Le document traite de l'évaluation de l'efficacité des antipaludiques recommandés, en se concentrant sur la réponse clinique et parasitologique aux traitements dans les populations à risque. Il présente la méthodologie de test, les critères d'inclusion et d'exclusion, ainsi que les résultats préliminaires d'études réalisées à Madagascar et au Mali. L'importance de surveiller l'efficacité des médicaments pour éviter des schémas thérapeutiques inefficaces est également soulignée.

1. 1
Comment s’assurer que les
antipaludiques recommandés sont
efficaces?
TRAORE Oumar Bila, MD
Ministère de la Santé, du Planning
Familial et de la Protection Sociale
Madagascar
Ministère de la Santé, du Planning
Familial et de la Protection Sociale
Madagascar
EVALUATION
par les FACILITATEURS

2. 2
Introduction
Évaluer l’efficacité des antipaludiques de façon à obtenir en temps
utile des informations pertinentes, fiables et compréhensible.
les études ayant eu recours à la méthodologie in vivo de l’OMS ont
fourni des informations précieuses sur l’efficacité des antipaludiques
actuellement employés.

3. 3
Objectif
Obtenir les informations concernant la réponse clinique et
parasitologique aux antipaludiques dans les populations les plus
exposées au risque de morbidité grave ou de mortalité par
paludisme.

4. 4
Test d’efficacité thérapeutique OMS
Choix des sites
représentativité et faisabilité
équilibre à trouver
• étendue, distribution de la population,accessibilité,
• densités, endémicité, écologie,
• disponibilité des personnels et matériels)
Sites sentinelles (roulement sur le pays/région)
Type d’étude
Une évaluation prospective, ouverte, avec un ou plusieurs bras
thérapeutique, de la réponse clinique et parasitologique au traitement du
paludisme .
Recherche des marqueurs moléculaires pour essayer de distinguer une
réinfestation d’une recrudescence .

5. 5
Test d’efficacité thérapeutique OMS
Période d’étude
Saison de haute transmission
Pendant toute l’année
Population d’étude
Enfant de 6 mois à 59 mois
Plus de 6 mois (tous âges)

6. 6
Test d’efficacité thérapeutique OMS
Echantillonnage:
Retraits et perdus de vue (10% à 20%)
Pour que l’échantillon soit représentatif, il convient de toujours inclure
au minimum 50 malades dans l’étude.

7. 7
Test d’efficacité thérapeutique OMS
Critères d’inclusions
Age situé entre 6 et 59 mois ou à tous âges
Une infestation à P. falciparum confirmée par une goutte épaisse
Densité parasitaire initiale
Température axillaire ≥ 37,5 °C ou température rectale/tympanique ≥
38,0 °C ou antécédents de fièvre dans les 24heures
Se rendre aux visites de suivi indiquées et accès facile au centre de
santé.
Consentement éclairé fourni par le malade ou ses parents/tuteurs

8. 8
Test d’efficacité thérapeutique OMS
Critères d’exclusions
l’inverse des critères d’inclusions
Mal nutrition grave
Signes généraux de danger ou de paludisme grave et complique
Grossesse ou l’allaitement
maladie chronique grave sous-jacente (cardiaque, rénale,
hépatique, VIH/SIDA)
Antécédents de réactions d’hypersensibilité à l’un quelconque des
médicaments évalués

9. 9
Test d’efficacité thérapeutique OMS
TRAITEMENT
Administré par les membres de l’équipe d’étude sous observation
avec des schémas thérapeutiques fixés
Les médicaments employés doivent provenir d’un lot fiable, ayant
fait l’objet d’un contrôle de la qualité
Traitements concomitants,par exemple par des antipyrétiques,
peuvent être nécessaires
Le « traitement de secours » en cas échec thérapeutique

10. 10
Méthode de collecte des donnés

11. 11
Test d’efficacité thérapeutique OMS
Critères de jugement :
échec thérapeutique,
fin de la période de suivi sans échec thérapeutique,
sujet perdu de vue,
sujet retiré de l’étude (volontairement ou involontairement)
et violation du protocole.
Évaluation de l’efficacité au traitement
Échec thérapeutique précoce (ETP)
Échec thérapeutique tardif (ETT)
• Échec clinique tardif (ECT)
• Échec parasitologique tardif (EPT)
Réponse clinique et parasitologique adéquate (RCPA)

12. 12
Détermination des résultats

13. 13
Étude de cas: le Mali
Etude de la sensibilité de Plasmodium falciparum à la quinine dans les
localités de Faladje et Kolle
1 OBJECTIF GENERAL
• Caractériser les mécanismes de la résistance de P.falciparum à la
quinine au Mali.
2 OBJECTIS SPECIFIQUES
• Mesurer la sensibilité in vivo et in vitro des souches P.falciparum à
la quinine à Faladjé et Kollé.
• Mesurer la prévalence du microsatellite ms4760-1 du gène pfnhe
chez les souches de P.falciparum de Faladjé et Kollé.
• Déterminer la relation entre pfnhe et les résistances in vivo et in vitro
de P.falciparum à la quinine

14. 14
Étude de cas: le Mali
Kolle
Faladje
a) Lieu d’étude
Faladjé: 23000 hbts, à 80km
au nord ouest de Bamako,
dispose d’un CSCOM
Kollé: 55km au sud de
Bamako, 3000 hbts, a un
dispensaire
Prévalence du portage du P.
falciparum est de 40-50% en
saison sèche et de 70-85% en
saison de transmission intense

15. 15
Étude de cas: le Mali
b) Type d’étude: Étude longitudinale prospective ouverte de
l’efficacité de la quinine sur les cas de paludisme non per os avec
un suivi de 28 jours.
c) Période d’étude: Haute saison de transmission palustre juillet à
décembre de chaque année de 2005 à 2010
d) Population d’étude: Sujets âgés de plus de 6 mois et résidant
dans l’un des deux sites depuis au moins 6 mois
e) Echantillonnage: Nombre de sujets a inclure 520 après avoir pris
en compte 10% de perdus de vue.

16. 16
Étude de cas: le Mali
Critère d’inclusion:
Cas de paludisme simple non per os et les cas graves ( selon OMS)
Être résident de l’un des deux sites depuis au moins 6 mois.
Avoir un âge ≥ 6 mois.
Goutte épaisse à P.falciparum seul ou associé aux autres espèces
avec une densité parasitaire > 500000/mm3 de sang.
Obtenir le consentement ou ,assentiment éclairé du sujet ou
parents

17. 17
Étude de cas: le Mali
Critères de non inclusion
Tous les sujets qui ne répondront pas à ces critères d’inclusion.
Les femmes ayant une grossesse déclarée ou cliniquement
patente
Tout sujet dont l’état sera jugé incompatible avec sa participation à
l’étude par le clinicien.

18. 18
Méthode et procédure d’étude
* Le taux d’hémoglobine sera mesuré chaque fois que des signes de gravité seront observés.
** La confection des confettis sera systématique chaque fois que la GE sera réalisée.
*** Le prélèvement veineux se fera à J0 et à partir de J3 si la présence de parasite est confirmée par la GE.

19. 19
Résultats préliminaires
Efficacité clinique et parasitologique de la quinine
0
12.8
46,8
40,4
0 0 0
100
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Before correction After correction
ETF
LCF
LPF
ACPR
0
15
21,9
63,1
0 0
100
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Before correction After correction
ETF
LCF
LPF
ACPR
Quinine in vivo efficacy in Kollé (12.8% LCF, 46.8% LPF) and Faladié (15% LCF, 21.9% LPF) was100% after
molecular correction using molecular markers of parasite polymorphisms msp1, msp2 and CA1.

20. 20
Conclusion
les programmes doivent être en mesure de surveiller
l’efficacité des médicaments pour réduire au minimum
les effets d’un schéma thérapeutique inefficace.

21. 21
Bibliographie
EVALUATION ET SURVEILLANCE DE L’EFFICACITÉ DES
ANTIPALUDIQUES POUR LE TRAITEMENT DU PALUDISME
À PLASMODIUM FALCIPARUM NON COMPLIQUÉ
Organisation mondiale de la Santé Genève WHO/HTM/RBM/2003.50
Pr. A. Spiegel Professeur agrégé du Val de Grâce
D.U. de lutte antipaludique Institut de Médecine
Tropicale du S.S.A. Le Pharo, Marseille
Évaluation de l’endémie palustre

22. 22