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Elimination du paludisme
sous les tropiques au début du 21 siècle :
            mythes ou réalités

    Milijaona RANDRIANARIVELOJOSIA, Nohal ELISSA
     et la 7ème promotion de l’ « Atelier Paludisme »

             7ème édition du cours international “Atelier Paludisme”
             11 Avril 2009 – CHU HJRA Antananarivo, Madagascar
Paludisme (malaria)

Maladie parasitaire, curable mais mortelle, due à Plasmodium sp


Groupes vulnérables au paludisme : femmes enceintes et
enfants de moins de 5 ans


(~35% des cas de paludisme présumé à Madagascar selon le
rapport officiel du MSPF)


Murphy SC & Breman JG: Gaps in the childhood malaria burden in Africa: cerebral malaria, neurological
sequelae, anemia, respiratory distress, hypoglycemia, and complications of pregnancy. Am J Trop Med Hyg
2001, 64(1-2 Suppl):57-67.
Paludisme : problème de santé dans le monde




               World Malaria Report 2008, WHO/HTM/GMP/2008.1
Génies et pionniers en paludologie

      Ronald ROSS
      Britannique, Prix Nobel de Médecine 1902
      Research on malaria
      Transmission des plasmodies par
      Anopheles sp
      Site d’étude : Inde (1897)


      Alphonse LAVERAN
      Français, Prix Nobel de Médecine 1907
      Importance of the protozoa as pathogens
      Mise en évidence d’hématozoaires chez
      les malades impaludés
      Site d’étude : Algérie (1880)
Intensification de la lutte pour l’élimination du
                    paludisme

                            Environnement




      Vecteur                  Endémie
                                                   Parasite
                               palustre
      Insecticides                               Antipaludiques
(moustiquaire, aspersion)                     (cure ou prévention)

                               Homme
                            (économie, CAP)
Notions sur les vecteurs des plasmodies



                  Nohal ELISSA
         Institut Pasteur de Madagascar
Sporozoites P. berghei
                © F. Frischknecht, R. Menard




                                               Anopheles dirus
                                               www.tm.nagasaki-u.ac.jp




          Plasmodium falciparum
© Dennis Kunkel Microscopy, Inc.
Exflagellation du microgamète
                       R.E. Sinden
                                                     Sporozoites P. berghei
                                                     © F. Frischknecht, R. Menard




 Estomac et oocystes matures
                     A. J. Knell




 Rupture d’oocystes
                       A. J. Knell




 Sporozoite
                       Ute Frevert




                                               Plasmodium falciparum
                                     © Dennis Kunkel Microscopy, Inc.
Plus de 3000 espèces de moustiques dans
                   le monde réparties en plusieurs genres

                                                 Culex




 Aedes



Toxorhynchites                               Chironomus
                            Tipula




                            Anopheles
Plus de 3000 espèces de moustiques dans
                   le monde réparties en plusieurs genres

                                                 Culex




 Aedes



Toxorhynchites                               Chironomus
                            Tipula




                            Anopheles
Seuls les anophèles
                                                 transmettent le paludisme
                                            Plus de 400 espèces d’anophèles
                                              Seules 60 espèces vectrices




Anopheles gambiae
                                                     Anopheles funestus


le paludisme      Paludisme : du latin palus, paludis, marais, appelé aussi
 la filariose           malaria, de l'italien mal'aria, (mauvais air), dû à un
                 parasite, le Plasmodium, qui entraîne probablement dans
       la nuit
                     le monde plus de décès que tous les cancers réunis,
                                  souvent chez des enfants et des jeunes .
adultes

                                 Adultes vivent
                               environ 1 à 2 mois


                       air
            Ponte
           1-2 jours
                                                              Emergence

                 eau
                                                                48h       Cx

       24-48h


                                               8-10 jours
Œufs


                       Larve

                                                              Nymphe
Habitat insalubre
Mare




Retenue collinaire
Ornières




Dépressions de terrain
Travaux




Terrains de foot
Rizières
Polymorphisme
                                Humain



Diversité                   Protection ou
                               Maladie
épidémiologique?
               Réponse                      Polymorphisme
              Immunitaire                     Parasitaire

                              Infection




                            Transmission
                                                milieu
                             Vectorielle


         Pierre Bourcier
         www.abilem.com
                                                     18
Le faciès épidémiologique :




On distingue différentes zones
épidémiologiques dans le
monde :

– zones sans paludisme (non
  impaludée) et sans anophèles
– zones sans paludisme mais avec
  des anophèles
– zones impaludées
                                              19
Le faciès épidémiologique :
    Transmission vs morbidité (Carnevale et al., 1984)
•   Groupe 1 : paludisme endémique, transmission permanente type forêt dégradée Congo

•   Groupe 2 : paludisme endémique, transmission saisonnière régulière longue type savane
    Burkina Faso

•   Groupe 3 : paludisme à transmission régulière sporadique saisonnière très courte (2 mois)
    type sahel

•   Groupe 4 : paludisme à transmission épisodique et épidémique type montagne




                   ♦ Toute l'année
                   ♦ Du 4° au 2° trimestre inclus
                   ♦ Du 2° au 4° trimestre inclus                                               20
Le faciès épidémiologique :
         Typologie du paludisme (Mouchet et al., 1993)
Faciès Primaires
•   Paludisme stable
     –   Faciès équatorial = forêt et savanes post
         forestières
     –   Faciès tropical= savanes humides

•   Paludisme Intermédiaire
     –   Faciès sahélien= savanes sèhes et steppes

•   Paludisme instable
     –   Faciès Désertique
     –   Faciès Austral = plateaux sud Afrique
     –   Faciès Montagnard > 1000-1500m




                                                         21
Le faciès épidémiologique :
         Typologie du paludisme (Mouchet et al., 1993)
Faciès secondaires
•   Facteurs naturels
     –   Reliefs, fleuves, lagunes, sols etc

•   Faciès anthropiques
     –   Déforestation, désertification
     –   Barrages, irrigations, forages, citernes
     –   Urbanisation

•   Facteurs Événementiels
     –   guerre, déplacements de populations,
         climats, Nino
     –   Lutte
     –   Développement transports




                                                         22
Diversité épidémiologique ?




                                                                      Taux
     160
                                                                  d’inoculation
     140
                                                                 entomologique
     120
                                                                   en Afrique
     100
      80
      60
      40
      20
       0
                  Rural            Rizière              Urbain

 Hay et al., Trans Roy Soc Trop Med & Hyg , 94 (2000)
 Hope & McKenzie, Malaria J, 8 (2009)
Prévenir les piqûres
          Education à la santé
              La COMM                                          Réduction des contacts et de la
                                                                adultes
                                                                                 contamination
                                            Adultes vivent        Prévenir l’entrée
   Elimination des lieux de reproduction  environ 1 à 2 mois
              Supprimer les sources d’eau
Sanitaire
                                   air
                          Ponte
                                                          Tuer les adultes
Assainissement           1-2 jours
Adduction d’eau                          Contrôle des populations vectorielles
                                                                    Emergence
Conditions de vie
                              eau
                                                                                 48h       Cx
                                               Tuer les larves et les nymphes
                    24-48h


                                                            8-10 jours
 Œufs

                                 Larve

                                                                          Nymphe
Lutte antivectorielle : utilisation des
moustiquaires imprégnées d’insecticides



        Muriel Nirina MAEDER (Suisse)

                avec le concours de

       Radonirina ANDRIANASOLO (Madagascar)
Utilisation des moustiquaires


Objectif

  Eviter la transmission des
  parasites responsables du
 paludisme en empêchant la
    piqûre par le vecteur
Politique de distribution

                                                      Pays concernés par la malaria à P. falciparum

    Différents programmes                             Pays sans base de données ou exempts de malaria à P. falciparum
                                                      Pays à distribution fortement subventionnée par le secteur public
                                                      Pays à distribution subventionnée par le secteur public/privé
        Nombre de foyers possédant une moustiquaire   Pays à distribution gratuite
                    (en pourcentage %)

    Ethiopie 2000-07
     Zambie 2001-06
      Malawi 2004-06
     Sénégal 2005-06
Burkina Faso 2003-06
   Tanzanie 1999-04
  Cameroun 2004-06
     Ghana 2003-06
Côte d’Ivoire 2005-06


                                                                                 Noor AM et al., 2009
 Rapport de l’OMS (2008)
Distribution


Destinataires principaux




                            Nombre de moustiquaires (millions)
  → Distribution de
  moustiquaires dans le
        cadre des
  programmes de lutte
   contre le paludisme
     (OMS, 2008)


                                                                              AFR: Afrique
                                                                   SEAR: Asie du Sud-Est
                                                                 WPR: Pacifique de l’Ouest
Situation actuelle


Objectifs du Millénaire pour le Développement (2000)
Déclaration d’Abuja (2000)


         60% des personnes à risque doivent bénéficier
           d’une protection individuelle (moustiquaire)


    Bilan actuel:
       34% des ménages possèdent une moustiquaire
       23% des enfants < 5 ans dorment sous une moustiquaire
       27% des femmes enceintes dorment sous une moustiquaire
Où vont les moustiquaires?


 Utilisations

  30% des moustiquaires (prix promotionnel) ne sont pas retrouvées


   selon les régions, entre 7% et 47%
      des moustiquaires ne sont pas
             installées


  L’achat d’une moustiquaire n’entraîne
   pas nécessairement son utilisation!


                                                       Femme et enfant, Cambodge

Van Bortel W et al., 1996
Où vont les moustiquaires?


 Utilisations
          Technique de pêche!




                                             Pêche aux bichiques, Madagascar




Pêche des femmes, Mayotte
                                                       Filets de séchage, Kenya


Minakawa N et al., 2008
Où vont les moustiquaires?


Utilisations
      Pépinières!




(Sainte-Marie, Février 2009)        Filets de protection des cultures, Madagascar
Où vont les moustiquaires?


  Utilisations
                             Revente au marché local ou voisin!



… mais aussi passoires, tamis, …




                                                                 Femme au marché




                              … et même filtre de pisciculture!
                                     Manuel de pisciculture, FAO, 1994
En somme …


L’utilisation détournée:

Le prix modéré ou gratuit des moustiquaires incite les gens à une
utilisation détournée (pêche, pépinière, textile, …)

Incompatibilité entre les croyances et l’utilisation correcte des moustiquaires

Non-conviction des populations concernées par le paludisme de
l’utilisation des moustiquaires


     Instruire et motiver les populations concernées à l’utilisation
                    des moustiquaires imprégnées
Lutte antiparasitaire : intérêt du diagnostic
           biologique du paludisme

        Elisabeth RAVAOARISOA (Madagascar)

                  avec le concours de

              Ramy RAKOTOBE (Madagascar)
                François NGAMADA (Tchad)
Cycle biologique de P lasm odium




Source: www.cdc.gov
Diagnostic microscopique




Plasmodium falciparum
                           Plasmodium vivax




                                                 Plasmodium knowlesi
                                                  Bronner et al., 2009


Plasmodium ovale
                           Plasmodium malariae
Manifestations cliniques de l’accès palustre




Miller L. et al. 2002
Profil des accès palustres: exemple du Sénégal


    Zone à faible transmission:
 incidence s’étale jusqu’à 15 ans,
      acquisition lente de la
           prémunition




   Zone à forte transmission: pic
    d’incidence entre 1 à 5 ans
    (mortalité maximale), puis
     diminution de l’incidence



Trape J.F. et Rogier 1999
Diagnostic du paludisme: chez qui et comment?

    Patients asymptomatiques                     Patients symptomatiques


• Dépistage systématique et actif             • Diagnostic
• Diagnostic                                     – Test de Diagnostic Rapide (TDR)
    – Microscopie                                – Microscopie

• Exemples
    Madagascar(Analamiranga, école):
     45,8% des enfants ( Robert V. et al.
     2006);
    Gabon (Lambarané, hopital): 52% des             Paludisme confirmé
     adultes (Dal-Bianco M.P. et al. 2007);          Suspicion d’arboviroses
    Nigeria (Enugu, hopital): 58,4% des             Syndrome grippal
     femmes enceintes (Nwagha U.I. et al.            Autres
     2009)



                                                               Source: Randrianasolo L.2008
En somme …




• Accès palustre simple, patients asymptomatiques
   – Diagnostic parasitologique



• Accès palustre grave
   – Diagnostic parasitologique
   – Examens paracliniques (fonction rénale….)
Physiopathologie
   de l’accès palustre grave

Raymond TABUE NGOMDJUM (Cameroun)

            avec le concours de

  Diamondra RAVELOARISEHENO (Madagascar)
    Angela RAHANITRARINIVO (Madagascar)
           Abdoulaye GAYE (Sénégal)
Survenue de l’accès palustre grave

    La politique       Une prise en charge tardive
   d’élimination            et/ou incorrecte


    Baisse de la
    transmission


Absence ou baisse de
 l’immunité palustre



        ACCES PALUSTRE GRAVE
Paludisme grave: définitions



• Recherche d’hématozoaires positive avec présence
  des formes asexuées de Plasmodium (ou Test de
  Diagnostic Rapide positif)

• Présence d’au moins un des critères biologiques
  ou cliniques de l’OMS (Warell et al. 2000)

     Troubles neurologiques (coma, …)
     Troubles biochimiques (anémies, …)
     Troubles respiratoires …
Pourquoi meurt-on?

• Enfants
        – Anémie
        – Déshydratation
        – Chocs
        ….
• Adultes
        – Insuffisance rénale
        – Neuropaludisme
        – ...
Physiopathologie du neuropaludisme




MO: monocyte ;Th1; Lymphocytes; MCP-1 : Monocyte chemoattractant
protein-1
α LT. La lymphotoxine; TNF ; Tumor Necrosis Factor
TNFR2 : TNF receptor 2;ICAM-1: Intercellular adhesion molecule 1

MP : Microparticules                                               Wassmer SC et al. 2005
http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-parasitologie
Que se passe-t-il au niveau du cerveau?




  Cerveau de couleur ardoise d'un            Coupe de cerveau montrant des
  enfant mort de neuropaludisme             capillaires chargés d'érythrocytes
                                                          infectés
Source: http://www.impact-malaria.com   Source: Liverpool School of Tropical Medicine Iage
                                        Collection
Facteurs impliqués dans la physiopathologie du
                  paludisme




                  Miller et al. 2002
En somme …

• La politique d’élimination doit prendre en compte
  l’émergence de nouveaux groupes à risque d’immunité
  palustre absente ou faible et donc, plus susceptibles de
  développer un paludisme grave

• Nécessité de prendre en compte ce paramètre dans la lutte
  contre le paludisme
Lutte antiparasitaire : traitements des accès
                   palustres

         Youssouf KABORE (Burkina Faso)

                   avec le concours de

           Jaqueline Jérôme TOTO (Madagascar)
             Aoufi KAMAL (Union des Comores)
                   Cheikh SANGARE (Mali)
Traitement du paludisme




                       Curatif          Formations
                                         sanitaires
Traitement

                      Préventif        Communautés
Traitement des accès palustres simples

Recommandations OMS:
Combinaison thérapeutique à base de dérivés d’artémisinine (ACT)
 Arteméther + Luméfantrine
 Artésunate + Amodiaquine
  …


Efficacité des ACT prouvée
 Exemple de Madagascar:
 Artésunate + Amodiaquine, chez les enfants 6 mois à 15 ans
 Efficacité thérapeutique de 97% à J14
 Efficacité de 92% à J28

 (Ménard et al., 2008)
Structures chimiques des dérivés de l’artémisinine
              Artémisinine

               réduction

         dihydroartemisinine

éthyléther    Hémisuccinate    méthyléther


Artéether ®    Artésunate ®    Artéméther®
Traitement des accès palustres graves
Recommandation de l’OMS:
• Quinine en intraveineuse
• Dérivés d’artémisinine injectables en cas de résistance à la
  quinine

Ces dérivés d’artémisinine ont montré leur efficacité

Exemple:
Comparaison d’efficacité de la quinine vs artéether à Yaoundé (Cameroun)
Guérison à 64,9% à J28 dans le bras artéether
Guérison à 73,2% à J28 dans le bras quinine

(Moyou-Somo R et al., 2OO1)

                                                 Quinine
Contraintes et difficultés pour la mise en œuvre de la
               politique de traitement

• INFRASTRUCTURES INADEQUATES (voire INEXISTANTES)
• Enclavement
• Approvisionnement en médicaments (coût et voies d’accès)
• Présence et disponibilité de personnel médical
•…
Prise en charge à domicile: avantages et
                        inconvénients?


                                               ↘ de la progression vers un paludisme grave
                  Etude                                 Principaux résultats
 Burkina-Faso


                                               ↘ de la mortalité globale chez les enfants
 (Pagnoni et al., 1997; Sirima et al., 2003)   de plus de 50%

 Ethiopie

                                               ↘ de la prévalence et de l’incidence du
 (Kidane et al., 2000)                         de 40%
 Zaïre (RDC)
 (Delacollette et al., 1996)                   paludisme (2x)
                                                                    Hopkins et al., 2007. Were, 2004

La faisabilité de tels programmes est possible mais il existe des limites :
• Approvisionnement en médicaments dans les régions enclavées:
• Possibilité d’erreur thérapeutique

Ces programmes seront-ils compatibles et efficaces avec l’utilisation des ACTs ou
d’autres alternatives thérapeutiques?
Traitement des infections palustres asymptomatiques


• Doit-on traiter les infections palustres asymptomatiques?

• Pour quel mode de dépistage opter?
   – Dépistage systématique au centre de santé?
   – Dépistage actif sur terrain?


• Quel en est le coût?
Traitement préventif intermittent (TPI)


• Qui doit bénéficier du TPI?

   – Femmes enceintes
   – Voyageurs
   – Enfants?
Mesures d’accompagnement et politique de
                   traitement

• Surveiller la résistance des parasites aux antipaludiques
  communément utilisés au cours des traitements (curatifs ou
  préventifs)
• Formation du personnel de santé
• Sensibilisation au niveau communautaire
• …
Facteurs pouvant affecter la mise en œuvre
    des stratégies de lutte antipaludique

           Catherine MARTIN (France)

                   avec le concours de

         Cynthia NKOUA BADZI (Congo-Brazzaville)
         Alain Mamy RAVELOJAONA (Madagascar)
Introduction des Systèmes d’Information
 Géographique dans la lutte contre le paludisme

Dynamique du paludisme: distribution et intensité de transmission sont très
   hétérogènes.
Large spectre de situations épidémiologiques allant
   du paludisme instable épidémique
   au paludisme pérenne de haute intensité.

Notre compréhension de l’endémicité palustre reste imparfaite en terme
  de:
  - distribution            Où?
  - déterminants            Pourquoi?
  - quantification          Combien?
  - saisonnalité            Quand?

Efforts conduits dans la cartographie de l’endémicité palustre et
   l’établissement des profils du risque du paludisme pour les populations
Cartographie du paludisme: quels outils?
Données paludométriques                 Données climatiques
prévalence des parasites                températures mensuelles min/max
taux d’incidence et de mortalité        précipitations mensuelles…
taux d’inoculation entomologique…
GEOREFERENCEES
(latitude, longitude)
                                  Collecte




Données environnementales
par télédétection satellite        I ntégration - SI G
et/ou images radar:
Indices de croissance des végétaux
Température au sommet des nuages…
Carte de l’endémie palustre – mars 2009

          Hay et al., 2009 http://www.map.ox.ac.uk/
Endémicité vs démocratie




             http://afriquepluriel.ruwenzori.net/cartographie.htm
Endémicité vs conflits




             Source: http://www.diploweb.com/cartes/qi5.htm
Endémicité vs famine




          http://afriquepluriel.ruwenzori.net/cartographie.htm
Endémicité vs dépenses de santé
Facteurs pouvant interférer avec la mise en œuvre
      des stratégies de lutte antipaludique

                      Pauvreté




       Réduction                   Fuite des
          des        ENDEMICITE    bailleurs
     interventions                 de fonds




                     Instabilité
                      politique
Réflexion sur des luttes antipaludiques
               réussies
Ile de Zanzibar
                          ICI




                                                                    1 260 km2
                                                             800 000 habitants
http://www.easyvoyage.com/base/imgs/cartes/fr/TANZANIE.gif
Elimination du paludisme sous les tropiques au début du 21è siècle: mythes ou réalités?
Malaria Eradication Programme in Zanzibar (since 1958)


Components of malaria eradication
    • Biannual Indoor residual spraying with DDT
    • Mass chemopropylaxis




 Achuyt.Bhattarai@ki.se
Malaria eradication in Zanzibar


Problems
    • Migrants continued to import parasites from mainland
    • Villagers preferred to sleep outdoors
    • Technical and operational difficulties
    • “Zanzibaris are naturally healthy”
    • Malaria eradication programme terminated in 1968



 Achuyt.Bhattarai@ki.se
Malaria eradication in Zanzibar

                                                                                           5
                       Fig 1. Parasite rates on Zanzibar islands 1964-1974

                  60

                  50
                                              Unguja
% Parasite rate




                  40                          Pemba

                  30

                  20

                  10

                  0
                       1964          1965   1966   1967   1968 1969   1970   1971   1972       1973
                                                             Year


            Achuyt.Bhattarai@ki.se
Current malaria control efforts

ACT
Available free of charge from all public health faiclities since Sept,
  2003
             First line: artesunate + amodiaquine
             Second line: Artementer + lumefantrine


No stockouts reported
Sponsored by Global Fund and the African Development Bank

Intermittent Presumptive Treatment
SP: 2nd and 3rd trimester of pregnancy

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Current malaria control efforts

 ITN (moustiquaires imprégnées)

       ITN available free of charge (since2004) to under fives and pregnant
         women theough health facility and local administration office
        Also distributed by various NGOs
        Sponsored by Global Fund and African Development Bank

 LLIN (moustiquaires à imprégnation durable)
     Started mass distribution since Sept 2005 in Micheweni and other
       diostricts since early 2006
     Sponsored by Presidents Malaria Initative


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Trends in OPD m alaria diagnosis in under-five in N orth A district

                                                                                         ACT
                                                                                       ITN
 no. of malaria diagnosis




                            3500                                                                           LLIN
                            3000
                            2500
                            2000
                            1500
                            1000
                             500
                               0
                                   1999


                                          2000


                                                   2001


                                                             2002


                                                                       2003


                                                                                2004


                                                                                             2005


                                                                                                    2006
                                                 Under five malaria diagnosis

Achuyt.Bhattarai@ki.se
Under-five m ortality rate and rainfall pattern in Norht A district
under five mortality rate/1000 live




                                      200.0                                                                     800
                                      180.0                                                                     700
                                      160.0
                                                                                                                600




                                                                                                                      Rainfall in mm
                                      140.0
                                      120.0                                                                     500
              birht




                                      100.0                                                                     400
                                       80.0                                                                     300
                                       60.0
                                                                                                                200
                                       40.0
                                       20.0                                                                     100
                                        0.0                                                                     0
                                         99



                                                 00



                                                           01



                                                                   02



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                                                                                      04



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                 Achuyt.Bhattarai@ki.se
Pays industrialisés loin des tropiques
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                           Source: Hay et al., 2004
En guise de conclusion
Nouvelle vision à Madagascar : « Elimination du
                   paludisme »

Missions :

Moustiquaire imprégnée d’insecticide

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population. Il faut aussi une masse critique de professionnels
dans tous les domaines (sciences, médecine, anthropologie,
économie …). Le tout doit œuvrer dans la paix. »
Remerciements aux partenaires de l’Atelier
               Paludisme 2009



                                                     Agence Universitaire de
                                                        la Francophonie




Pour cette conférence

•   SPMG (Société pour la promotion des médicaments génériques)
•   CHU Joseph Andrianavalona
•   Confrères de Mada
•   Technikon Madagascar
M erci
Bibliographie
•   Objectif du Millénaire pour le Développement, ONU, 2000

•   Déclaration d’Abuja, Nigeria, 2001

•   Rapport de l’OMS, 2008

•   Carnevale P et al., Faciès épidémiologique des paludismes en Afrique subsaharienne. Études
    m édicales, 1984, 3

•   Hay SI et al., Annual Plasmodium falciparum entomological inoculation rates (EIR) across Africa :
    literature survey, Internet access and review. Trans Roy Soc Trop M ed & Hyg , 2000, 94(2)

•   Hay SI et al., A world malaria map: Plasmodium falciparum endemicity in 2007. P LoS M ed. 2009 M ar
    24;6(3)

•   Hopkins H et al., Impact of home-based management of malaria on health outcomes in Africa: a
    systematic review of the evidence. M alar J, 2007, 8(6)

•   Kelly Hope LA & McKenzie FE, The multiplicity of malaria transmission: a review of entomological
    inoculation rate measurements and methods across sub-Saharan Africa. M alaria J, 2009, 8
Bibliographie
•   Ménard D et al., Assessment of the efficacy of antimalarial drugs recommended bythe National Malaria
    Control Programme in Madagascar: Up-dated baseline data from randomized and multi-site clinical trials.
    M alar J , 2007, 6

•   Miller LH et al., The pathogenic basis of malaria. Nature, 2002, 415

•   Minakawa N et al., Unforeseen misuses of bed nets in fishing villages along Lake Victoria. M alaria J,
    2008, 7

•   Mouchet J et al., Typologie du paludisme en Afrique. Cahiers Santé, 1993, 3

•   Moyou-Somo R et al., Clinical trial of beta-arteether versus quinine for the treatment of cerebral malaria
    in children in Yaounde, Cameroon. Am J Trop M ed Hyg, 2001, 64(5)

•   Noor AM et al., Insecticide-treated net coverage in Africa: mapping progress in 2000–07. Lancet, 2009,
    373

•   Randrianasolo L, Institut Pasteur de Madagascar (Communication personnelle)
Bibliographie
•   Trape JF et Rogier C, Combating malaria morbidity and mortality by reducing transmission.
    P arasitology Today , 1996, 12

•   Van Bortel W et al., Motivation à l’acquisition et à l’utilisation des moustiquaires imprégnées dans une
    zone à paludisme stable au Burundi. Trop M ed I nt Health, 1996, 1(1)

•   Warrel et al., Severe falciparum malaria. World Health Organization, communicable diseases cluster.
    Trans R Soc Trop M ed Hyg , 2000, 94 - suppl 1

•   Wassmer et al., Inhibition of endothelial activation: A new way to treat cerebral malaria? P LoS M ed,
    2005, 2(9)

•   Yukich JO et al., Costs and consequences of large-scale vector control for malaria. M alaria J, 2008, 7

•   www.cdc.gov

•   www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-parasitologie

•   www.impact-malaria.com
Elimination du paludisme
sous les tropiques au début du 21 siècle :
            mythes ou réalités

    Milijaona RANDRIANARIVELOJOSIA, Nohal ELISSA
     et la 7ème promotion de l’ « Atelier Paludisme »

             7ème édition du cours international “Atelier Paludisme”
             11 Avril 2009 – CHU HJRA Antananarivo, Madagascar

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Elimination du paludisme sous les tropiques au début du 21è siècle: mythes ou réalités?

  • 1. Elimination du paludisme sous les tropiques au début du 21 siècle : mythes ou réalités Milijaona RANDRIANARIVELOJOSIA, Nohal ELISSA et la 7ème promotion de l’ « Atelier Paludisme » 7ème édition du cours international “Atelier Paludisme” 11 Avril 2009 – CHU HJRA Antananarivo, Madagascar
  • 2. Paludisme (malaria) Maladie parasitaire, curable mais mortelle, due à Plasmodium sp Groupes vulnérables au paludisme : femmes enceintes et enfants de moins de 5 ans (~35% des cas de paludisme présumé à Madagascar selon le rapport officiel du MSPF) Murphy SC & Breman JG: Gaps in the childhood malaria burden in Africa: cerebral malaria, neurological sequelae, anemia, respiratory distress, hypoglycemia, and complications of pregnancy. Am J Trop Med Hyg 2001, 64(1-2 Suppl):57-67.
  • 3. Paludisme : problème de santé dans le monde World Malaria Report 2008, WHO/HTM/GMP/2008.1
  • 4. Génies et pionniers en paludologie Ronald ROSS Britannique, Prix Nobel de Médecine 1902 Research on malaria Transmission des plasmodies par Anopheles sp Site d’étude : Inde (1897) Alphonse LAVERAN Français, Prix Nobel de Médecine 1907 Importance of the protozoa as pathogens Mise en évidence d’hématozoaires chez les malades impaludés Site d’étude : Algérie (1880)
  • 5. Intensification de la lutte pour l’élimination du paludisme Environnement Vecteur Endémie Parasite palustre Insecticides Antipaludiques (moustiquaire, aspersion) (cure ou prévention) Homme (économie, CAP)
  • 6. Notions sur les vecteurs des plasmodies Nohal ELISSA Institut Pasteur de Madagascar
  • 7. Sporozoites P. berghei © F. Frischknecht, R. Menard Anopheles dirus www.tm.nagasaki-u.ac.jp Plasmodium falciparum © Dennis Kunkel Microscopy, Inc.
  • 8. Exflagellation du microgamète R.E. Sinden Sporozoites P. berghei © F. Frischknecht, R. Menard Estomac et oocystes matures A. J. Knell Rupture d’oocystes A. J. Knell Sporozoite Ute Frevert Plasmodium falciparum © Dennis Kunkel Microscopy, Inc.
  • 9. Plus de 3000 espèces de moustiques dans le monde réparties en plusieurs genres Culex Aedes Toxorhynchites Chironomus Tipula Anopheles
  • 10. Plus de 3000 espèces de moustiques dans le monde réparties en plusieurs genres Culex Aedes Toxorhynchites Chironomus Tipula Anopheles
  • 11. Seuls les anophèles transmettent le paludisme Plus de 400 espèces d’anophèles Seules 60 espèces vectrices Anopheles gambiae Anopheles funestus le paludisme Paludisme : du latin palus, paludis, marais, appelé aussi la filariose malaria, de l'italien mal'aria, (mauvais air), dû à un parasite, le Plasmodium, qui entraîne probablement dans la nuit le monde plus de décès que tous les cancers réunis, souvent chez des enfants et des jeunes .
  • 12. adultes Adultes vivent environ 1 à 2 mois air Ponte 1-2 jours Emergence eau 48h Cx 24-48h 8-10 jours Œufs Larve Nymphe
  • 18. Polymorphisme Humain Diversité Protection ou Maladie épidémiologique? Réponse Polymorphisme Immunitaire Parasitaire Infection Transmission milieu Vectorielle Pierre Bourcier www.abilem.com 18
  • 19. Le faciès épidémiologique : On distingue différentes zones épidémiologiques dans le monde : – zones sans paludisme (non impaludée) et sans anophèles – zones sans paludisme mais avec des anophèles – zones impaludées 19
  • 20. Le faciès épidémiologique : Transmission vs morbidité (Carnevale et al., 1984) • Groupe 1 : paludisme endémique, transmission permanente type forêt dégradée Congo • Groupe 2 : paludisme endémique, transmission saisonnière régulière longue type savane Burkina Faso • Groupe 3 : paludisme à transmission régulière sporadique saisonnière très courte (2 mois) type sahel • Groupe 4 : paludisme à transmission épisodique et épidémique type montagne ♦ Toute l'année ♦ Du 4° au 2° trimestre inclus ♦ Du 2° au 4° trimestre inclus 20
  • 21. Le faciès épidémiologique : Typologie du paludisme (Mouchet et al., 1993) Faciès Primaires • Paludisme stable – Faciès équatorial = forêt et savanes post forestières – Faciès tropical= savanes humides • Paludisme Intermédiaire – Faciès sahélien= savanes sèhes et steppes • Paludisme instable – Faciès Désertique – Faciès Austral = plateaux sud Afrique – Faciès Montagnard > 1000-1500m 21
  • 22. Le faciès épidémiologique : Typologie du paludisme (Mouchet et al., 1993) Faciès secondaires • Facteurs naturels – Reliefs, fleuves, lagunes, sols etc • Faciès anthropiques – Déforestation, désertification – Barrages, irrigations, forages, citernes – Urbanisation • Facteurs Événementiels – guerre, déplacements de populations, climats, Nino – Lutte – Développement transports 22
  • 23. Diversité épidémiologique ? Taux 160 d’inoculation 140 entomologique 120 en Afrique 100 80 60 40 20 0 Rural Rizière Urbain Hay et al., Trans Roy Soc Trop Med & Hyg , 94 (2000) Hope & McKenzie, Malaria J, 8 (2009)
  • 24. Prévenir les piqûres Education à la santé La COMM Réduction des contacts et de la adultes contamination Adultes vivent Prévenir l’entrée Elimination des lieux de reproduction environ 1 à 2 mois Supprimer les sources d’eau Sanitaire air Ponte Tuer les adultes Assainissement 1-2 jours Adduction d’eau Contrôle des populations vectorielles Emergence Conditions de vie eau 48h Cx Tuer les larves et les nymphes 24-48h 8-10 jours Œufs Larve Nymphe
  • 25. Lutte antivectorielle : utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticides Muriel Nirina MAEDER (Suisse) avec le concours de Radonirina ANDRIANASOLO (Madagascar)
  • 26. Utilisation des moustiquaires Objectif Eviter la transmission des parasites responsables du paludisme en empêchant la piqûre par le vecteur
  • 27. Politique de distribution Pays concernés par la malaria à P. falciparum Différents programmes Pays sans base de données ou exempts de malaria à P. falciparum Pays à distribution fortement subventionnée par le secteur public Pays à distribution subventionnée par le secteur public/privé Nombre de foyers possédant une moustiquaire Pays à distribution gratuite (en pourcentage %) Ethiopie 2000-07 Zambie 2001-06 Malawi 2004-06 Sénégal 2005-06 Burkina Faso 2003-06 Tanzanie 1999-04 Cameroun 2004-06 Ghana 2003-06 Côte d’Ivoire 2005-06 Noor AM et al., 2009 Rapport de l’OMS (2008)
  • 28. Distribution Destinataires principaux Nombre de moustiquaires (millions) → Distribution de moustiquaires dans le cadre des programmes de lutte contre le paludisme (OMS, 2008) AFR: Afrique SEAR: Asie du Sud-Est WPR: Pacifique de l’Ouest
  • 29. Situation actuelle Objectifs du Millénaire pour le Développement (2000) Déclaration d’Abuja (2000) 60% des personnes à risque doivent bénéficier d’une protection individuelle (moustiquaire) Bilan actuel: 34% des ménages possèdent une moustiquaire 23% des enfants < 5 ans dorment sous une moustiquaire 27% des femmes enceintes dorment sous une moustiquaire
  • 30. Où vont les moustiquaires? Utilisations 30% des moustiquaires (prix promotionnel) ne sont pas retrouvées selon les régions, entre 7% et 47% des moustiquaires ne sont pas installées L’achat d’une moustiquaire n’entraîne pas nécessairement son utilisation! Femme et enfant, Cambodge Van Bortel W et al., 1996
  • 31. Où vont les moustiquaires? Utilisations Technique de pêche! Pêche aux bichiques, Madagascar Pêche des femmes, Mayotte Filets de séchage, Kenya Minakawa N et al., 2008
  • 32. Où vont les moustiquaires? Utilisations Pépinières! (Sainte-Marie, Février 2009) Filets de protection des cultures, Madagascar
  • 33. Où vont les moustiquaires? Utilisations Revente au marché local ou voisin! … mais aussi passoires, tamis, … Femme au marché … et même filtre de pisciculture! Manuel de pisciculture, FAO, 1994
  • 34. En somme … L’utilisation détournée: Le prix modéré ou gratuit des moustiquaires incite les gens à une utilisation détournée (pêche, pépinière, textile, …) Incompatibilité entre les croyances et l’utilisation correcte des moustiquaires Non-conviction des populations concernées par le paludisme de l’utilisation des moustiquaires Instruire et motiver les populations concernées à l’utilisation des moustiquaires imprégnées
  • 35. Lutte antiparasitaire : intérêt du diagnostic biologique du paludisme Elisabeth RAVAOARISOA (Madagascar) avec le concours de Ramy RAKOTOBE (Madagascar) François NGAMADA (Tchad)
  • 36. Cycle biologique de P lasm odium Source: www.cdc.gov
  • 37. Diagnostic microscopique Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium knowlesi Bronner et al., 2009 Plasmodium ovale Plasmodium malariae
  • 38. Manifestations cliniques de l’accès palustre Miller L. et al. 2002
  • 39. Profil des accès palustres: exemple du Sénégal Zone à faible transmission: incidence s’étale jusqu’à 15 ans, acquisition lente de la prémunition Zone à forte transmission: pic d’incidence entre 1 à 5 ans (mortalité maximale), puis diminution de l’incidence Trape J.F. et Rogier 1999
  • 40. Diagnostic du paludisme: chez qui et comment? Patients asymptomatiques Patients symptomatiques • Dépistage systématique et actif • Diagnostic • Diagnostic – Test de Diagnostic Rapide (TDR) – Microscopie – Microscopie • Exemples  Madagascar(Analamiranga, école): 45,8% des enfants ( Robert V. et al. 2006);  Gabon (Lambarané, hopital): 52% des Paludisme confirmé adultes (Dal-Bianco M.P. et al. 2007); Suspicion d’arboviroses  Nigeria (Enugu, hopital): 58,4% des Syndrome grippal femmes enceintes (Nwagha U.I. et al. Autres 2009) Source: Randrianasolo L.2008
  • 41. En somme … • Accès palustre simple, patients asymptomatiques – Diagnostic parasitologique • Accès palustre grave – Diagnostic parasitologique – Examens paracliniques (fonction rénale….)
  • 42. Physiopathologie de l’accès palustre grave Raymond TABUE NGOMDJUM (Cameroun) avec le concours de Diamondra RAVELOARISEHENO (Madagascar) Angela RAHANITRARINIVO (Madagascar) Abdoulaye GAYE (Sénégal)
  • 43. Survenue de l’accès palustre grave La politique Une prise en charge tardive d’élimination et/ou incorrecte Baisse de la transmission Absence ou baisse de l’immunité palustre ACCES PALUSTRE GRAVE
  • 44. Paludisme grave: définitions • Recherche d’hématozoaires positive avec présence des formes asexuées de Plasmodium (ou Test de Diagnostic Rapide positif) • Présence d’au moins un des critères biologiques ou cliniques de l’OMS (Warell et al. 2000) Troubles neurologiques (coma, …) Troubles biochimiques (anémies, …) Troubles respiratoires …
  • 45. Pourquoi meurt-on? • Enfants – Anémie – Déshydratation – Chocs …. • Adultes – Insuffisance rénale – Neuropaludisme – ...
  • 46. Physiopathologie du neuropaludisme MO: monocyte ;Th1; Lymphocytes; MCP-1 : Monocyte chemoattractant protein-1 α LT. La lymphotoxine; TNF ; Tumor Necrosis Factor TNFR2 : TNF receptor 2;ICAM-1: Intercellular adhesion molecule 1 MP : Microparticules Wassmer SC et al. 2005
  • 48. Que se passe-t-il au niveau du cerveau? Cerveau de couleur ardoise d'un Coupe de cerveau montrant des enfant mort de neuropaludisme capillaires chargés d'érythrocytes infectés Source: http://www.impact-malaria.com Source: Liverpool School of Tropical Medicine Iage Collection
  • 49. Facteurs impliqués dans la physiopathologie du paludisme Miller et al. 2002
  • 50. En somme … • La politique d’élimination doit prendre en compte l’émergence de nouveaux groupes à risque d’immunité palustre absente ou faible et donc, plus susceptibles de développer un paludisme grave • Nécessité de prendre en compte ce paramètre dans la lutte contre le paludisme
  • 51. Lutte antiparasitaire : traitements des accès palustres Youssouf KABORE (Burkina Faso) avec le concours de Jaqueline Jérôme TOTO (Madagascar) Aoufi KAMAL (Union des Comores) Cheikh SANGARE (Mali)
  • 52. Traitement du paludisme Curatif Formations sanitaires Traitement Préventif Communautés
  • 53. Traitement des accès palustres simples Recommandations OMS: Combinaison thérapeutique à base de dérivés d’artémisinine (ACT) Arteméther + Luméfantrine Artésunate + Amodiaquine … Efficacité des ACT prouvée Exemple de Madagascar: Artésunate + Amodiaquine, chez les enfants 6 mois à 15 ans Efficacité thérapeutique de 97% à J14 Efficacité de 92% à J28 (Ménard et al., 2008)
  • 54. Structures chimiques des dérivés de l’artémisinine Artémisinine réduction dihydroartemisinine éthyléther Hémisuccinate méthyléther Artéether ® Artésunate ® Artéméther®
  • 55. Traitement des accès palustres graves Recommandation de l’OMS: • Quinine en intraveineuse • Dérivés d’artémisinine injectables en cas de résistance à la quinine Ces dérivés d’artémisinine ont montré leur efficacité Exemple: Comparaison d’efficacité de la quinine vs artéether à Yaoundé (Cameroun) Guérison à 64,9% à J28 dans le bras artéether Guérison à 73,2% à J28 dans le bras quinine (Moyou-Somo R et al., 2OO1) Quinine
  • 56. Contraintes et difficultés pour la mise en œuvre de la politique de traitement • INFRASTRUCTURES INADEQUATES (voire INEXISTANTES) • Enclavement • Approvisionnement en médicaments (coût et voies d’accès) • Présence et disponibilité de personnel médical •…
  • 57. Prise en charge à domicile: avantages et inconvénients? ↘ de la progression vers un paludisme grave Etude Principaux résultats Burkina-Faso ↘ de la mortalité globale chez les enfants (Pagnoni et al., 1997; Sirima et al., 2003) de plus de 50% Ethiopie ↘ de la prévalence et de l’incidence du (Kidane et al., 2000) de 40% Zaïre (RDC) (Delacollette et al., 1996) paludisme (2x) Hopkins et al., 2007. Were, 2004 La faisabilité de tels programmes est possible mais il existe des limites : • Approvisionnement en médicaments dans les régions enclavées: • Possibilité d’erreur thérapeutique Ces programmes seront-ils compatibles et efficaces avec l’utilisation des ACTs ou d’autres alternatives thérapeutiques?
  • 58. Traitement des infections palustres asymptomatiques • Doit-on traiter les infections palustres asymptomatiques? • Pour quel mode de dépistage opter? – Dépistage systématique au centre de santé? – Dépistage actif sur terrain? • Quel en est le coût?
  • 59. Traitement préventif intermittent (TPI) • Qui doit bénéficier du TPI? – Femmes enceintes – Voyageurs – Enfants?
  • 60. Mesures d’accompagnement et politique de traitement • Surveiller la résistance des parasites aux antipaludiques communément utilisés au cours des traitements (curatifs ou préventifs) • Formation du personnel de santé • Sensibilisation au niveau communautaire • …
  • 61. Facteurs pouvant affecter la mise en œuvre des stratégies de lutte antipaludique Catherine MARTIN (France) avec le concours de Cynthia NKOUA BADZI (Congo-Brazzaville) Alain Mamy RAVELOJAONA (Madagascar)
  • 62. Introduction des Systèmes d’Information Géographique dans la lutte contre le paludisme Dynamique du paludisme: distribution et intensité de transmission sont très hétérogènes. Large spectre de situations épidémiologiques allant du paludisme instable épidémique au paludisme pérenne de haute intensité. Notre compréhension de l’endémicité palustre reste imparfaite en terme de: - distribution Où? - déterminants Pourquoi? - quantification Combien? - saisonnalité Quand? Efforts conduits dans la cartographie de l’endémicité palustre et l’établissement des profils du risque du paludisme pour les populations
  • 63. Cartographie du paludisme: quels outils? Données paludométriques Données climatiques prévalence des parasites températures mensuelles min/max taux d’incidence et de mortalité précipitations mensuelles… taux d’inoculation entomologique… GEOREFERENCEES (latitude, longitude) Collecte Données environnementales par télédétection satellite I ntégration - SI G et/ou images radar: Indices de croissance des végétaux Température au sommet des nuages…
  • 64. Carte de l’endémie palustre – mars 2009 Hay et al., 2009 http://www.map.ox.ac.uk/
  • 65. Endémicité vs démocratie http://afriquepluriel.ruwenzori.net/cartographie.htm
  • 66. Endémicité vs conflits Source: http://www.diploweb.com/cartes/qi5.htm
  • 67. Endémicité vs famine http://afriquepluriel.ruwenzori.net/cartographie.htm
  • 69. Facteurs pouvant interférer avec la mise en œuvre des stratégies de lutte antipaludique Pauvreté Réduction Fuite des des ENDEMICITE bailleurs interventions de fonds Instabilité politique
  • 70. Réflexion sur des luttes antipaludiques réussies
  • 71. Ile de Zanzibar ICI 1 260 km2 800 000 habitants http://www.easyvoyage.com/base/imgs/cartes/fr/TANZANIE.gif
  • 73. Malaria Eradication Programme in Zanzibar (since 1958) Components of malaria eradication • Biannual Indoor residual spraying with DDT • Mass chemopropylaxis Achuyt.Bhattarai@ki.se
  • 74. Malaria eradication in Zanzibar Problems • Migrants continued to import parasites from mainland • Villagers preferred to sleep outdoors • Technical and operational difficulties • “Zanzibaris are naturally healthy” • Malaria eradication programme terminated in 1968 Achuyt.Bhattarai@ki.se
  • 75. Malaria eradication in Zanzibar 5 Fig 1. Parasite rates on Zanzibar islands 1964-1974 60 50 Unguja % Parasite rate 40 Pemba 30 20 10 0 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 Year Achuyt.Bhattarai@ki.se
  • 76. Current malaria control efforts ACT Available free of charge from all public health faiclities since Sept, 2003  First line: artesunate + amodiaquine  Second line: Artementer + lumefantrine No stockouts reported Sponsored by Global Fund and the African Development Bank Intermittent Presumptive Treatment SP: 2nd and 3rd trimester of pregnancy Achuyt.Bhattarai@ki.se
  • 77. Current malaria control efforts ITN (moustiquaires imprégnées) ITN available free of charge (since2004) to under fives and pregnant women theough health facility and local administration office  Also distributed by various NGOs  Sponsored by Global Fund and African Development Bank LLIN (moustiquaires à imprégnation durable)  Started mass distribution since Sept 2005 in Micheweni and other diostricts since early 2006  Sponsored by Presidents Malaria Initative Achuyt.Bhattarai@ki.se
  • 78. Trends in OPD m alaria diagnosis in under-five in N orth A district ACT ITN no. of malaria diagnosis 3500 LLIN 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Under five malaria diagnosis Achuyt.Bhattarai@ki.se
  • 79. Under-five m ortality rate and rainfall pattern in Norht A district under five mortality rate/1000 live 200.0 800 180.0 700 160.0 600 Rainfall in mm 140.0 120.0 500 birht 100.0 400 80.0 300 60.0 200 40.0 20.0 100 0.0 0 99 00 01 02 03 04 05 06 19 20 20 20 20 20 20 20 Rainfall Under five mortality rate Achuyt.Bhattarai@ki.se
  • 80. Pays industrialisés loin des tropiques
  • 81. Paludisme dans le monde (1900 – 2002) Source: Hay et al., 2004
  • 82. En guise de conclusion
  • 83. Nouvelle vision à Madagascar : « Elimination du paludisme » Missions : Moustiquaire imprégnée d’insecticide Aspersion intra-domiciliaire d’insecticide Artesunate + amodiaquine TPI par SP (femmes enceintes) PECADOM …
  • 84. Plan stratégique de lutte antipaludique à Madagascar de 2008 – 2012
  • 85. Elimination du paludisme sous les tropiques au début du 21 siècle : mythes ou réalités « … quand on rêve les yeux ouverts, en tenant compte des contraintes et difficultés à surmonter pour réussir la lutte antipaludique, l’élimination de cette maladie sous les tropiques ne peut pas se faire sans l’amélioration du niveau de vie de la population. Il faut aussi une masse critique de professionnels dans tous les domaines (sciences, médecine, anthropologie, économie …). Le tout doit œuvrer dans la paix. »
  • 86. Remerciements aux partenaires de l’Atelier Paludisme 2009 Agence Universitaire de la Francophonie Pour cette conférence • SPMG (Société pour la promotion des médicaments génériques) • CHU Joseph Andrianavalona • Confrères de Mada • Technikon Madagascar
  • 88. Bibliographie • Objectif du Millénaire pour le Développement, ONU, 2000 • Déclaration d’Abuja, Nigeria, 2001 • Rapport de l’OMS, 2008 • Carnevale P et al., Faciès épidémiologique des paludismes en Afrique subsaharienne. Études m édicales, 1984, 3 • Hay SI et al., Annual Plasmodium falciparum entomological inoculation rates (EIR) across Africa : literature survey, Internet access and review. Trans Roy Soc Trop M ed & Hyg , 2000, 94(2) • Hay SI et al., A world malaria map: Plasmodium falciparum endemicity in 2007. P LoS M ed. 2009 M ar 24;6(3) • Hopkins H et al., Impact of home-based management of malaria on health outcomes in Africa: a systematic review of the evidence. M alar J, 2007, 8(6) • Kelly Hope LA & McKenzie FE, The multiplicity of malaria transmission: a review of entomological inoculation rate measurements and methods across sub-Saharan Africa. M alaria J, 2009, 8
  • 89. Bibliographie • Ménard D et al., Assessment of the efficacy of antimalarial drugs recommended bythe National Malaria Control Programme in Madagascar: Up-dated baseline data from randomized and multi-site clinical trials. M alar J , 2007, 6 • Miller LH et al., The pathogenic basis of malaria. Nature, 2002, 415 • Minakawa N et al., Unforeseen misuses of bed nets in fishing villages along Lake Victoria. M alaria J, 2008, 7 • Mouchet J et al., Typologie du paludisme en Afrique. Cahiers Santé, 1993, 3 • Moyou-Somo R et al., Clinical trial of beta-arteether versus quinine for the treatment of cerebral malaria in children in Yaounde, Cameroon. Am J Trop M ed Hyg, 2001, 64(5) • Noor AM et al., Insecticide-treated net coverage in Africa: mapping progress in 2000–07. Lancet, 2009, 373 • Randrianasolo L, Institut Pasteur de Madagascar (Communication personnelle)
  • 90. Bibliographie • Trape JF et Rogier C, Combating malaria morbidity and mortality by reducing transmission. P arasitology Today , 1996, 12 • Van Bortel W et al., Motivation à l’acquisition et à l’utilisation des moustiquaires imprégnées dans une zone à paludisme stable au Burundi. Trop M ed I nt Health, 1996, 1(1) • Warrel et al., Severe falciparum malaria. World Health Organization, communicable diseases cluster. Trans R Soc Trop M ed Hyg , 2000, 94 - suppl 1 • Wassmer et al., Inhibition of endothelial activation: A new way to treat cerebral malaria? P LoS M ed, 2005, 2(9) • Yukich JO et al., Costs and consequences of large-scale vector control for malaria. M alaria J, 2008, 7 • www.cdc.gov • www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-parasitologie • www.impact-malaria.com
  • 91. Elimination du paludisme sous les tropiques au début du 21 siècle : mythes ou réalités Milijaona RANDRIANARIVELOJOSIA, Nohal ELISSA et la 7ème promotion de l’ « Atelier Paludisme » 7ème édition du cours international “Atelier Paludisme” 11 Avril 2009 – CHU HJRA Antananarivo, Madagascar