Le document traite des stratégies de lutte contre le paludisme, soulignant l'importance de la prévention via des moustiquaires, un diagnostic et un traitement précoce, et une meilleure prise en charge communautaire. Bien que les chiffres de mortalité aient considérablement diminué, la fiabilité des données est soulignée pour mesurer l'efficacité des interventions. Des inquiétudes sont exprimées concernant les résistances aux médicaments, particulièrement à la chloroquine, et l'importance de combiner des traitements efficaces est mentionnée pour éviter l'échec thérapeutique.

1. PALUDISME : DU PARASITE A LA PREVENTION
Marcel Hommel
Professeur-Emerite, Liverpool School of Tropical Medicine
Editeur-en-chef, Malaria Journal

4. Open Access et Online: une renaissance possible pour les journaux
Médicaux et scientifiques régionaux et nationals

5. Le paludismedans le monde
-Prévention :
Moustiquaires imprégnées d’insecticides
+ pulvérisation intra-domiciliaire + larvicides
- Diagnostic et traitement précoce à l’aide de
médicaments efficaces (combinaisons
thérapeutiques avec artémisinines, CTA)
-Meilleure prise en
charge et accès aux soins au niveau de la
communauté
- Interventions ciblées:
-TPIp, TPIi et TPIenfant

6. Les stratégies de lutte semblent bien marcher:
les chiffres du paludisme ont une tendance à la
baisse un peu partout dans le monde
Il y a 10 ans, chiffres de mortalité entre 1 et 3
million (surtout enfants africains).
Aujourdhui: chiffres de moins de 800.000

7. Les stratégies de lutte semblent bien marcher:
les chiffres du paludisme ont une tendance à la
baisse un peu partout dans le monde
Il y a 10 ans, chiffres de mortalité entre 1 et 3
million (surtout enfantsafricains).
Aujourdhui: chiffres de moins de 800.000
Mais, attention, il faut se méfier des chiffres

8. Dans cette étude en 2006, 771 cas de fièvre avec diagnostic présomptif
de paludisme (et traités comme tels), mais seulement 15 cas confirmés
au laboratoire (microscopie et test rapide), dont 12 Pf, 2 Pv et 1 Po
Faut-il se poser des questions sur les chiffres de 1,1 à1,3 M cas à
Madagascar ?

9. Si on veut pouvoir mesurer l’efficacité des interventions
de contrôle, il faut avoir des chiffres fiables
La recommendation récente de l’OMS:
diagnostic TDR avant tout traitement par CTA
aurait plusieurs avantages:
- économie de médicaments chers
- ceux qui sont négatifs seronttraités pour la cause
réelle de leur fièvre, non pour un paludisme fictif (par
exemple, par antibiotiques)
- un suivi des bases de données de TDR/CTA
permettra d’avoir des chiffres de prévalence plus fiables
Mais non-respect des résultats négatifs par personnel
soignant met en danger la stratégie: il faut éduquer et
changer le comportement

11. Températur
e
Altitude
Climat
Pluie

12. Plasmodium à Madagascar, pays de la biodiversité
Les 4 espèces de Plasmodium infectant l’homme existent à
Madagascar :
Plasmodium falciparum
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Plasmodium knowlesi ? (5ème espèce ?)

13. Marqueurs moléculaires
Ils permettent de mieux comprendre la relation entre différents isolats
de Plasmodium:
- espèce
-sous-espèce
-génotype/clone
- mutants
Utilité pour l’identification de souches résistantes
(Pfmdr1, Pfdhfr et Pfdhps, Pfcrt). Pas de marqueurs de résistance
artémisinine
Utilité pour différencier entre rechute et réinfection
(allèles de msp1, msp2, glurp)
Pas d’utilité pour identifier ‘souches locales’ et ‘souches importées

14. Les souches de Plasmodium falciparum résistantesà la chloroquine sont
en général reconnues par des mutations au niveau du gène Pfcrt, un gène codant
pour un transporteur localisé au niveau de la vacuole digestive du parasite.
Le phénotype chloroquine-résistant correspond souvent à une mutation du codon 76
(Lys76Thr). Les marqueurs moléculaires permettent de détecter ces mutations par PCR.
Les souches résistantes présentent souvent d’autres anomalies, par exemple une
mutation ou une amplification du gène Pfmdr1 (un autre transporteur, responsable
de l’efflux de la chloroquine de la vacuole digestive)

15. A Madagascar, la chloroquine a été utilisée depuis 1945 en particulier
dans le contexte de la nivaquinisation
Malgré cette utilisation intensive, la résistance à la chloroquine était
encore rare en 2005. Même aujourdhui, les tests in vitro ne montrent
qu’une résistance d’environ 5% et les études d’épidémiologie
moléculaire utilisant Pfcrt suggèrent une faible incidence de chloroquino-
résistance, par contre les études in vivo montrent entre 40-50% d’échec
thérapeutique pour la chloroquine.
Paradoxe malgache ?

17. Facteurshumains:
-Comportement
-Immunité ‘naturelle’ ou prédisposition génétique
-Immunité acquise, prémunition

18. Des études de génétique humaine ont montré que certains
gènes affectent la susceptibilité à l’infection ou la susceptibilité
à la maladie:
- drépanocytose, ovalocytose, thalassémie
Certains groupes ethniques sont plus ou moins susceptibles au
paludisme-maladie (protection relative des Fulanis (Peul) en
Afrique de l’Ouest)
Certains groupes sanguins protègent contre l’invasion de
certains parasites (Duffy/Plasmodium vivax)
2ème paradoxe malgache

21. DIAGNOSTIC
- Microscopie vs test rapide
- Qualité des tests
- Limite des tests

22. Traitement
Choix de médicaments efficaces
Arrêt de l’utilisation de
monothérapies
Combinaisons de médicaments pharmacologiquement compatibles.
Les combinaisons fixes sont préférables au ‘blister packs’
Préférence aux combinaisons utilisant l’artémisinine
(AS-LU, AS-AQ, DHA-Piperakine, AS-ME)
Surveillance de l’apparition de résistances
Conserver la sulfadoxine-pyriméthamine pour TPI

23. Traitement
Place pour le tradi-praticien ?
- médicaments traditionnels, ethnobotanique
- premier point de contact en cas de maladie ?
Source de délai au traitement ?
Le terme malgache pour fièvre est Tazo et Moka pour moustique:
Tazo-moka est unefièvre transmise par un moustique

24. Artémisinines
Qinhoaosu
dihydroartémisinine, artémether,
artésunate
Extraits de plantes Artemisia annua
suivi d’un processus chimique de
purification et de transformation
Le futur:
- Artémisinine synthétique (peu
probable)
- Autres produits voisins (peroxides
synthétiques, trioxanes, trioxolanes)
- Artémisinine recombinante (levure)

26. Contrôle, élimination, éradication
-Volonté politique, internationale mais surtout
nationale et communautaire
-Outils nécessaires:
Médicaments (primaquine et tafénoquine,
cure éradicatrice)
Vaccin
Contrôle vectoriel intégré
Surveillance et détection active des cas (asymptomatiques ?)
Education et accès communautaire
-Financement
Fonds Global, Bill & Melinda Gates Foundation, OMS, etc
- Risques

27. VELOMA