lyme disease

1. « Un sujet d’actualité
pour l’été 2014! »
Dr Nathalie Lucas
Pédiatre Urgentologue
CHU Ste-Justine
12 juin 2014

2. Objectifs
1. Agent Causal de la maladie
2. Transmission
3. Évolution de la maladie dans le temps
4. Différentes modalités diagnostiques
5. Prophylaxie et Traitement

7. 3 cas depuis avril…
CAS 1: Fillette 7ans, gardée chez sa grand-
mère durant le week-end. Récupérée la
veille par sa mère, tique au niveau oreille
CAS 2: Garçon 9ans, tique au dos retirée par
sa mère le jour même, mais il reste un bout
de tique?
CAS 3: Appel Labo microbio HSJ: mère vient
avec une tique qu’elle a retiré de la cuisse
de son fils de 6 ans?

8. Objectifs
1. Évolution de la maladie dans le temps
2. Agent Causal de la maladie et transmission
3. Manifestationscliniques des 3 stades de la
maladie
4. Différentes modalités diagnostiques
5. Indications Prophylaxie et Traitement

9. Maladie Lyme
1er cas 1977 au Connecticut:
épidémie ARJ « Lyme arthritis »
Incidence depuis
Europe / Asie 1980
Surveillance au Canada X 1999
En émergence au Qc
MADO X Nov 2003

10. Maladie Lyme dans le monde
 Zones tempérées hémisphère Nord
Source: Agence de la santé publique du
Canada

11. ÉU 2004-2012
10 états : nombre cas élevé
>200 000 cas 1992 à 2006

12. ÉU 2012
Côte Est de ÉU surtout

13. Au Canada
Sud-Est Ontario
NB
NÉ
Sud-Est Manitoba
CB
Qc 37.9%
Montérégie 40%
Source: LSPQ 2009

14. Au Canada
Nombre de cas
2009: 128
2010: 132
2011: 258
2012: 315
2013: plus de 500 cas
Source: Agence de la santé publique du
Canada

15. Au Québec
Nombre de cas
> 2007-2011: 16
> 2012: 42
> 2013: 114
Source: Ministère de la santé du Qc

16. Maladie Lyme
Nombre de cas au Canada
> 2009: 128
> 2010: 132
> 2011: 258
> 2012: 315
> 2013: plus de 500 cas
Source: Agence de la santé publique du
Canada

17. Maladie Lyme Qc 2004-2013

18. Maladie Lyme

19. Agent causal
 Borrelia Burgdorferi
 Bactérie spirochète multisystémique
 Nord-Est Amérique du nord
 Europe et Asie, B. afzelii, B. garinii

20. Agent causal
Vecteur :
 Tique famille des Ixodes (Ixode scapularis)
 Tique à pattes noires (Tique du chevreuil)
 Transmission via salive

21. Question ?
Quelle proie les tiques du chevreuil
cherchent à piquer?
1. Les chiens et les chats
2. Les rongeurs sauvages
3. Les humains
4. Toutes ces réponses

22. Tiques
Parasites des mammifères
Nutrition hématophage
Centaines d’espèces en Amérique du
Nord
Transmission plusieurs infections
Réservoirs: Cerf de Virginie et Dindon
sauvage

23. Tiques
 Plusieurs espèces au Qc
 Tic à pattes noires Transmet
maladie
 Chevreuil = Hôte tique adulte
Source: Agence de la santé publique du
Canada

24. Question ?
Les tiques Ixodes Scapularis vivent au
Québec depuis toujours mais on ne le
savait pas, vrai ou faux?

25. Tiques
 Transportées dans nos régions par
oiseaux ou animaux migrateurs
provenant zones endémiques des
ÉU (tiques adultes)
 Taux infection tiques:
 Ad 50% zones endémiques ÉU
 10-15% au Qc

26. Tiques
3 stades de développement

27. Tiques
Nymphes > femelles adulte:
transmettent la maladie
Larves et lymphes au sud-ouest Qc X 2007

28.  Cycle de vie: 3 stades
 Larva
 Nymph
 Adulte
 Nymphe transmet la maladie
 Fin printemps-début été (mai à
juillet)
 Transmission plusieurs infections
 Plus grande accessibilité région
sauvages
 Cerf de Virginie et Dindon sauvage
(réservoirs)

29. Cycle de développement = 2 ans

30. Incidence saisonnière
2 pics: automne > printemps
 Automne: Mi—Octobre à mi-décembre
 Printemps: Mai et juin

31. Question ?
Lequel de ces facteurs n’influence
pas la transmission de la maladie par
la tique?
1. La durée d’attachement
2. La grosseur de la tique
3. Le site de la piqûre
4. La couleur de la tique

32. Facteurs qui influencent transmission
Apparence et grosseur tique
Tique du chevreuil
Nymphe 2mm
Adulte 3mm
Nymphe gorgée de sang
double ou triple de grosseur

33. Facteurs qui influencent transmission
Attachement tique
Risque faible<72h
Temps moyen attachement avant
retrait
30h nymphe
10h adulte

34. Surveillance Tiques LSPQ 1990-2010
37,9% tiques Ixode Scapularis
44% Montérégie
14,3% Montréal
88,6 % tiques récoltées sur animaux
11% sur des humains

35. Question ?
Quel est le pourcentage de tiques qui
doit être infectées pour parler de zone
endémique?
1. >10%
2. >20%
3. >50%
4. >75%

36. Tiques infectées
Ad 50% zones endémiques côte est ÉU
10,3% au Qc 1990-2010
15% en Montérégie en 2014
Endémie: >20% tiques infectées

37. Localisation corporelle
Tête et cou jeune enfant
Extrémités chez enfants plus vieux
Tête et cou (26%)
Bras et jambes (25%)
Dos (24%)
Abdomen (9%)
Axillaire (8%)
Aines (5%)

38. Morsure par une tique
Majorité non reconnue (64%)
N’exclue pas dx surtout si
exposition dans zone endémique
Morsure sur autre partie du corps
= facteur de risque
NEJM. 1996; 335(17):1270.

39. Question ?
Il est nécessaire de retirer
complètement la tique pour éviter la
transmission de la maladie de Lyme,
vrai ou faux?

40. Retrait Tique
Le plus rapidement possible
Pince à épiler (crochet!)
Doigts protégés
Tirer vers le haut
Éviter d’écraser la tique
Désinfection cutanée
Lavages des mains
Observer zone piquée ad 30jours

41. Facteurs de risque piqûres
Zone endémique (Montérégie)
>20% tiques infectées ou plusieurs cas rapportés
Travailleurs exposés
Exposition habitat propice aux
tiques:
Boisé,
Sous-bois
Hautes herbes
Étendue arbustive ou herbacée

42. Prévention
2013 au Québec
> Golf Chasse pêche camping randonnées, travail
à l’extérieur

43. Manifestations cliniques chez l’enfant
3 stades clinique
Infection précoce localisée
Infection précoce disséminée
Infection tardive persistante
NEJM. 1996; 335(17):1270.

44. Infection précoce localisée
3-30jrs post morsure
Érythème Migrans 89%
Site de la morsure
Durée quelques semaines
Sérologie svt nég
 37% positive vs 89% positive Erytheme multiplez migrans

45. Question ?
Quel est le diamètre minimal de la
lésion d’érythème migrans requise
pour parler de maladie de Lyme?
1. 2cm
2. 5cm
3. 10cm
4. 15cm

46. Érythème migrans
Lésion qui peut prendre plusieurs formes
Macule rouge site morsure qui  >5cm
Disparaît en qques jrs-sem
Cuisses, aines, aisselles, cuir chevelu
Pas surélévation-pas squame

47. Diagnostic différentiel
Réaction d’Hypersensibilité morsure
(<5cm + disparaît< 48h)
Eczéma nummulaire (squames + Prurit)
Tinéa corporis (squames)
Cellulite
Granulome annulaire (papules)
Morsure araignée et autres
Érythème multiforme (lésions en cible multiples)

48. Symptômes systémiques
Fièvre (24%)
Fatigue (58%)
Céphalées (42%)
Douleur cervicale (26%)
Arthralgie (33%)
Myalgie (16%)

49. Symptômes systémiques
Rarement mode de
présentation seul 18%
Pas de recherche de Lyme si sx
systémiques isolés
Steere et Sikand, 2003

50. Infection précoce disséminée
Dissémination hématogène
(quelques semaines à quelques mois)
Érythème multiforme migrans
Arthrite 60% (genou)
Symptômes neurologiques 15-20%
Paralysie nerf crânien (N. facial 3%)
Méningite aseptique 1%
Cardite 4-8% (Bloc AV, Myopéricardite)
Conjonctivite, kératite, uvéite, hépatite,…
Durée: plusieurs mois

51. Érythème multiforme migrans
Manifestation la plus fréquente 3-5
semaines post morsure
Lésions annulaires multiples

52. Manifestations Neurologiques
Paralysie nerf facial (3%)
34% des paralysies N facial chez
enfant = maladie de Lyme
Bilatérale pathognomonique
Bon pronostic avec ou sans
antibiotique

53. Symptômes systémiques
Communs à ce stade-2 fois plus
fréquents
Fièvre (45%)
Fatigue (80%)
Céphalées(70%)
Douleur cervicale (26%)
Arthralgie (50%)

54. Infection tardive persistante
Plusieurs mois à plusieurs années
post infection précoce si non
traité
Arthrite
Atteinte neurologique

55. Diagnostic
Manifestations cliniques (EM)
Morsure Tique (64% non
reconnue)
Exposition zone endémique
Hx piqûre de tique ou exposition habitats propices
aux tiques
Séjour ou activité dans zone endémique
Épreuves de laboratoires
Épreuve de Détection directe
Sérologie
Analyse tique

56. Épreuves de laboratoires
Utilité
Dx stade tardif de la maladie
Confirmer un dx clinique
Identifier cas probable lorsque
l’exposition est faible

57. Épreuve de Détection directe
Liquide biologique ou biopsie
Culture ou PCR
Sensibilité faible (50-80%)
LNS Winnipeg (PCR)

58. Sérologie
Peu utile en aigu
IgM 1-2 sem après début Sx
IgG 2-6 sem post EM
Confirme dx lorsqu’absence à l’hx
de morsure de tique (Dx tardif)

59. Cinétique des anticorps anti-Borrelia

60. Sérologie
Sérologie au moment du dx
Si négative: répéter ds 2-4sem
Faux positifs (zones non
endémiques)
Faux négatifs
Période fenêtre
Tx antibiotiques si tx précoce
LSPQ Ste-Anne de Bellevue

61. Analyse Tick
But: uniquement pour surveillance
épidémiologique (LSPQ)
Conserver contenant sec et propre

62. Traitement
Indication antibio pos:
Maladie Lyme en phase précoce
sans atteinte neurologique ou cardiaque
*RéactionJarisch-Herxheimer15 à 30 % tx: AINS

63. Traitement
Indication antibio IV 14-28jours:
Manifestations plus sévère
Méningite
Cardite
Arthrite sévère
Ceftriaxone ou pénicilline IV

64. Question ?
Concernant la prophylaxie chez un
individu piqué par une tique du
chevreuil, lequel des énoncé est faux?
1. L’Amoxil est l’antibiotique de choix
chez l’enfant < 8ans
2. La prophylaxie n’est pas indiquée au
Québec
3. La prophylaxie doit être débutée en
dedans de 72h après le retrait de la
tique
4. La prophylaxie est indiqué si la tique
est demeurée attachée > 36h chez
un individu piqué en zone endémique

65. Prophylaxie antibiotique / Études
Petites études non concluentes
Erradication ≠ 100%
NNT : Tx 40pts pour prévenir 1 cas
Cost-effective:
Tique gorgée sang
Zone endémique
ES ++
Résistance

66. Indications Prophylaxie antibiotique
Au Québec
Pas indication prophylaxie
Faible prévalence tiques infectées
<20%
Suivi X 1mois

67. Indications Prophylaxie antibiotique
Zones endémiques ailleurs qu’au Qc
Tique à pattes noires adulte ou nymphe
attachée à la peau (deer tick)
Durée attachement > 36hres
Engorgement
Moment Exposition
Début prophylaxie < 72h retrait tique
Zone endémique (> 20% tiques infectées)
Absence CI doxycycline
Suivi nécessaire

68. Prophylaxie antibiotique
>8ans
Doxycycline 4mg/kg (max 200)
Dose unique
CI Doxycycline
<8ans
Femme enceinte

70. Soyez vigilent…
Cette année, la maladie de Lyme, il
faut y penser
Érythème migrans
Arthrites
Paralysie faciale
Manifestations neurologiques
Myocardite

71. Messages…
Il y aura des cas de maladie de
Lyme cette année au Québec
La prophylaxie n’est pas indiquée au
Québec
Pas de prophylaxie chez enfants
<8ans
Une lésion > 5cm sans explication et
une arthrite isolée doivent vous faire
suspecter une maladie de Lyme

73. Étude prospective 243 enfants < 14 ans, 1999
Boiterie sans trauma urgence pédiatrique
 Âge moyen 4ans
 Douleur dans 80%
 Localisation hanche 34%, genou 19%
 Synovite transitoire hanche 40%
 Pas Dx 30%
 Virémie récente 40%
 Cause bénigne 77% (pas hospit, pas référence)