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« Un sujet d’actualité
pour l’été 2014! »
Dr Nathalie Lucas
Pédiatre Urgentologue
CHU Ste-Justine
12 juin 2014
Objectifs
1. Agent Causal de la maladie
2. Transmission
3. Évolution de la maladie dans le temps
4. Différentes modalités diagnostiques
5. Prophylaxie et Traitement
3 cas depuis avril…
CAS 1: Fillette 7ans, gardée chez sa grand-
mère durant le week-end. Récupérée la
veille par sa mère, tique au niveau oreille
CAS 2: Garçon 9ans, tique au dos retirée par
sa mère le jour même, mais il reste un bout
de tique?
CAS 3: Appel Labo microbio HSJ: mère vient
avec une tique qu’elle a retiré de la cuisse
de son fils de 6 ans?
Objectifs
1. Évolution de la maladie dans le temps
2. Agent Causal de la maladie et transmission
3. Manifestationscliniques des 3 stades de la
maladie
4. Différentes modalités diagnostiques
5. Indications Prophylaxie et Traitement
Maladie Lyme
1er cas 1977 au Connecticut:
épidémie ARJ « Lyme arthritis »
Incidence depuis
Europe / Asie 1980
Surveillance au Canada X 1999
En émergence au Qc
MADO X Nov 2003
Maladie Lyme dans le monde
 Zones tempérées hémisphère Nord
Source: Agence de la santé publique du
Canada
ÉU 2004-2012
10 états : nombre cas élevé
>200 000 cas 1992 à 2006
ÉU 2012
Côte Est de ÉU surtout
Au Canada
Sud-Est Ontario
NB
NÉ
Sud-Est Manitoba
CB
Qc 37.9%
Montérégie 40%
Source: LSPQ 2009
Au Canada
Nombre de cas
2009: 128
2010: 132
2011: 258
2012: 315
2013: plus de 500 cas
Source: Agence de la santé publique du
Canada
Au Québec
Nombre de cas
> 2007-2011: 16
> 2012: 42
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Maladie Lyme
Nombre de cas au Canada
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> 2010: 132
> 2011: 258
> 2012: 315
> 2013: plus de 500 cas
Source: Agence de la santé publique du
Canada
Maladie Lyme Qc 2004-2013
Maladie Lyme
Agent causal
 Borrelia Burgdorferi
 Bactérie spirochète multisystémique
 Nord-Est Amérique du nord
 Europe et Asie, B. afzelii, B. garinii
Agent causal
Vecteur :
 Tique famille des Ixodes (Ixode scapularis)
 Tique à pattes noires (Tique du chevreuil)
 Transmission via salive
Question ?
Quelle proie les tiques du chevreuil
cherchent à piquer?
1. Les chiens et les chats
2. Les rongeurs sauvages
3. Les humains
4. Toutes ces réponses
Tiques
Parasites des mammifères
Nutrition hématophage
Centaines d’espèces en Amérique du
Nord
Transmission plusieurs infections
Réservoirs: Cerf de Virginie et Dindon
sauvage
Tiques
 Plusieurs espèces au Qc
 Tic à pattes noires Transmet
maladie
 Chevreuil = Hôte tique adulte
Source: Agence de la santé publique du
Canada
Question ?
Les tiques Ixodes Scapularis vivent au
Québec depuis toujours mais on ne le
savait pas, vrai ou faux?
Tiques
 Transportées dans nos régions par
oiseaux ou animaux migrateurs
provenant zones endémiques des
ÉU (tiques adultes)
 Taux infection tiques:
 Ad 50% zones endémiques ÉU
 10-15% au Qc
Tiques
3 stades de développement
Tiques
Nymphes > femelles adulte:
transmettent la maladie
Larves et lymphes au sud-ouest Qc X 2007
 Cycle de vie: 3 stades
 Larva
 Nymph
 Adulte
 Nymphe transmet la maladie
 Fin printemps-début été (mai à
juillet)
 Transmission plusieurs infections
 Plus grande accessibilité région
sauvages
 Cerf de Virginie et Dindon sauvage
(réservoirs)
Cycle de développement = 2 ans
Incidence saisonnière
2 pics: automne > printemps
 Automne: Mi—Octobre à mi-décembre
 Printemps: Mai et juin
Question ?
Lequel de ces facteurs n’influence
pas la transmission de la maladie par
la tique?
1. La durée d’attachement
2. La grosseur de la tique
3. Le site de la piqûre
4. La couleur de la tique
Facteurs qui influencent transmission
Apparence et grosseur tique
Tique du chevreuil
Nymphe 2mm
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double ou triple de grosseur
Facteurs qui influencent transmission
Attachement tique
Risque faible<72h
Temps moyen attachement avant
retrait
30h nymphe
10h adulte
Surveillance Tiques LSPQ 1990-2010
37,9% tiques Ixode Scapularis
44% Montérégie
14,3% Montréal
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Question ?
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doit être infectées pour parler de zone
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N’exclue pas dx surtout si
exposition dans zone endémique
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= facteur de risque
NEJM. 1996; 335(17):1270.
Question ?
Il est nécessaire de retirer
complètement la tique pour éviter la
transmission de la maladie de Lyme,
vrai ou faux?
Retrait Tique
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Fièvre (24%)
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systémiques isolés
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individu piqué par une tique du
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chez l’enfant < 8ans
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un individu piqué en zone endémique
Prophylaxie antibiotique / Études
Petites études non concluentes
Erradication ≠ 100%
NNT : Tx 40pts pour prévenir 1 cas
Cost-effective:
Tique gorgée sang
Zone endémique
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Résistance
Indications Prophylaxie antibiotique
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Pas indication prophylaxie
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Suivi X 1mois
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Zones endémiques ailleurs qu’au Qc
Tique à pattes noires adulte ou nymphe
attachée à la peau (deer tick)
Durée attachement > 36hres
Engorgement
Moment Exposition
Début prophylaxie < 72h retrait tique
Zone endémique (> 20% tiques infectées)
Absence CI doxycycline
Suivi nécessaire
Prophylaxie antibiotique
>8ans
Doxycycline 4mg/kg (max 200)
Dose unique
CI Doxycycline
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Femme enceinte
Soyez vigilent…
Cette année, la maladie de Lyme, il
faut y penser
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Paralysie faciale
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Messages…
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Lyme cette année au Québec
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Québec
Pas de prophylaxie chez enfants
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Une lésion > 5cm sans explication et
une arthrite isolée doivent vous faire
suspecter une maladie de Lyme
Étude prospective 243 enfants < 14 ans, 1999
Boiterie sans trauma urgence pédiatrique
 Âge moyen 4ans
 Douleur dans 80%
 Localisation hanche 34%, genou 19%
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Lyme présentation 12 juin 2014

  • 1. « Un sujet d’actualité pour l’été 2014! » Dr Nathalie Lucas Pédiatre Urgentologue CHU Ste-Justine 12 juin 2014
  • 2. Objectifs 1. Agent Causal de la maladie 2. Transmission 3. Évolution de la maladie dans le temps 4. Différentes modalités diagnostiques 5. Prophylaxie et Traitement
  • 3.
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7. 3 cas depuis avril… CAS 1: Fillette 7ans, gardée chez sa grand- mère durant le week-end. Récupérée la veille par sa mère, tique au niveau oreille CAS 2: Garçon 9ans, tique au dos retirée par sa mère le jour même, mais il reste un bout de tique? CAS 3: Appel Labo microbio HSJ: mère vient avec une tique qu’elle a retiré de la cuisse de son fils de 6 ans?
  • 8. Objectifs 1. Évolution de la maladie dans le temps 2. Agent Causal de la maladie et transmission 3. Manifestationscliniques des 3 stades de la maladie 4. Différentes modalités diagnostiques 5. Indications Prophylaxie et Traitement
  • 9. Maladie Lyme 1er cas 1977 au Connecticut: épidémie ARJ « Lyme arthritis » Incidence depuis Europe / Asie 1980 Surveillance au Canada X 1999 En émergence au Qc MADO X Nov 2003
  • 10. Maladie Lyme dans le monde  Zones tempérées hémisphère Nord Source: Agence de la santé publique du Canada
  • 11. ÉU 2004-2012 10 états : nombre cas élevé >200 000 cas 1992 à 2006
  • 12. ÉU 2012 Côte Est de ÉU surtout
  • 13. Au Canada Sud-Est Ontario NB NÉ Sud-Est Manitoba CB Qc 37.9% Montérégie 40% Source: LSPQ 2009
  • 14. Au Canada Nombre de cas 2009: 128 2010: 132 2011: 258 2012: 315 2013: plus de 500 cas Source: Agence de la santé publique du Canada
  • 15. Au Québec Nombre de cas > 2007-2011: 16 > 2012: 42 > 2013: 114 Source: Ministère de la santé du Qc
  • 16. Maladie Lyme Nombre de cas au Canada > 2009: 128 > 2010: 132 > 2011: 258 > 2012: 315 > 2013: plus de 500 cas Source: Agence de la santé publique du Canada
  • 17. Maladie Lyme Qc 2004-2013
  • 19. Agent causal  Borrelia Burgdorferi  Bactérie spirochète multisystémique  Nord-Est Amérique du nord  Europe et Asie, B. afzelii, B. garinii
  • 20. Agent causal Vecteur :  Tique famille des Ixodes (Ixode scapularis)  Tique à pattes noires (Tique du chevreuil)  Transmission via salive
  • 21. Question ? Quelle proie les tiques du chevreuil cherchent à piquer? 1. Les chiens et les chats 2. Les rongeurs sauvages 3. Les humains 4. Toutes ces réponses
  • 22. Tiques Parasites des mammifères Nutrition hématophage Centaines d’espèces en Amérique du Nord Transmission plusieurs infections Réservoirs: Cerf de Virginie et Dindon sauvage
  • 23. Tiques  Plusieurs espèces au Qc  Tic à pattes noires Transmet maladie  Chevreuil = Hôte tique adulte Source: Agence de la santé publique du Canada
  • 24. Question ? Les tiques Ixodes Scapularis vivent au Québec depuis toujours mais on ne le savait pas, vrai ou faux?
  • 25. Tiques  Transportées dans nos régions par oiseaux ou animaux migrateurs provenant zones endémiques des ÉU (tiques adultes)  Taux infection tiques:  Ad 50% zones endémiques ÉU  10-15% au Qc
  • 26. Tiques 3 stades de développement
  • 27. Tiques Nymphes > femelles adulte: transmettent la maladie Larves et lymphes au sud-ouest Qc X 2007
  • 28.  Cycle de vie: 3 stades  Larva  Nymph  Adulte  Nymphe transmet la maladie  Fin printemps-début été (mai à juillet)  Transmission plusieurs infections  Plus grande accessibilité région sauvages  Cerf de Virginie et Dindon sauvage (réservoirs)
  • 30. Incidence saisonnière 2 pics: automne > printemps  Automne: Mi—Octobre à mi-décembre  Printemps: Mai et juin
  • 31. Question ? Lequel de ces facteurs n’influence pas la transmission de la maladie par la tique? 1. La durée d’attachement 2. La grosseur de la tique 3. Le site de la piqûre 4. La couleur de la tique
  • 32. Facteurs qui influencent transmission Apparence et grosseur tique Tique du chevreuil Nymphe 2mm Adulte 3mm Nymphe gorgée de sang double ou triple de grosseur
  • 33. Facteurs qui influencent transmission Attachement tique Risque faible<72h Temps moyen attachement avant retrait 30h nymphe 10h adulte
  • 34. Surveillance Tiques LSPQ 1990-2010 37,9% tiques Ixode Scapularis 44% Montérégie 14,3% Montréal 88,6 % tiques récoltées sur animaux 11% sur des humains
  • 35. Question ? Quel est le pourcentage de tiques qui doit être infectées pour parler de zone endémique? 1. >10% 2. >20% 3. >50% 4. >75%
  • 36. Tiques infectées Ad 50% zones endémiques côte est ÉU 10,3% au Qc 1990-2010 15% en Montérégie en 2014 Endémie: >20% tiques infectées
  • 37. Localisation corporelle Tête et cou jeune enfant Extrémités chez enfants plus vieux Tête et cou (26%) Bras et jambes (25%) Dos (24%) Abdomen (9%) Axillaire (8%) Aines (5%)
  • 38. Morsure par une tique Majorité non reconnue (64%) N’exclue pas dx surtout si exposition dans zone endémique Morsure sur autre partie du corps = facteur de risque NEJM. 1996; 335(17):1270.
  • 39. Question ? Il est nécessaire de retirer complètement la tique pour éviter la transmission de la maladie de Lyme, vrai ou faux?
  • 40. Retrait Tique Le plus rapidement possible Pince à épiler (crochet!) Doigts protégés Tirer vers le haut Éviter d’écraser la tique Désinfection cutanée Lavages des mains Observer zone piquée ad 30jours
  • 41. Facteurs de risque piqûres Zone endémique (Montérégie) >20% tiques infectées ou plusieurs cas rapportés Travailleurs exposés Exposition habitat propice aux tiques: Boisé, Sous-bois Hautes herbes Étendue arbustive ou herbacée
  • 42. Prévention 2013 au Québec > Golf Chasse pêche camping randonnées, travail à l’extérieur
  • 43. Manifestations cliniques chez l’enfant 3 stades clinique Infection précoce localisée Infection précoce disséminée Infection tardive persistante NEJM. 1996; 335(17):1270.
  • 44. Infection précoce localisée 3-30jrs post morsure Érythème Migrans 89% Site de la morsure Durée quelques semaines Sérologie svt nég  37% positive vs 89% positive Erytheme multiplez migrans
  • 45. Question ? Quel est le diamètre minimal de la lésion d’érythème migrans requise pour parler de maladie de Lyme? 1. 2cm 2. 5cm 3. 10cm 4. 15cm
  • 46. Érythème migrans Lésion qui peut prendre plusieurs formes Macule rouge site morsure qui  >5cm Disparaît en qques jrs-sem Cuisses, aines, aisselles, cuir chevelu Pas surélévation-pas squame
  • 47. Diagnostic différentiel Réaction d’Hypersensibilité morsure (<5cm + disparaît< 48h) Eczéma nummulaire (squames + Prurit) Tinéa corporis (squames) Cellulite Granulome annulaire (papules) Morsure araignée et autres Érythème multiforme (lésions en cible multiples)
  • 48. Symptômes systémiques Fièvre (24%) Fatigue (58%) Céphalées (42%) Douleur cervicale (26%) Arthralgie (33%) Myalgie (16%)
  • 49. Symptômes systémiques Rarement mode de présentation seul 18% Pas de recherche de Lyme si sx systémiques isolés Steere et Sikand, 2003
  • 50. Infection précoce disséminée Dissémination hématogène (quelques semaines à quelques mois) Érythème multiforme migrans Arthrite 60% (genou) Symptômes neurologiques 15-20% Paralysie nerf crânien (N. facial 3%) Méningite aseptique 1% Cardite 4-8% (Bloc AV, Myopéricardite) Conjonctivite, kératite, uvéite, hépatite,… Durée: plusieurs mois
  • 51. Érythème multiforme migrans Manifestation la plus fréquente 3-5 semaines post morsure Lésions annulaires multiples
  • 52. Manifestations Neurologiques Paralysie nerf facial (3%) 34% des paralysies N facial chez enfant = maladie de Lyme Bilatérale pathognomonique Bon pronostic avec ou sans antibiotique
  • 53. Symptômes systémiques Communs à ce stade-2 fois plus fréquents Fièvre (45%) Fatigue (80%) Céphalées(70%) Douleur cervicale (26%) Arthralgie (50%)
  • 54. Infection tardive persistante Plusieurs mois à plusieurs années post infection précoce si non traité Arthrite Atteinte neurologique
  • 55. Diagnostic Manifestations cliniques (EM) Morsure Tique (64% non reconnue) Exposition zone endémique Hx piqûre de tique ou exposition habitats propices aux tiques Séjour ou activité dans zone endémique Épreuves de laboratoires Épreuve de Détection directe Sérologie Analyse tique
  • 56. Épreuves de laboratoires Utilité Dx stade tardif de la maladie Confirmer un dx clinique Identifier cas probable lorsque l’exposition est faible
  • 57. Épreuve de Détection directe Liquide biologique ou biopsie Culture ou PCR Sensibilité faible (50-80%) LNS Winnipeg (PCR)
  • 58. Sérologie Peu utile en aigu IgM 1-2 sem après début Sx IgG 2-6 sem post EM Confirme dx lorsqu’absence à l’hx de morsure de tique (Dx tardif)
  • 59. Cinétique des anticorps anti-Borrelia
  • 60. Sérologie Sérologie au moment du dx Si négative: répéter ds 2-4sem Faux positifs (zones non endémiques) Faux négatifs Période fenêtre Tx antibiotiques si tx précoce LSPQ Ste-Anne de Bellevue
  • 61. Analyse Tick But: uniquement pour surveillance épidémiologique (LSPQ) Conserver contenant sec et propre
  • 62. Traitement Indication antibio pos: Maladie Lyme en phase précoce sans atteinte neurologique ou cardiaque *RéactionJarisch-Herxheimer15 à 30 % tx: AINS
  • 63. Traitement Indication antibio IV 14-28jours: Manifestations plus sévère Méningite Cardite Arthrite sévère Ceftriaxone ou pénicilline IV
  • 64. Question ? Concernant la prophylaxie chez un individu piqué par une tique du chevreuil, lequel des énoncé est faux? 1. L’Amoxil est l’antibiotique de choix chez l’enfant < 8ans 2. La prophylaxie n’est pas indiquée au Québec 3. La prophylaxie doit être débutée en dedans de 72h après le retrait de la tique 4. La prophylaxie est indiqué si la tique est demeurée attachée > 36h chez un individu piqué en zone endémique
  • 65. Prophylaxie antibiotique / Études Petites études non concluentes Erradication ≠ 100% NNT : Tx 40pts pour prévenir 1 cas Cost-effective: Tique gorgée sang Zone endémique ES ++ Résistance
  • 66. Indications Prophylaxie antibiotique Au Québec Pas indication prophylaxie Faible prévalence tiques infectées <20% Suivi X 1mois
  • 67. Indications Prophylaxie antibiotique Zones endémiques ailleurs qu’au Qc Tique à pattes noires adulte ou nymphe attachée à la peau (deer tick) Durée attachement > 36hres Engorgement Moment Exposition Début prophylaxie < 72h retrait tique Zone endémique (> 20% tiques infectées) Absence CI doxycycline Suivi nécessaire
  • 68. Prophylaxie antibiotique >8ans Doxycycline 4mg/kg (max 200) Dose unique CI Doxycycline <8ans Femme enceinte
  • 69.
  • 70. Soyez vigilent… Cette année, la maladie de Lyme, il faut y penser Érythème migrans Arthrites Paralysie faciale Manifestations neurologiques Myocardite
  • 71. Messages… Il y aura des cas de maladie de Lyme cette année au Québec La prophylaxie n’est pas indiquée au Québec Pas de prophylaxie chez enfants <8ans Une lésion > 5cm sans explication et une arthrite isolée doivent vous faire suspecter une maladie de Lyme
  • 72.
  • 73. Étude prospective 243 enfants < 14 ans, 1999 Boiterie sans trauma urgence pédiatrique  Âge moyen 4ans  Douleur dans 80%  Localisation hanche 34%, genou 19%  Synovite transitoire hanche 40%  Pas Dx 30%  Virémie récente 40%  Cause bénigne 77% (pas hospit, pas référence)

Notes de l'éditeur

  1. Nymph transmet maladie mai à juillet Adult peut aussi transmettre maladie mais plus rarement (plus grosse et pique moins humains). Surtout l’automne.
  2. Nymph transmet maladie mai à juillet Adult peut aussi transmettre maladie mais plus rarement (plus grosse et pique moins humains). Surtout l’automne.
  3. Nymph transmet maladie mai à juillet Adult peut aussi transmettre maladie mais plus rarement (plus grosse et pique moins humains). Surtout l’automne.
  4. Nymph transmet maladie mai à juillet Adult peut aussi transmettre maladie mais plus rarement (plus grosse et pique moins humains). Surtout l’automne.
  5. Nymph transmet maladie mai à juillet Adult peut aussi transmettre maladie mais plus rarement (plus grosse et pique moins humains). Surtout l’automne. Si tique non gorgée de sang, 1% risque transmission (NEJM)
  6. Nymph transmet maladie mai à juillet Adult peut aussi transmettre maladie mais plus rarement (plus grosse et pique moins humains). Surtout l’automne. Si tique non gorgée de sang, 1% risque transmission (NEJM)
  7. Nymph transmet maladie mai à juillet Adult peut aussi transmettre maladie mais plus rarement (plus grosse et pique moins humains). Surtout l’automne. Si tique non gorgée de sang, 1% risque transmission (NEJM)
  8. L’érythème migrant : • survient chez plus des deux tiers des sujets au stade précoce de la maladie; • peut prendre plusieurs formes : circulaire, ovalaire, triangulaire, annulaire ou en cible; • est généralement asymptomatique, mais il peut être associé à une sensation de brûlure, d’inconfort, de douleur ou de prurit; • débute généralement au site de la piqûre. Il est plus fréquemment localisé aux cuisses, aux aines, aux aisselles, au cuir chevelu, mais peut apparaître n’importe où sur le corps; • augmente de taille assez rapidement et doit mesurer au moins 5 cm de diamètre pour être un critère diagnostique. Une lésion d’apparition récente de moindre dimension et qui s’agrandit rapidement pendant 24 à 48 heures pourrait être un EM en évolution; • disparaît dans une période allant de quelques jours à quelques semaines, même sans traitement. L’EM doit être distingué d’une réaction d’hypersensibilité à la piqûre, laquelle provoque rapidement un érythème de moins de 5 cm qui disparaît en 24-48 heures après la piqûre.
  9. L’infection précoce disséminée peut survenir de quelques semaines à quelques mois après la piqûre de tique chez le patient non traité. À ce stade, les manifestations sont souvent multisystémiques et intermittentes. Bien que la fréquence de chacune des manifestations soit difficile à chiffrer, les atteintes les plus fréquentes sont : • cutanées : érythème migrant secondaire ou multiple. • musculosquelettiques : myalgies et arthralgies; de brefs épisodes d’arthrite sont possibles; l’articulation temporo-mandibulaire et le genou sont souvent touchés. • neurologiques : névrite crânienne, dont la paralysie faciale (de Bell) – unilatérale ou bilatérale –; méningite ou neuropathie périphérique; • cardiaques : bloc auriculo-ventriculaire, myocardite. Sans traitement, ces atteintes se résorbent généralement spontanément, mais des récurrences sont fréquentes.
  10. 3.4.3 Infection tardive persistante L’infection tardive persistante peut survenir de plusieurs mois à quelques années après l’infection initiale non traitée. Elle peut parfois être la première manifestation clinique de la maladie, dont les principales caractéristiques sont les suivantes : • la forme clinique prédominante en Amérique du Nord est l’arthrite; • des atteintes neurologiques peuvent survenir. Les polynévrites, les polyradiculopathies et une forme frustre d’encéphalomyélite sont des manifestations fréquentes en Amérique. Les atteintes neurologiques sont plus graves en Europe, par exemple la neuroborréliose associée à B. garinii; • l’acrodermatite chronique atrophiante, associée à B. afzelii, ne s’observe qu’en Europe.
  11. Aussi sérologie disponible Charlemoyne et CHUS