L'Association Tunisienne de Fertilité Humaine (ATFH) Atelier thématique: Session de fertilité Le 04 Novembre 2016 à Monastir Contact: Dr Ahmed SKHIRI (président de l'ATFH) Gynécologue spécialiste en fertilité et Fécondation In Vitro à Tunis Tél: (+216) 71 506 501 Email: cabinet@drskhiri.com Site web: drskhiri.com

1. Les 7èmes Journées de Médecine de
Famille de Monas5r
Session de fer5lité
Monas&r, le 04 Novembre 2016

3. Prise en charge d’un
couple infer&le
Les 7èmes Journées de Médecine de Famille de Monas5r, le 04/11/2016
Dr. Amira AYACHI
Dr Anwar MECHRI
Dr Ahmed SKHIRI

4. Objec&fs de la présenta&on
• Examen clinique du couple infer&le
• Explora&on para-clinique
• Principales é&ologies
• Traitement

5. Infer&lité ≠ Stérilité
• La stérilité est l'impossibilité pour un
couple de concevoir un enfant
(rétrospec&f)
• L’infer&lité est l’incapacité́ d’un couple à
concevoir naturellement au bout d’un an
de rela&ons sexuelles non protégées.

6. Les causes d’infer&lité

7. • a- La femme est responsable de 80% des causes
d’infertilité
• b- C’est inutile d’explorer l’homme car il est
cliniquement asymptomatique
• c- L’infertilité peut être féminine, masculine ou
mixte
• d- inutile de traiter tant qu’on n’a pas fait de bilan
d’infertilité (clinique et para clinique)
Devant un couple infer&le

8. • a- La femme est responsable de 80% des causes
d’infertilité
• b- C’est inutile d’explorer l’homme car il est
cliniquement asymptomatique
• c- L’infertilité peut être féminine, masculine ou
mixte
• d- inutile de traiter tant qu’on n’a pas fait de bilan
d’infertilité (clinique et para clinique)
Devant un couple infer&le

9. Causes féminines
Causes masculines
Causes mixtes
Causes d’infer&lité

10. Infer&lité masculine

12. Interrogatoire
• Âge
• ATCDs : méd: oreillon, diabète
• chirurgie : hernie inguinale, varicocèle,
cryptorchidie
• Habitudes de vie : Tabac
• Travail: exposi&on à la chaleur
• Cohabita&on régulière ou non

13. Examen clinique
Palpa&on des tes&cules et apprécia&on de
leur volume

14. Examen clinique
Palpa&on des tes&cules et apprécia&on de
leur volume

15. Explora&on paraclinique (1)
Spermogramme

16. Explora&on paraclinique (2)
• Spermo-culture
• Bilan hormonal: FSH, LH, testostérone.
• Caryotype
• Echographie tes&culaire avec doppler

17. Les causes d’infer&lité masculine
pré-tes&culaires
troubles hormonaux
axe ht-hp
Tes&culaires:
Varicocèle
oreillons
an&corps an& spz
tabac
^t an&cancéreux
Post tes&culaires
Obstacles sur
les voies
génitales
Causes non expliquées
concernent 30% des cas

18. Le spermogramme

19. Spermogramme (OMS 2010)
Délai d’abs&nence : 2-7 jours
Volume : 1,5 – 6 ml
Hypospermie : < 1,5 ml
Hyperspermie : > 6 ml
Ph : limite inférieure 7,2

20. Numéra&on
Numéra&on des spermatozoïdes (par ml): >
15 millions/ml
Oligospermie : < 15 M/ml
Azoospermie : l'absence totale de spermatozoïdes
Crypto-zoospermie : quelques spermatozoïdes après
centrifuga&on

21. Numéra&on de leucocytes < 1M/ml
leucospermie
Vitalité des spermatozoïdes : > 58 %
Nécrozoospermie : < 58%

22. Mobilité
Mobilité des Spermatozoïdes : 4 types
type a = rapide et progressif
type b = lent et progressif
type c = mobilité sur place
type d = immobile
Mobilité progressive (a+b) : > 32%
Mobilité totale (a+b+c) : > 40%
Asthénospermie

23. Formes typique : > 4 % (selon la classifica&on
Kruger)
Tératospermie : < 4%
Formes typique : >30 % (selon la
classifica&on David)
Morphologie normale

24. Infer&lité féminine

28. Interrogatoire
• Âge
• Cycle menstruel : régulier ou non (OPK)
• Dysménorrhée (endométriose)
• ATCDs : IVG, Fausse couche, infec&on
génitales hautes
• Chirurgicaux sur le pe&t bassin
• Fréquence des rapports sexuels pendant
l’ovula&on

29. Examen clinique
• Taille, Poids, BMI
• Hirsu&sme
• Ex gynéco, Frons du col

30. Examens para-cliniques

31. Examens para-cliniques
Bilan hormonal:
FSH, LH, Œstradiol, Prolac&ne,
Dosage d’AMH

32. Les causes d’infer&lité féminines
Utérines
Fibrome
malforma&on
adenomyose
Supra-ovariennes: axe ht-hp, hyperproalc&némie
Ovarienne
OPK
Insuffisance ovarienne
Tubo-péritonéales:
Obstruc&on tubaires:
MST, GEU,
endométriose
Cervicales: glaire, sténose

33. Cas Cliniques

34. Cas Clinique N:1
• Mme K. G. 26 ans
• Mr 28 ans
• Mo&f: désir de grossesse

35. Cas Clinique, N:1
• Mme K. G. 26 ans
• Mo&f: infer&lité primaire
• ATCD: kyste hyda&que du foie en 2007, médiane
xypho-pubienne
• Interro: cycle irrégulier
• Poids: 75 kg, Taille: 1 m72
• Mr 28 ans, sans ATCDS, Tabac: +
• Cohabita&on régulière

36. Quel est le bilan de première intension
a. Échographie pelvienne
b. Bilan hormonal : FSH, LH, Prolac&ne
c. Hystérosalpingographie (HSG)
d. Spermogramme
e. L’hystéroscopie
f. La cœlioscopie

37. Quel est le bilan de première intension
a. Échographie pelvienne
b. Bilan hormonal : FSH, LH, Prolac&ne
c. Hystérosalpingographie (HSG)
d. Spermogramme
e. L’hystéroscopie
f. La cœlioscopie

38. Bilan de première intension:
Oligospermie
Asthénospermie
Spermogramme:
Nombre: 11 M/ml
Mob: a+b 25%
Typiques: 13%
Vit: 70%

39. Améliorer la fer&lité
masculine

40. Améliorer la fer&lité
masculine

41. Bilan de première intension:
Échographie pelvienne:
Utérus de taille normale, ovaires d’aspect
microplykys&ques
Masse oblongue liquidienne latéro-utérine de
4 cm

42. Syndome d’Ovaire Polykys&que
(OPK)
Dystrophie ovarienne

43. OPK
« La femme à barbe »
de José de Ribera
1631
Fonda&on Casa Ducal
de Lerna, Tolède

44. OPK

45. Critères de Ro^erdam
(Consensus ESHRE/ASRM 2003)
Deux critères parmi les 3 :
• Oligo et/ou anovula&on chronique
• Hyperandrogénie clinique - biologique
• Aspect échographique d’ovaires
micro-polykys&ques (≥ 12 follicules de
2-9 mm et/ou volume ovarien
augmenté >10 ml)

46. OPK

47. OPK

48. OPK

49. Le Citrate de Clomifène
qu'est ce qui vrai
a. La dose de départ est de 2 cp par jour du 2e au
6e jour du cycle
b. Pas de risque de grossesse gémellaire chez les
pa&entes OPK
c. On prescrit systéma&quement des estrogène
pour améliorer l’endomètre
d. La progestérone est associé d’un manière
systéma&que en phase lutéale

50. Le Citrate de Clomifène
qu'est ce qui vrai
a. La dose de départ est de 2 cp par jour du 2e au
6e jour du cycle
b. Pas de risque de grossesse gémellaire chez les
pa&entes OPK
c. On prescrit systéma&quement des estrogène
pour améliorer l’endomètre
d. La progestérone est associé d’un manière
systéma&que en phase lutéale

51. Intérêt Citrate de Clomifène
• Indica&on classique: OPK
• Indica&on très discutable: s&mula&on
ovarienne en cas d’ovula&on normale

52. Traitements associés
• Estrogène pour améliorer l’endomètre:
pas systéma&que
• Déclenchement de l’ovula&on:
discutable
• Progestérone en phase lutéale: pas
systéma&que

53. R
Monitorage écho
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Rapports programmés
Follicule >= 16 mm
Endomètre >= 8 mm
Serpafar
• Dose maximale 150 mg par jour
• Inu&le de dépasser 6 cycles

54. Résistance au CC
• Forage
• Me}ormine: ?
• Gonadotrophines
• FIV

55. Forage ovarien

56. Bilan de première intension:
Bilan hormonal:
Prolac&ne: 56 (Nl < 25 ng/ml)
FSH: 9,4
LH: 8,3
TSH: 0,5

57. Hyper-proaclinémie

58. Hyper-prolac&némie
• Prolac&ne > (20-30) ng/ml
• Clinique: galactorrhée
• femme: troubles de l'ovula&on
• homme: troubles d’érec&on

59. Hyper-prolac&némie
• IRM de l’hypophyse PRL > 100 (150 )
• E&ologies: listes longue: médicaments,
• micro ou macro adénome de l’hypophyse
• TTT: Cabergoline (Dos&nex): 1 cp par semaine

60. Bilan de première intension:
HSG:
Cavité utérine de taille normale
Obstruc&on tubaire bilatérale distale avec
hydrosalpinx

61. Obstruc&on tubaire

62. Obstruc&on tubaire
Obstruc&on proximale

63. Obstruc&on distale: phimosis
hydrosalpinx

64. Obstruc&on tubaire
• E&ologies:
• infec&euses: MST (chlamydia), tuberculeuse
• Appendicite, chirurgie abdominale
• endométriose
• GEU, ligature des trompes
• TTT: coeliscopie, FIV

65. Hystéroscopie-Cœlioscopie
Hystéroscopie :
Cavité utérine normale
Cœlioscopie :
Explora&on :
Voile adhéren&el couvrant tous les organes du pelvis et de
l’abdomen
Gestes :
Adhésiolyse libérant l’utérus, les trompes, les ovaires et le Douglas
Les trompes sont : boudinées, dilatées, cartonnées, à paroi
épaisse : hydrosalpinx bilatéral
Salpingectomie bilatérale par coagula&on sec&on

66. Féconda&on In Vitro (FIV)

67. Quels sont les étapes de la
féconda5on in vitro (FIV) ?
1. Me^re les ovaires au repos : agoniste ou antagoniste de la
GnRH
2. S&mula&on de l’ovula&on par les Gonadotrophines
3. Déclenchement de l’ovula&on par l’HCG
4. Ponc&on folliculaire
5. Le recueil du sperme
6. FIV ou ICSI
7. Transfert des embryons 2 à 5 jours après la ponc&on
8. Congéla&on des embryons en excès

70. Risques de la s&mula&on

71. Compte rendu du cycle de la Fécondation In Vitro
Mme K G
Indication tubaire : salpingectomie bilatérale pour hydrosalpinx
Médicaments (Protocole antagoniste):
• Ménopur 75 : 150 UI par jour pendant 4 jours puis 225 UI pendant 5 jours
• Cetrotide 0,25 à partir du 7ème jour pendant 4 jours
Déclenchement de l’ovulation par ovitrelle 250 le 10ème jour de stimulation
Taux d’estradiol le jour du déclenchement : 2033
Ponction sous échographie endovaginale de 8 ovocytes dont 6 en métaphase II
Ovocytes vitrifié pour échec de recueil de sperme
Technique d’insémination : ICSI
Nombre d’embryons obtenus (j 5) : 3
Nombre d’embryons congelés (j 5) : 3
Dévitrification et transfert de 2 blastocystes
Traitement associé : Suvéal Grossesse, Cyclogest 800 par jour, Aspegic 100 par jour
bHCG: posi&ve

72. Cas Clinique N: 2
• Mme F. C. 36 ans
• Mo&f: anxiété, insomnie
• Interrogatoire: Infer&lité primaire de
12 mois

73. A par&r de quel âge est-ce le
plus difficile pour une femme
d’être enceinte ?
a. 35 ans
b. 38 ans
c. 40 ans
d. 43 ans

74. A par&r de quel âge est-ce le
plus difficile pour une femme
d’être enceinte ?
a. 35 ans
b. 38 ans
c. 40 ans
d. 43 ans

75. • Les chances de grossesse par cycle sont:
• 25 % à 25 ans
• 12 % à 35 ans
• 6 % à 40 ans.
• Il est recommandé de consulter dès 6
mois de tenta&ves infructueuses chez les
femmes de plus de 35 ans.

76. Cas Clinique N: 2
• Mme F. C. 36 ans
• Infer&lité primaire de 30 mois
• Mme: ATCDs fam Diabète, cycle régulier
• Poids 96, Taille: 1m68
• Mr 38 ans, sans ATCDS, Tabac: 0
• Cohabita&on régulière

77. Quel est le bilan à demander?
a. Échographie pelvienne
b. Bilan hormonal : FSH, LH, Prolac&ne
c. Spermogramme
d. Hystérosalpingographie (HSG)
e. L’hystéroscopie
f. Gp 75

78. Quel est le bilan à demander?
a. Échographie pelvienne
b. Bilan hormonal : FSH, LH, Prolac&ne
c. Spermogramme
d. Hystérosalpingographie (HSG)
e. L’hystéroscopie
f. Gp 75

79. Spermogramme
Nb: 37 M/ml
Mob: a+b: 61%
Typiques: 15%
Vit: 59%

80. Bilan :
Bilan de madame:
GP 75: 3,35
Prolac&ne: 13
FSH: 8
LH: 7
TSH: 2
CAT: traitement du diabète

81. Bilan :
Échographie pelvienne:
Utérus de taille normale siège d’un fibrome de
3 cm
Ovaires d’aspect normal, 7 follicules par ovaire

82. Classifica&on des fibromes

83. Bilan :
HSG:
Fibrome intra-cavitaire
Trompes perméables

84. Hystéroscopie

85. Six mois plus tard …
Les Montres molles; Salvador Dali
Museum of Modern Art; NY
Pas de grossesse

86. But: S&mula&on mono ou pauci-
folliculaire: rapports programmés, IAC
Induc&on de l’ovula&on

87. Pas de s&mula&on sans
• Spermogramme
• HSG

88. Les médicaments disponibles

89. Les médicaments disponibles
Prétraitement

90. Les médicaments disponibles
Citrate de Clomiphène (Clomifène)

91. Les médicaments disponibles
Gonadotrophines

92. Les médicaments disponibles
Déclenchement de l’ovula&on

93. Ovitrelle 250
R
Monitorage écho +/- E2
FSH 75 UI (1 amp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Rapport programmé
ou IAC
Follicule = 16-18 mm
Œstradiol 250 - 300

94. S&mula&on ovarienne:
qu'est ce qui vrai
a. Aucun bilan n’est nécessaire si la femme
est jeune avec un cycle régulier
b. Le citrate de Clomifène (Serpafar) est le
traitement de première inten&on
c. Le risque principal est l’hypers&mula&on
ovarienne
d. Les gonadotrophines nécessitent un
monitorage

95. S&mula&on ovarienne:
qu'est ce qui vrai
a. Aucun bilan n’est nécessaire si la femme
est jeune avec un cycle régulier
b. Le citrate de Clomifène (Serpafar) est le
traitement de première inten&on
c. Le risque principal est l’hypers&mula&on
ovarienne
d. Les gonadotrophines nécessitent un
monitorage

96. Conclusion

97. Conclusion (1)
• L’infer&lité peut être féminine,
masculine ou mixte
• L’âge de la femme est le facteur
pronos&que le plus important
• Pas de traitement à l’aveugle sans bilan
d’infer&lité

98. Conclusion (2)
• Monitorage de l’ovula&on
• N’oubliez pas d’examiner le
monsieur