gyneco

1. LES COAGULOPATHIES
EN GYNECOLOGIE-
OBSTETRIQUE

2.  Coagulopathies = défaillance dans le
mécanisme de la coagulation sanguine
 Elles sont la cause ou la conséquence des
hémorragies obstétricales graves
 Elles peuvent être congénitales (maladie de
von Willebrand, hémophilie A, thrombopathies
constitutionnelles...)
 ou acquises par insuffisance hépatique
(stéatose hépatique aiguë), défibrination (CIVD
et/ou fibrinogénolyse) ou le plus souvent
dilution.

3.  Coagulopathies congénitales, souvent dépistés
et traitées avant l'accouchement, sont rarement
à l'origine d'une hémorragie grave du post-
partum immédiat, mais peuvent en amplifier
la sévérité
 Pour les Coagulopathies acquises, il existe des
situations favorisantes: la toxémie, les
infections graves, l'hématome rétroplacentaire,
l'embolie amniotique ou la rétention d'oeuf
mort in utero.

4.  Coagulopathies acquises = 3 principaux
groupes aux mécanismes souvent intriqués:
 Plus fréquemment;
 Coagulopathies de consommation, les plus
fréquentes (CIVD, fibrinolyse aigue) par
déplétion en facteurs de coagulation afin de
réaliser une hémostase aucours d’un
évènement hémorragique
 Coagulopathies de dilution des facteurs de
coagulation et des plaquettes par perfusion des
solutés de remplissage en grande quantité

5.  Plus rarement:
 Coagulopathies par defaut de synthèse
hépatique des facteurs de coagulaton
(insuffisance hépatique, avitaminose K)
 Dans tous les cas, il existe des facteurs
aggravants: biochimiques (hypothermie,
acidose, hypocalcémie) et médicamenteux
(traitement anticoagulant, antiinflammatoire,
antiagregant plaquettaire)

6.  EPIDEMIOLOGIE:
 CIVD: 1/1000 grossesses en France

7.  L’HEMOSTASE:
 La survenue d’une plaie vasculaire entraine un
mécanisme de défense contre l’issue de sang
hors du vaisseau, mécanisme d’ampleur
variable selon l’importance des dégâts
 Si capillaire, hémostase primaire suffisante
pour arrêter l’hémorragie
 Si vaisseau de plus gros calibre, hémostase
pimaire renforcée par coagulation plasmatique

8.  La coagulation plasmatique est nécessaire pour
former un caillot de fibrine insoluble et solide
 Lorsque cicatrisation du vaisseau est terminée,
la fibrinolyse permettra la dissolution du
caillot qui constitue un obstacle à la libre
circulation du sang dans la lumière vasculaire
 Si plaie plus importante ou multiple, les
mécanismes de l’hémostase sont inefficaces,
nécessité d’une intervention humaine (suture
vasculaire, tamponnement, ocytociques,
massage utérin, etc…)

9.  L’EMOSTASE PRIMAIRE: 6 étapes
 Rétraction du vaisseau lésé ie diminution du
calibre, important mais éphémère
 Adhésion des plaquettes au sous-endothélium
via facteur Willebrand fixé sur son récepteur, la
GPIb de la membrane plaquettaire
 Activation et Sécrétion plaquettaire d’éléments
aggrégants (ADP, adrenaline, NA) qui vont
provoquer
 L’aggrégation plaquettaire ie accolement des
platelets entre elles via fibrinogène (GPIIbIIIa)

10.  L’EMOSTASE PRIMAIRE: 6 étapes
 Formation du clou plaquettaire: les platelets
aggrégées meurent rapidement, leurs
membranes fusionnent et les éléments du
cytoplasme sont libérés = lyse cellulaire. Cet
amas constitue le clou plaquettaire
 Rétraction du caillot, qui le consolidera après la
coagulation, est due à une protéine contractile
plaquettaire (thrombosthénine) qui tire sur les
fibres de fibrine du caillot ce qui en réduit le
volume en laissant exsuder le sérum

11.  L’EMOSTASE PRIMAIRE: exploration
 Temps de saignement
 Test d’Ivy (N inf 10 min)
 TS à l’oreille (N inf 4 min)
 Numération plaquettaire
 La résistance capillaire
 Le facteur Willebrand
 L’exploration de la qualité des plaquettes

12.  COAGULATION PLASMATIQUE:
 Phénomène par lequel le sang fluide et
circulant se transforme en une masse insoluble
et immobile
 Lié à la transformation d’une protéine soluble à
l’état normal, le fibrinogène en une masse
insoluble: la fibrine
 Caillot = immobilisation des cellules sanguines
par les fibres de fibrine à l’intérieur de leur
réseau

13.  COAGULATION PLASMATIQUE:
 Cette transformation = série de réactions
enzymatiques faisant intervenir des facteurs
tant plasmatiques que plaquettaires, d’où
indissociabilité «hémostase 1aire– coagulation»
 Plusieurs étapes sont concomitantes
 La plupart des étapes de la coagulation se
produisent à la surface des plaquettes qui
participent à la formation de thrombine

14.  Schéma global de la coagulation et des deux
voies d’activation du facteur X
VOIE D’URGENCE VOIE LONGUE
Activation du système « contact » par les surfaces
Produits contact
X
Prothrombine
Fibrinogène Fibrine ( caillot)
SCHEMA GLOBAL DE LA COAGULATION ET DES DEUX VOIES D’ACTIVATION DU FACTEUR X
Facteur tissulaire
X
Activation du X
IXa
Xa
Thrombine

15.  COAGULATION PLASMATIQUE: étapes
 Fibrinoformation: transformation de
fibrinogène soluble en fibrine insoluble
 Thrombinoformation: transformation de la
prothrombine en thrombine, enzyme
responsable de la fibrinoformation
 Activation du facteur X en facteur Xa, enzyme
clé de la coagulation, responsable de la
thrombinoformation. Cette activation peut se
faire par deux voies, endogène et tissulaire

16.  COAGULATION PLASMATIQUE: exploration
 TCK (temps de céphaline kaolin) exploration
globale de la voie endogène de la coagulation
(facteurs IX, VIII, X, V, II)
 TQ (temps de quick): exploration globale de la
voie tissulaire de la coagulation (F. VII, X, V, II)
 Dosage biologique des facteurs de coagulation
 Temps de thrombine (anomalie du fibrinogène,
héparine dans le sang, anomalie de
polymérisation de la fibrine)

17.  FIBRINOLYSE:
 La cicatrisation d’une plaie vasc. passe par la
formation initiale d’un caillot. La cicatrisation
terminée, la caillot va être dissout par un
mécanisme très semblable mais moins
complexe que celui de la coagulation: c’est la
fibrinolyse
 Fait intervenir la plasmine, enz. Protéolytique
dont le précurseur, le plasminogène est
synthétisé par le foie

18.  FIBRINOLYSE: mécanisme
 Synthèse par les cellules endothéliales du
facteur activateur du plasminogène (tPA), par
le foie du facteur Hageman et par les reins de
l’urokinase
 Activation du plasminogène enserré dans les
mailles du caillot en plasmine,
 Lyse par la plasmine du caillot insoluble par
découpage en fragments (produits de
dégradation de la fibrine) éliminés dans la
circulation

19.  FIBRINOLYSE: mécanisme
 Le mécanisme d’activation peut dépasser le
stade local (caillot) et intéresser le
plasminogène circulant par libération d’une
grande quantité d’activateurs dans le sang,
c’est la fibrinolyse généralisée (pathologique)
qui s’accompagne d’une fibrinogénolyse
 La fibrinolyse localisée s’accompagne de la
libération des PDF, la fibrinolyse systémique
des PDFF

20.  Schéma global de la fibrinolyse
Antiactivateur activateur
Plasminogène Plasmine αantiplasmine rapide
Fibrine et fibrinogène
Produits de dégradation de la fibrine et/ou du fibrinogène
(PDF et D-dimères)
SCHEMA DE LA FIBRINOLYSE

21.  FIBRINOLYSE: exploration
 Il existe dans le sang de tout individu, une
activité fibrinolytique permanente qui
s’apprécie par la redissolution spontanée d’un
caillot de sang total en 36 à 72h ou du caillot
des euglobulines en 3 à 6 heures
 Test direct: temps de lyse du caillot des
euglobulines
 Tests indirects: taux de Fibrinogène et
plasminogène diminués, taux des PDF et des
D-dimères augmentés

22.  FACTEURS DE L'HÉMOSTASE AU COURS DU
TROISIÈME TRIMESTRE
Le troisième trimestre de la grossesse se caractérise
par l'association:
- d'une hypercoagulabilité par augmentation du
fibrinogène, des facteurs VII, IX, X, ainsi que des
facteurs VIII et von Willebrand dont les taux de
base sont multipliés par 3 à 10.
- d'une hypofibrinolyse due à un accroissement
de la concentration des inhibiteurs de l'activateur
du plasminogène (PAI).

23.  HEMOSTASE PHYSIOLOGIQUE LORS DE
L'ACCOUCHEMENT
Elle est assurée par la rétraction utérine,
véritable garrot physiologique. Cette rétraction
n'est possible qu'après évacuation complète de
l'utérus. C'est ce mécanisme, plus que le
processus de coagulation, qui est responsable
de l'arrêt rapide du saignement. Par ailleurs
secondairement à l'oblitération mécanique des
vaisseaux, une thrombose vasculaire va se créer

24.  HEMOSTASE PHYSIOLOGIQUE LORS DE
L'ACCOUCHEMENT
Au total, la plupart des travaux suggèrent
l'existence d'un certain degré de coagulation
intravasculaire dès la quinzième semaine de la
grossesse.
 Ce processus est physiologique pour autant
qu'il n'est pas exagéré.

25.  Ainsi donc, le mécanisme physiologique
normal de l’hémostase représente un équilibre
délicat et complexe entre le système de
coagulation et le système de fibrinolyse

26.  Coagulopathies acquises:
 De consommation (Fibrinolyse aigue, CIVD)
 De dilution
 Par défaut de synthèse des facteurs de
coagulation (insuffisance hépatique,
avitaminose K)

27.  Anomalie de la coagulation liée à l’activation
du plasminogène en plasmine dans la
circulation générale
 La plasmine est responsable de la lyse des
caillots et du fibrinogène circulant
 Rarement primitif, S’observe aucours de
pancréatites aigues, de néo de la prostate,
d’anesthésie mal surveillée (libération des
activateurs du plasminogène sous anoxie)

28.  Le plus souvent, = mécanisme de défense
secondaire à une CIVD
 D’abord localisée aux thrombi, la fibrinolyse se
généralise secondairement

29.  CLINIQUE:
 Saignement aux points de piqures
 Saignement des plaies chirurgicales
 Ecchymoses cutanés en « carte géographique »
 Hémorragies muqueuses et viscérales

30.  DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
 Hémostase primaire normale (TS et Platelets N)
 Diminution du plasminogène et du fibrinogène
 Diminution des facteurs VIII et V (dégradés par
la plasmine)
 Augmentation des PDF et D-dimères
 Raccourcissement du temps de lyse des
euglobulines

31.  TRAITEMENT
 Inhibiteurs de la plasmine
 Inhibiteurs de l’activation du plasmogène
(acide amino-caproique)
 Apport de fibrinogène
 Apport de sang frais

32.  La formation de caillots de fibrine dans la
circulation est due à production anormale de
thrombine par l’activation du système de
coagulation
 S’observe sous l’influence de diverses causes
qui provoquent des lésions vasculaires ou
libèrent dans la circulation des facteurs
tissulaires d’activation de la coagulation

33.  CAUSES OBSTETRICALES
 Abruptio placentae (+++)
 Embolie de liquide amniotique
 Rétention d’œuf mort in utero
 Mole hydatiforme
 Toxémie gravidique
 Avortement par sérum hypertonique

34.  CAUSES INFECTIEUSES
 Septicémie (Gram Négatifs +++)
 Fièvre hémorragique virale
 Plasmodium falciparum
 AUTRES CAUSES
 Chirurgie pulmonaire, urinaire, cardiovasc.
 Pathologies malignes (leucemie aigue, néo de la
prostate, du pancréas, du poumon)
 Cirrhoses alcooliques

35.  AUTRES CAUSES
 Accidents transfusionnels
 Traumatismes et brulures étendues
 Morsure de serpents
 Embolies graisseuses
 Pathologie pédiatrique: DR et INN, SUR,
Hémangiomes géants

36.  CLINIQUE
 Elle est la conséquence de deux phénomènes
 Les multiples thrombi que se forment dans les
vaisseaux de petit calibre entrainent des signes
d’ischémies divers (rénaux, hépatiques,
neurologiques, pulmonaires, etc…)
 L’utilisation des facteurs de coagulation pour
former les thrombi aboutit à des signes
hémorragiques

37.  CLINIQUE
 Dans les formes aigues: saignements
généralisés, ecchymoses, pétéchies,
phénomènes thrombo-emboliques
 Ont également été rapportés: fièvre,
hypotension, proteinurie, cyanose, gangrène
 Dans les formes chronique, les manifestations
cliniques sont frustres voire absente

38.  ANATOMOPATHOLOGIE:
 La mise en évidence des dépots de fibrine sur
les vaisseaux constitue le Diagnostic de
certitude de la CIVD
 Toutefois, difficile à réaliser en pratique
(couteux, lent, risque de saignement)
 d’où des tests indirects plus pratiques qui
permettent d’affirmer la coagulopathie

39.  BIOLOGIE
 Déficits en facteurs de coagulation liés à
leur consommation
 Numération des plaquettes (inf à 100.000/ul)
 Temps de prothrombine: mesure le temps de
coagulation par la voie intrinsèque (allongé)
 Temps de thrombine: mesure le temps nécessaire
pour la conversion du fibrinogène en fibrine
(élevé)
 Fibrinogénémie (abaissée) inf à 150 mg/dl
 Diminution des facteurs V, VIII et plasminogène

40.  BIOLOGIE
 Signes de fibrinolyse réactionnelle
 PDF: élevé ie sup à 40ug/ml
 D-dimères: élevés
 Fibrinopeptide A: élevé
 Antithrombine III: élevé
 Complexes solubles: (= monomères de fibrine +
PDF), traduisent la coagulation car seule
l’action de la thrombine a permis de libérer les
monomères

41.  DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
 Coagulopathies congénitales (maladie de
Willebrand, hémophilie, purpura
thrombocytopénique idiopathique)
 Autres coagulopathies acquises
(coagulopathies de dilution, insuffisance
hépatique, avitaminose K)

42.  COMPLICATIONS
 Insuffisance hépatique par ischémie
hépatocytaire
 Insuffisance rénale par nécrose tubulaire
 Détresse respiratoire par hypoxémie
 Choc hypovolémique
 Anémie sévère
 Décès

43.  TRAITEMENT (soins intensifs +++)
 MESURES GENERALES:
 Correction du choc, de l’acidose, de l’ischémie
tissulaire
 Assistance cardiorespiratoire si nécessaire
 Transfusion sanguine (sang frais) ou des
produits sanguins (concentrés plaquettaires,
PFC) selon un algorithme établi (NIH)
 Contrôle étroit du bilan d’hémostase

44.  TRAITEMENT
 MESURES SPECIFIQUES (IMPORTANT)
 = Correction de la cause sous-jacente
 Très souvent, terminaison de la grossesse
(abruptio placentae, pré-éclampsie, éclampsie,
MFIU)
 Préférer l’accouchement par voie basse à la C/S
 Eviter si possible épisiotomie, déchirures
périnéales

45.  TRAITEMENT
 MESURES SPECIFIQUES (IMPORTANT)
 Une absence d’amélioration de la
coagulopathie dans les heures qui suivent
l’accouchement suggère un sepsis, une maladie
hépatique, une rétention du produit de
conception ou une coagulopathie congénitale
 Si suspicion de sepsis, ATB +++

46.  TRAITEMENT
 HEPARINE (activateur de l’AT III)
 Indiquée si persistance de la CIVD malgré
traitement de la cause
 Contre indiquée si CIVD fulminante, troubles
du SNC, insuffisance hépatique
 Indiqué en obstétrique en cas de CIVD
chronique post-MFIU, si l’on opte pour une
approche conservative

47.  PRONOSTIC
 Si dépistée tot, le pronostic est favorable après
traitement de la cause
 Si dépisté tard ou si forme fulminante,
l’évolution est parfois rapidement fatale pour
la mère
 D’où l’importance de la prévention+++