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PALUDISME : DU PARASITE A LA PREVENTION




                                             Marcel Hommel
            Professeur-Emerite, Liverpool School of Tropical Medicine
            Editeur-en-chef, Malaria Journal
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Les stratégies de lutte semblent bien marcher:

les chiffres du paludisme ont une tendance à la
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       Mais, attention, il faut se méfier des chiffres
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de paludisme (et traités comme tels), mais seulement 15 cas confirmés
au laboratoire (microscopie et test rapide), dont 12 Pf, 2 Pv et 1 Po

Faut-il se poser des questions sur les chiffres de 1,1 à1,3 M cas à
Madagascar ?
Si on veut pouvoir mesurer l’efficacité des interventions
de contrôle, il faut avoir des chiffres fiables

La recommendation récente de l’OMS:
diagnostic TDR avant tout traitement par CTA
aurait plusieurs avantages:
    - économie de médicaments chers
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réelle de leur fièvre, non pour un paludisme fictif (par
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    - un suivi des bases de données de TDR/CTA
permettra d’avoir des chiffres de prévalence plus fiables

Mais non-respect des résultats négatifs par personnel
soignant met en danger la stratégie: il faut éduquer et
changer le comportement
Climat
Températur   Pluie
e
Altitude
Plasmodium à Madagascar, pays de la biodiversité

 Les 4 espèces de Plasmodium infectant l’homme existent à
 Madagascar :

 Plasmodium falciparum
     Plasmodium vivax
     Plasmodium malariae
     Plasmodium ovale

    Plasmodium knowlesi ? (5ème espèce ?)
Marqueurs moléculaires

Ils permettent de mieux comprendre la relation entre différents isolats
de Plasmodium:
             - espèce
             -sous-espèce
             -génotype/clone
             - mutants

Utilité pour l’identification de souches résistantes
(Pfmdr1, Pfdhfr et Pfdhps, Pfcrt). Pas de marqueurs de résistance
artémisinine

Utilité pour différencier entre rechute et réinfection
(allèles de msp1, msp2, glurp)

Pas d’utilité pour identifier ‘souches locales’ et ‘souches importées
Les souches de Plasmodium falciparum résistantesà la chloroquine sont
en général reconnues par des mutations au niveau du gène Pfcrt, un gène codant
pour un transporteur localisé au niveau de la vacuole digestive du parasite.




Le phénotype chloroquine-résistant correspond souvent à une mutation du codon 76
(Lys76Thr). Les marqueurs moléculaires permettent de détecter ces mutations par PCR.
Les souches résistantes présentent souvent d’autres anomalies, par exemple une
mutation ou une amplification du gène Pfmdr1 (un autre transporteur, responsable
de l’efflux de la chloroquine de la vacuole digestive)
A Madagascar, la chloroquine a été utilisée depuis 1945 en particulier
dans le contexte de la nivaquinisation

Malgré cette utilisation intensive, la résistance à la chloroquine était
encore rare en 2005. Même aujourdhui, les tests in vitro ne montrent
qu’une résistance d’environ 5% et les études d’épidémiologie
moléculaire utilisant Pfcrt suggèrent une faible incidence de chloroquino-
résistance, par contre les études in vivo montrent entre 40-50% d’échec
thérapeutique pour la chloroquine.

Paradoxe malgache ?
Facteurshumains:
-Comportement
-Immunité ‘naturelle’ ou prédisposition génétique
-Immunité acquise, prémunition
Des études de génétique humaine ont montré que certains
gènes affectent la susceptibilité à l’infection ou la susceptibilité
à la maladie:
          - drépanocytose, ovalocytose, thalassémie

Certains groupes ethniques sont plus ou moins susceptibles au
paludisme-maladie (protection relative des Fulanis (Peul) en
Afrique de l’Ouest)

Certains groupes sanguins protègent contre l’invasion de
certains parasites (Duffy/Plasmodium vivax)

2ème paradoxe malgache
DIAGNOSTIC

- Microscopie vs test rapide
- Qualité des tests
- Limite des tests
Traitement

Choix de médicaments efficaces

Arrêt de l’utilisation de
monothérapies

Combinaisons de médicaments pharmacologiquement compatibles.
Les combinaisons fixes sont préférables au ‘blister packs’

Préférence aux combinaisons utilisant l’artémisinine
(AS-LU, AS-AQ, DHA-Piperakine, AS-ME)

Surveillance de l’apparition de résistances

Conserver la sulfadoxine-pyriméthamine pour TPI
Traitement

              Place pour le tradi-praticien ?
                  - médicaments traditionnels, ethnobotanique
                  - premier point de contact en cas de maladie ?
              Source de délai au traitement ?




Le terme malgache pour fièvre est Tazo et Moka pour moustique:
Tazo-moka est unefièvre transmise par un moustique
Artémisinines

Qinhoaosu

dihydroartémisinine, artémether,
artésunate

Extraits de plantes Artemisia annua
suivi d’un processus chimique de
purification et de transformation

Le futur:
- Artémisinine synthétique (peu
probable)
- Autres produits voisins (peroxides
synthétiques, trioxanes, trioxolanes)
- Artémisinine recombinante (levure)
Contrôle, élimination, éradication



-Volonté politique, internationale mais surtout
nationale et communautaire

-Outils nécessaires:
Médicaments (primaquine et tafénoquine,
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Contrôle vectoriel intégré
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Paludisme : du parasite à la prévention

  • 1. PALUDISME : DU PARASITE A LA PREVENTION Marcel Hommel Professeur-Emerite, Liverpool School of Tropical Medicine Editeur-en-chef, Malaria Journal
  • 2.
  • 3.
  • 4. Open Access et Online: une renaissance possible pour les journaux Médicaux et scientifiques régionaux et nationals
  • 5. Le paludismedans le monde -Prévention : Moustiquaires imprégnées d’insecticides + pulvérisation intra-domiciliaire + larvicides - Diagnostic et traitement précoce à l’aide de médicaments efficaces (combinaisons thérapeutiques avec artémisinines, CTA) -Meilleure prise en charge et accès aux soins au niveau de la communauté - Interventions ciblées: -TPIp, TPIi et TPIenfant
  • 6. Les stratégies de lutte semblent bien marcher: les chiffres du paludisme ont une tendance à la baisse un peu partout dans le monde Il y a 10 ans, chiffres de mortalité entre 1 et 3 million (surtout enfants africains). Aujourdhui: chiffres de moins de 800.000
  • 7. Les stratégies de lutte semblent bien marcher: les chiffres du paludisme ont une tendance à la baisse un peu partout dans le monde Il y a 10 ans, chiffres de mortalité entre 1 et 3 million (surtout enfantsafricains). Aujourdhui: chiffres de moins de 800.000 Mais, attention, il faut se méfier des chiffres
  • 8. Dans cette étude en 2006, 771 cas de fièvre avec diagnostic présomptif de paludisme (et traités comme tels), mais seulement 15 cas confirmés au laboratoire (microscopie et test rapide), dont 12 Pf, 2 Pv et 1 Po Faut-il se poser des questions sur les chiffres de 1,1 à1,3 M cas à Madagascar ?
  • 9. Si on veut pouvoir mesurer l’efficacité des interventions de contrôle, il faut avoir des chiffres fiables La recommendation récente de l’OMS: diagnostic TDR avant tout traitement par CTA aurait plusieurs avantages: - économie de médicaments chers - ceux qui sont négatifs seronttraités pour la cause réelle de leur fièvre, non pour un paludisme fictif (par exemple, par antibiotiques) - un suivi des bases de données de TDR/CTA permettra d’avoir des chiffres de prévalence plus fiables Mais non-respect des résultats négatifs par personnel soignant met en danger la stratégie: il faut éduquer et changer le comportement
  • 10.
  • 11. Climat Températur Pluie e Altitude
  • 12. Plasmodium à Madagascar, pays de la biodiversité Les 4 espèces de Plasmodium infectant l’homme existent à Madagascar : Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malariae Plasmodium ovale Plasmodium knowlesi ? (5ème espèce ?)
  • 13. Marqueurs moléculaires Ils permettent de mieux comprendre la relation entre différents isolats de Plasmodium: - espèce -sous-espèce -génotype/clone - mutants Utilité pour l’identification de souches résistantes (Pfmdr1, Pfdhfr et Pfdhps, Pfcrt). Pas de marqueurs de résistance artémisinine Utilité pour différencier entre rechute et réinfection (allèles de msp1, msp2, glurp) Pas d’utilité pour identifier ‘souches locales’ et ‘souches importées
  • 14. Les souches de Plasmodium falciparum résistantesà la chloroquine sont en général reconnues par des mutations au niveau du gène Pfcrt, un gène codant pour un transporteur localisé au niveau de la vacuole digestive du parasite. Le phénotype chloroquine-résistant correspond souvent à une mutation du codon 76 (Lys76Thr). Les marqueurs moléculaires permettent de détecter ces mutations par PCR. Les souches résistantes présentent souvent d’autres anomalies, par exemple une mutation ou une amplification du gène Pfmdr1 (un autre transporteur, responsable de l’efflux de la chloroquine de la vacuole digestive)
  • 15. A Madagascar, la chloroquine a été utilisée depuis 1945 en particulier dans le contexte de la nivaquinisation Malgré cette utilisation intensive, la résistance à la chloroquine était encore rare en 2005. Même aujourdhui, les tests in vitro ne montrent qu’une résistance d’environ 5% et les études d’épidémiologie moléculaire utilisant Pfcrt suggèrent une faible incidence de chloroquino- résistance, par contre les études in vivo montrent entre 40-50% d’échec thérapeutique pour la chloroquine. Paradoxe malgache ?
  • 16.
  • 17. Facteurshumains: -Comportement -Immunité ‘naturelle’ ou prédisposition génétique -Immunité acquise, prémunition
  • 18. Des études de génétique humaine ont montré que certains gènes affectent la susceptibilité à l’infection ou la susceptibilité à la maladie: - drépanocytose, ovalocytose, thalassémie Certains groupes ethniques sont plus ou moins susceptibles au paludisme-maladie (protection relative des Fulanis (Peul) en Afrique de l’Ouest) Certains groupes sanguins protègent contre l’invasion de certains parasites (Duffy/Plasmodium vivax) 2ème paradoxe malgache
  • 19.
  • 20.
  • 21. DIAGNOSTIC - Microscopie vs test rapide - Qualité des tests - Limite des tests
  • 22. Traitement Choix de médicaments efficaces Arrêt de l’utilisation de monothérapies Combinaisons de médicaments pharmacologiquement compatibles. Les combinaisons fixes sont préférables au ‘blister packs’ Préférence aux combinaisons utilisant l’artémisinine (AS-LU, AS-AQ, DHA-Piperakine, AS-ME) Surveillance de l’apparition de résistances Conserver la sulfadoxine-pyriméthamine pour TPI
  • 23. Traitement Place pour le tradi-praticien ? - médicaments traditionnels, ethnobotanique - premier point de contact en cas de maladie ? Source de délai au traitement ? Le terme malgache pour fièvre est Tazo et Moka pour moustique: Tazo-moka est unefièvre transmise par un moustique
  • 24. Artémisinines Qinhoaosu dihydroartémisinine, artémether, artésunate Extraits de plantes Artemisia annua suivi d’un processus chimique de purification et de transformation Le futur: - Artémisinine synthétique (peu probable) - Autres produits voisins (peroxides synthétiques, trioxanes, trioxolanes) - Artémisinine recombinante (levure)
  • 25.
  • 26. Contrôle, élimination, éradication -Volonté politique, internationale mais surtout nationale et communautaire -Outils nécessaires: Médicaments (primaquine et tafénoquine, cure éradicatrice) Vaccin Contrôle vectoriel intégré Surveillance et détection active des cas (asymptomatiques ?) Education et accès communautaire -Financement Fonds Global, Bill & Melinda Gates Foundation, OMS, etc - Risques