L'anémie sévère palustre: ou en est-on en ce debut du 21è sicle? - Conférence de la 6e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - LEKANA-DOUKI Jean Bernard - Gabon - lekana_jb@yahoo.fr

1. Dr J.B. LEKANA-DOUKI, Ph. D
Département de Parasitologie-Mycologie
de l’Université des Sciences de la Santé, Libreville
Unité de Parasitologie Médicale, Franceville CIRMF
GABON
L’ANEMIE SEVERE PALUSTRE:
OU EN EST-ON EN CE DEBUT DE 21°SIECLE?

2. JB LEKANA-DOUKI, ATELIER PALUDISME INSTITUT PASTEUR DE MADAGASCAR, MARS 2008
RAPPEL DES GENERALITES SUR PHYSIOPATHOLOGIE PALUSTRE
L’ANEMIE PALUSTRE DANS DIFFERENTES ZONES ENDEMIQUES
LES FACTEURS ASSOCIES A L’ANEMIE PALUSTRE
- LES FACTEURS PARASITAIRES
- LES FACTEURS DE L’HOTE
LES INTERVENTIONS
DEFINITION DE L’ANEMIE PALUSTRE

3. Cycle évolutif

4. GENERALITES
PHYSIOPATHOLOGIE:
PALUDISME NON COMPLIQUE : Fièvres, troubles digestifs
PALUDISME SEVERE
Anémie sévère, paludisme cérébral,
détresse respiratoire, convulsions répétées,
hypoglycémie
PALUDISME COMPLIQUE
PALUDISME MODÉRÉ

5. cytokines proinflammatoires (1), toxines (2).
1
Flux sanguin
6
2
Mécanismes responsables de la séquestration des hématies
parasitées par P. falciparum
PALUDISME ASSOCIE A LA SEQUESTRATION PARASITAIRE
obstruction de capilaire
Cytoadhérence des HP Rosette
Autoagglutination
des HP
1
PHYSIOPATHOLOGIE DU PALUDISME ET SEQUESTRATION PARASITAIRE: JB LEKANA-DOUKI

6. L’ANEMIE PALUSTRE: DEFINITION ET CAUSES
DEFINITION: Diminution de la concentration d’hémoglobine
en l’absence d’hémodilution
- 13g/dl chez l’homme
- 12g/dl chez la femme
- 14g/dl chez le nouveau-né
- 10,5 g/dl chez la femme enceinte
En zone endémique; définition variable
ANEMIE SEVERE PALUSTRE: Hb < 5g/dl
Chute brutale

7. Paludisme non compliqué: 1960
(62%)
Paludisme grave: 1202
(38%)
Paludisme sévère
(ASP, Neuropalu):
570 (47,4%)
Paludisme modéré: 632
(52,6%)
Total enfants fébriles: 8036 Impaludés:
3162 (39%)
90% P. falciparum
LE PALUDISME À LIBREVILLE, GABON
Transmission pérenne, zone hyperendémique

8. DZEING-ELLA et al. , Malaria J. 2005
70% Anémie Sévère Palustre, souvent microcytaire
LE PALUDISME À LIBREVILLE, GABON
Age SMA: < 24 mois

9. CCéérréébralebrale (41 %)(41 %)
AnAnéémiemie (6.8 %)(6.8 %)
AutresAutres (6.8 %)(6.8 %)
CCéérréébralebrale ++ ananéémiemie
(7.8 %)(7.8 %)
HyperparasitemieHyperparasitemie
(37.5 %)(37.5 %)
•• HbHb << 5 g/dl5 g/dl
•• AsexualAsexual tftf >>
500,000/mm3500,000/mm3
•• Coma,Coma, omnibulationomnibulation,,
BCSBCS << 2,2,
•• MoyenneMoyenne dd’’âgeâge: 40.8: 40.8
moismois
••MortalitMortalitéé 18/19818/198 (9.1%)(9.1%)
D’après Lyke, MIM2005, Yaoundé
PALUDISME GRAVE A BANDIAGARA, MALI
-Transmission saisonnière, hyperintense (20-60 piqûres infectantes /mois)

10. FEMMES ENCEINTES
GABON
AFRIQUE: prévalence 60 à 80%
Primipares
Carence en fer et folates
Faible poids de BB à la naissance, prématurité
Libreville
311
202
236
57%
10% 2.1%
0
50
100
150
200
250
300
350
janvier-00 janvier-00 janvier-00
N
Prévalence
1996 2005 2006 Mabicka-Mamfoumbi
Retard de développement

11. Production de GR Destruction de GR
RBC
CFU-S
BFU-E
CFU-E
Reticulocyte
~~~
~~~
~~
burst-forming-
unit-erythroid
colony-forming
unit-erythroid
Erythroblaste
Moelle
RATE
120 J
MACROPHAGES
HEMOLYSE

12. LES FACTEURS DE L’HOTE
EPO
30 kDa produite dans le rein
Circulation dans le sang
Stimulation de l’érythropoïèse
dans la moelle osseuse
Expression de Epo R - - -
Réponse à l’Epo inefficace
Baisse d’Hct
CFU

13. Distribution de HLADistribution de HLA--A*2902 plusA*2902 plus importanteimportante chez leschez les enfantsenfants
ddééveloppantveloppant uneune ASP par rapportASP par rapport àà ceuxceux qui font PSAS (qui font PSAS (HbHb > 5> 5
g/dl)g/dl)
D’après Lyke, MIM2005, Yaoundé
LE SYSTEME HLA

14. RECEPTEUR DU COMPLEMENT : CR1
Surface du G.R.
Élimination du complexe immun, inactivation du C3b
Polymorphisme CR1 :
H/L: NT 3650 in exon 22,
L: ASP protecteur

15. MIF : Macrophage migration Inhibiteur Factor
Cytokine pro-inflammatoire, amplificateur de la réponse
K.O. : amplification de la maturation érythroïdes
Polymorphisme du nombre de répétition CATT
dans le promoteur 5 - 8
5 - 6 CATT: SUSCEPTIBLES

16. IMPLICATION DES FACTEURS DE L’HOTE
DANS L’Anémie Sévère Palustre (ASP)
INFLUENCE DU POLYMORPHISME DES TRANSPORTEURS
DU FER DANS LA SURVENUE DE ASP
??

17. Tf
Tf-Fe
mitochondrie
Membrane
Fe2+
Représentation schématique de l’absorption du fer dans
les cellules de la lignée érythropoïétique
Ferritine
Fe2+
synthèse d’Hb
HFE
TfR1
Tf= transferrine, TfR1= Récepteur à la transferrine 1,
HFE= Gène déficient de l’hémochromatose humaine
LA TRANSFERRINE ET FER

18. POLYMORPHISMES DE LA TRANSFERRINE HUMAINE
195G
208S
G277S*
(C3)
247L
D296G (D1)
R300H
R319H (Chi)
C377W
A477P
524LS142G
R55S
K627E
K646E
(Bv)
E671G
(B2)
P570S
P589S
(C1/C2)
V448I
P645T
1 2 3 4 6 75 98 10 11 12 14 17161513
G258S*
1251-1293
3181-3394
8400-8513
9305-9478
10173-292
11092-147
11640-819
12579-756
13985-14139
18992-19085
19685-717
21088-243
22838-974
25318-382
30243-427
31859-32228
33396-430
TRANSFERRINE
- GLYCOPROTEINE DU SERUM
- Chromosome 3, brin sens
- 17 exons

19. 1 2 3 4 6 75 98 10 11 12 14 17161513
- Maladie de Parkinson, Borie 2002,
- Risque d’anémie associée à un déficit en fer, Lee 2001
POLYMORPHISME DE LA TRANSFERRINE
ET PATHOLOGIE HUMAINE
P570S
(C2)
VARIANT C2: 8-12% en Afrique
- Poly arthrite rhumatoïde, El-Hazni 1991
- Maladie d’Alzheimer, Namekata 1997
A477P
- Atransferrinemie, Beutler 2000A477P :
G258S
(C3)
VARIANT C3: < 1% en Afrique
- Réduction de la capacité de fixation du fer, Lee 2001
R300H (DChi)
R300H Dchi : Largement répandu en Asie

20. PREVALENCE DU C3 ET REPARTION
DANS LES GROUPES ETUDIES
PCR, exon 7
Digestion Bbv I
27751
27635
465
520
280
594
30 934
Figure 1A
ASP AMP SA
4/39
10,3%
0/117
0 %
0/38
0 % p < 0,05
VARIANT C3: AUGMENTATION DU RISQUE D’ASP

21. PREVALENCE DU C2 ET REPARTION
DANS LES GROUPES ETUDIES
PCR, exon 15
Digestion Bst E II
ASP AMP SA
1/39
2,6 %
13/117
11,1 %
10/ 38
26,3 %
Figure 1B
Heterozygosous Homozygosous
C1/C1C2/C2C1/C2
n. dig.
110 pb
90 pb
45
110
27230
688
189
544
875
ASP # SA : p < 0,01
AMP # SA : p < 0,05
ASP # AMP : p<0,2 ; NS
(ASP+AMP) # SA : p < 0,01
VARIANT C2: DIMINUTION DU RISQUE D’ANEMIE PALUSTRE

22. FACTEURS PARASITAIRES

23. D’après Chang 2004

24. LE ROLE DE L’HEMOZOÎNE DANS LA PHYSIOPATH DE L’ASP
Réduction du burst oxydatif des macrophages
Limite la up-regulation des marqueurs d’activation
Stimule la sécrétion des endopéroxides chez les monocytes qui
affecte le développement des précurseurs de G.R.
La présence de l’hémozoïne dans les monocytes est associée
à la sévérité de la maladie
Au niveau des macrophages
Au niveau des monocytes
La présence de l’hémozoïne dans les monocytes est associée
à la suppression du taux de réticulocytes

25. IL-10
pRBCpRBC
RBCCFU-S BFU-E CFU-E Reticulocyte
TGF-ββββ1
Monocyte
Lymphocyte
TNF-αααα
Parasitic
Products
IL-12
IFN-γγγγ
Parasitic
Products
MIF
NOPGE2
MonocyteMonocyteMonocyte
~~~
~~~
~~
Bone Marrow
Periphery
Monocyte
Hemozoin
Hemozoin
Model of Severe Malarial Anemia
LutyLuty et alet al., 2000,., 2000,
InfectInfect ImmunImmun,,
68:390968:3909
PerkinsPerkins et alet al., 2000,., 2000,
JID, 182JID, 182

26. La présence de l’hémozoïne provoque la réduction de la production IL-2 et IL-10
LE ROLE DE L’HEMOZOÎNE DANS LA PHYSIOPATH DE L’ASP
Une concentration de hémozoïne de 10microg/ml provoque l’inhibition de
L’érythropoïèse.
Stimulation de la production de cytokines proinflammatoires :
- Augmentation de la clairance des G.R.
- Réduction de la durée de vie du globule rouge

27. Cas de P. vivax: invasion des réticulocytes
RETICULOPENIE
BAISSE DE PRODUCTION DE G.R.

28. FACTEURS PARASITAIRES DE L’ASP
INVASION DU G.R. : Rupture du schizonte Perte de GRINVASION DU G.R. : Rupture du schizonte Perte de GR
Ex: Hyperparasitémie
DESTRUCTION DES G.R.N.P. ET G.R.P.
Ex: RAP2
42 kDa
Rhoptries

29. Rôle biologique de PfRAP2 (1)
Mérozoïte
Rhoptries
Globule rouge
Figure: Processus d’invasion du globule rouge par le mérozoïte

30. EXPRESSION DE RSP2 AU COURS DU CYCLE
ERYTHROCYTAIRE
TROPHOZOITE SCHIZONTE ROSACE
H>20Échec d ’invasion H 0-20CONTACT
Lekana-Douki et al. Blood 2003

31. H0-20
30% of total RBC
RAP2 présent sur les globules rouges sains
ANEMIE SEVERE PALUSTRE
POLYMORPHISME RAP2 ?
mAbs concentrations (µµµµg/ml)
0
20
40
60
80
100
300 150 75 37,5 19 9,5
CSA
CD36
ICAM-1
InvasionInhibition(%contrôle)
B4
Différence épitopique RAP2 en fonction du phenotype parasitaire

32. Polymorphismes single nucléotide substitution (SNP) de
RAP2 chez les isolats de P. falciparum gabonais.
Position SNP* Fréquences
142 C/A 15,4 % AA 48
317 G/A 10,0 %
367 G/A 16,1 %
601 C/T 30,6 %
678 C/T 8,1 %
710 T/C 13,3 %
714 T/A 11,7 %
742 C/A 8,3 %
759 T/A 23,3 %
772 A/C 21,7 %
809 T/A 8,3 %
870 C/T 15,0 %
943 A/T 8,3 %
980 T/C 21,6 % AA 327
1047 G/T 11,7 %

33. Distribution des polymorphismes selon les groupes cliniques
2/10 (20,0 %)8/10 (80,0%)7/10 (70%)3/10 (30%)PSA
14/50 (28,0 %)36/50 (72,0%)45/54 (83,3%)9/54 (16,7%)APM
0/14 (0 %)14/14 (100%)14/14 (100%)0/14 (0%)ASP
L327P327H48N48

34. RAP2/RSP2 ET ERYTHROBLASTES
TRANSFERT DE RAP2/RSP2 SUR ERYTHROBLASTES
ACTIVATION DE LA VOIE DU COMPLEMENT
Layez 2005

35. MULTIFACTORIELLE

36. LA PRISE EN CHARGE DE L’ANEMIE
Carences nutritionnelles
Apport en Fer, folates et autres micronutriments
CONTROVERSE
Traitement préventif
T P I
MOUSTIQUAIRES IMPREGNEES

37. LA PRISE EN CHARGE DE L’ANEMIE
IMMEDIATE ET RAPIDE : diagnostic/traitement
Transfusion
BAISSE DE LA MORTALITE

38. EST-IL POSSIBLE DE FAIRE DISPARAÎTRE
LA MORTALITE DUE A L’ASP CHEZ L’ENFANT ?