 ▼ 3 2.62 2.53 2.45 2 Quantité 1.26 0.99 1.05 1 0.85 0.70 0.67 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Année Anné Chloroquine importée par la Centrale d’Achat pour les centres de santé santé ▼ : Arrivée de CQ préemballée importée par d’autres structures depuis 2003
- 30. Proportion (%) desformations de santé publiques en rupture de stocks par médicament Centre Centre de Santé Santé Durée Duré hospitalier de Base de District moyenne (jours) Médicaments Rural Urbain Total Total Mebendazole 30,2 26,7 29,4 18 32,2 Chloroquine 34 20 30,9 18 33,8 Cotrimoxazole 45,3 20 39,7 6 37 Alcool à 90° 90° 32,1 26,7 30,9 18 44,2 Sels de réhydratation orale ré 17 0 13,2 12 44,2 Paracétamol Paracé 62,3 20 52,9 18 47 Sérum glucosé glucosé 41,5 13,3 35,3 37 68,8 Fer acide folique 20,8 13,3 19,1 25 69,5 Nb. obs. Nb. 53 15 68 16 Source: INSTAT/DSM/ Efficience et equité des formations sanitaires malgaches : Résultats d’enquête. Oct 2004
- 31. Comoros >70% Mise en évidence de Plasmodium 3% Sambava falciparum mutant pour le gène pfcrt gè Antsohihy à Madagascar Andapa Mahajanga mutant pfcrt détectés tecté Ste Marie 2% Pas de mutants pfcrt détectés tecté Tsiroanomandidy Saharevo Antananarivo IPM Randrianarivelojosia M, Fidock DA, Belmonte O, Valderramos SG, Mercereau -Puijalon O, Ariey F. First evidence of pfcrt mutant Plasmodium falciparum in Madagascar. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2006;100(9):826-30. Rason MA, Andrianantenaina HB, Ariey F, Raveloson A, Domarle A, Randrianarivelojosia M. Prevalent pfmdr1 N86Y mutant Plasmodium Madagascar falciparum in madagascar despite absence of pfcrt mutant strains. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2007 (in press)
- 32. Chloroquine dans letraitement du paludisme à P. falciparum à Ste Marie (Madagascar) Réponse thérapeutique chez les <5 ans thé ETP ECT EPT RCPA Total CQ (25 mg/kg) 1 (2%) 3 (5%) 17 (30%) 36 (63%) 57 CQ préemballée préemballé 0 2 (8%) 4 (16%) 19 (76%) 25 Total 1 (1%) 5 (6%) 21 (26%) 55 (67%) (67%) 82 Protocole OMS, 14 jours de suivi, Mars – Juin 2004 Absence de Plasmodium falciparum pfcrt K76T mutés ! muté
- 33. Efficacité de amodiaquineou de sulfadoxine- pyrimethamine chez les enfants <10 ans à Saharevo (Madagascar) Réponse thérapeutique thé RCPA ETP ECT EPT Total Amodiaquine 68 0 0 0 68 (100%) SP 92 0 0 0 92 (100%) WHO protocol, 14 day follow-up, in 2005 protocol, follow-up,
- 34. Nouvelle politique nationalede lutte contre le paludisme Objectif général (2005) gé • réduire la mortalité et la morbidité mortalité morbidité du paludisme dans l’ensemble du l’ pays • réduire la transmission sur les hautes terres centrales et le sud subdésertique à paludisme instable subdé Nouvelle ambition (2007) : éliminer le paludisme (Source: SLP, Janvier 2007)
- 35. Nouvelle politique nationalede lutte contre le paludisme Stratégies techniques Straté • prise en charge des cas de paludisme • prévention du paludisme pré • prévention et lutte contre le pré paludisme chez la femme enceinte • lutte contre les épidémies pidé
- 36. Malaria elimination strategyin Madagascar Highlands Case Management with ACT East Coast Community Education Case Management with ACT Indoor Residual Spraying Home Based Management Epidemic surveillance IPT ITN Community Education West Coast South Case Management with ACT Case Management with ACT Home Based Management Home Based Management IPT IPT ITN ITN Community Education Community Education Indoor Residual Spraying Epidemic surveillance (Source: SLP, Janvier 2007, PMI meeting)
- 37. Prise en chargedes cas de paludisme simple Traitement combiné à base de dérivés d’artémisinine combiné dérivé d’arté 1ère ligne : artesunate + amodiaquine 2ème ligne : artemether + lumefantrine (Source: SLP, Janvier 2007)
- 38. Prise en chargedes cas de paludisme grave Quinine (perfusion) – Dose de charge 20 mg/kg de sel de quinine dans une solution de sérum glucosé à passer en 4 heures sé glucosé – Suivie de 10 mg/kg de sel de quinine toutes les 8 heures jusqu’au réveil jusqu’ ré – Lorsque l’administration par voie orale est possible, l’ donner artésunate + amodiaquine par voie orale arté (Source: SLP, Janvier 2007)
- 39. Prise en chargeà domicile de fièvre chez les enfants par la chloroquine préemballée (jusqu’en 2007) Marketing social 0.025 $ Gratuit
- 40. Faciès de transmissiondu paludisme à Madagascar 3-6 12 3 (avec une fluctuation <4 16 saisonnière) saisonniè 32 0.24 Taux d’Inoculation Entomologique d’ (TIE) annuel (selon des études 35 depuis les années 1950) anné
- 41. Réussir la luttecontre le paludisme (isolé) de Madagascar Passé Passé DDT + chloroquine dans les communautés = pré communauté pré éradication du paludisme notamment sur les hautes terres et ses régions limitrophes ré Futur Moustiquaire (MID) + ACT + DDT = élimination du paludisme
- 42. Elimination en tantque problème de santé publique Maladies Objectifs Lèpre Elimination dans tous le pays OMS, 1991 Prévalence <1 cas /10.000 habitants Pré Tuberculose Elimination dans tout le pays OMS, 1991 Incidence <1 cas /1.000.000 habitants Tétanos néonatal né Elimination au niveau district OMS, 2005 (1 cas /1.000 naissance vivante) Paludisme Réduire le nombre de cas annuel de SLP Madagascar, 2007 paludisme rapportés rapporté par les (en cours de discussion) formations de santé à 40.000 en 2012 santé (soit 2 cas pour 1.000 habitants)
- 43. Concepts par desagences autres que l’OMS Elimination : réduction de la transmission à un niveau très trè bas prédéfini. pré Elimination : réduction à zéro de l’ incidence d’une maladie l’ d’ dans une zone géographique, nécessitant de mesures gé né d’intervention continues. Molyneux DH. Control of human parasitic diseases: Context and overview. Adv Parasitol. 2006; 61:1-45. Review. Elimination : réduction à zéro au niveau local de l’ l’ incidence de l’infection; car l’infection peut être importée en l’ l’ importé provenance d’autres zones encore endémique. d’ endé (Source : SLP Madagascar, Mars 2007
- 44. Réussir la luttecontre le paludisme (isolé) de Madagascar Passé Passé DDT + chloroquine dans les communautés = pré communauté pré éradication du paludisme notamment sur les hautes terres et ses régions limitrophes ré Futur Moustiquaire (MID) + ACT + DDT = élimination du paludisme … mais il y a des défis à relever dé
- 45. Défi 1 :ACT dans les centres de santé
- 46. Résultats des supervisionsà Madagascar ACT (artésunate + amodiaquine) arté Repartis dans 27/111 Services de Santé de District (SSD) Santé Encore stockés au niveau du SSD dans certains districts stocké Pourtant, durée de conservation courte (18 mois) duré
- 47. Résultats des supervisionsà Madagascar ACT (artésunate + amodiaquine) arté Utilisé comme médicament de 2ème ligne Utilisé mé par certains prescripteurs Utilises comme médicaments de relais mé en cas de paludisme grave Non prescription de ACT par le personnel médical mé
- 48. Résultats des supervisionsà Madagascar Diagnostic biologique du paludisme (RDT ou microscopie) Défaut de manipulation des RDT Lieu de conservation de RDT non-conforme non- Diagnostic microscopique non demandé par certains demandé prescripteurs des centres hospitaliers
- 49. Défi 2 :ACT au niveau communautaire Traitement des accès palustres (+ RDT auprès des accè auprè agents de santé villageois) ? santé Traitement de masse (en cas d’épidémie) ? d’épidé TPI saisonnier par ACT chez les enfants ?
- 50. … mais ACTavec quel financement ?
- 51. LOI N° 2006-034DU 19 DECEMBRE 2006 N° 2006- PORTANT LOI DE FINANCES POUR 2007 Au titre de l’année 2007, les dépenses donnent une attention particulière aux évènements à caractère de solidarité nationale (jeux des Iles, élection…), tout en maintenant la priorisation par rapport à la masse globale des dépenses, accordée aux Secteurs Santé (9,9%) … (page 11) Le domaine de la santé vise à améliorer l’accès et la qualité des services. L’ouverture de nouveaux Centres de Santé de Base, la dotation en équipements et le recrutement de personnel par le renforcement du Secteur Santé traduit la volonté du Gouvernement à cet effet. (page 13)
- 52. Qui finance lasanté à Madagascar ? Source : Ministère de la Santé (2003). Comptes Nationaux de la Santé Ministè Santé Santé 37% 23% 20% 8% 7% 3% 1% 1% Bailleurs Autres fonds Gouv Central employés publics publics Fonds des Ménage Entreprises para étatiques ONG Employeurs privés
- 53. Causes of Mortalitychildren under 5 years in Madagascar in 2005 Ten main causes of mortality at Centre Hospitalier de District level Others 28.6% Severe and complicated malaria 26.8% Trauma 0.8% Metabolic and endocrinal diseases 0.8% Diarrheal diseases with Complicated measles 1.1% severe dehydration 19.8% Neuropsychiatric disease 1.1% Severe pneumonia 8.2% Severe malnutrition Tetanos 0.8% Meningitidis 4% 8.5% (Source: SLP, Janvier 2007, PMI meeting)
- 54. Défi 3 :Ce qu’il faut pour améliorer Gestion des stocks de produits antipaludiques actuellement utilisés utilisé Mise en place d’un système de d’ systè retrait des antipaludiques actuels Gestion de l’approvisionnement en l’ ACT
- 55. Défi 4 :Surveiller la sensibilité des parasites aux médicaments Drug resistance Delayed response More drug used More clinical cases Recrudescent infections Larger reservoir (Schéma adapté à partir de la présentation de Dr François Nosten, Atelier Paludisme 2006
- 56. En guise deconclusion Antipaludiques : outil majeur pour atteindre l’objectif de l’ la politique de l’élimination du paludisme l’élimination Il faut au moins: - médicaments de bonnes qualités qualité - bon système d’approvisionnement systè d’ - utilisation à bon escient des ACTs - utilisation des outils de diagnostic biologique du paludisme - pharmacovigilance - … Les ministères impliqués, les services techniques du Min San, la ministè impliqué centrale d’achat, les grossistes, pharmaciens, médecins, … ont d’ mé un rôle à jouer.
- 57. Défi complémentaire : luttercontre la pauvreté, l’enclavement et la corruption Un bébé bé qui dort Photo: Milijaona Randrianarivelojosia Irodo, Novembre 2006
- 58. Centres de santésen milieu rural, tenu par des infirmiers ou aides-sanitaires (Photo: Milijaona Rado, 2005) Rado,
- 59. Centres de santésen milieu rural, tenu par des infirmiers ou aides-sanitaires (Photo: Milijaona Rado, 2005) Rado,
- 60. Centres de santésen milieu rural, tenu par des infirmiers ou aides sanitaires (Photo: Milijaona Rado, 2005) Rado,
- 61. Acknowledgements Villagers andpatients from IP Madagascar Comoros different study sites Lucie Raharimalala Laurence Randrianasolo Rahamatou Silai Said Ahmed Bedja SLCP Madagascar Arthur Randriamantena Arsène Ratsimbasoa Ahmed Ouledi Andrianirina Raveloson … Louise Ranaivo Léon Rabarijaona Marie Ange Rason Oversea collaborations Philémon Tafangy Frédéric Ariey; Odile Puijalon Ariey Didier Menard Josée Sahondra-Harisoa Olivier Domarle David Fidock; Christophe Rogier Désiré Rakotoson Arthur Rakotonjanabelo … Jean Bernard Duchemin Virginio Pietra Akira Kaneko; Steve Meshink Peripheral health facilities Luciano Tuseo Vincent Robert Benjamin Ramarosandratana … Harilala … Students Financial supports Ministry of Health and Family Planning, Madagascar French Government World Bank (Cresan-2) FSP/RAI Raf 6025, IAEA Pal+, France WHO Académies des Sciences, France European Union Institut Pasteur
- 62. Médicaments antipaludiques : outilmajeur pour l’élimination du paludisme à Madagascar Milijaona Randrianarivelojosia email: milijaon@pasteur.mg Atelier Paludisme Session 2007 19 Février au 30 Mars 2007