1. ACTEURS DE LA THROMBOGENÈSE :
CIBLES THERAPEUTIQUES
« L’artère a-t-elle de la veine?...
Comment le vice s’y versa?... »
I. ELALAMY
Service d’Hématologie Biologique
HOPITAL TENON – ER2 UPMC PARIS

2. LA THROMBOSE EST MULTIFACTORIELLE
Facteurs Facteurs
Constitutionnels : Acquis :
Thrombophilie… Obésité
Tabac…
Facteurs
Environnementaux :
Immobilisation
Chirurgie…

3. Thrombose : une origine plurielle
• Un contexte : facteurs extrinsèques
• Un terrain : facteurs intrinsèques
constitutionnels et acquis
• Un compartiment vasculaire :
interface plasma/cellules

4. Thrombose : la Guerre des Trois
La Triade de Virchow (1856)
Modification
Contribution au déséquilibre de la balance hémostatique

5. LES FONDEMENTS DE LA MTEV
1. Stase sanguine
accumulation des facteurs
procoagulants
+
⇓ élimination des facteurs
2. Lésion endothéliale
activés
3. Hypercoagulabilité
adhésivité
+ Immobilisation récente
potentiel prothrombotique
⇓ thromborésistance Impotence fonctionnelle aiguë
+
(paralysie)
⇓ potentiel
Traumatismes opératoires Hyperviscosité sanguine
antithrombotique
Actes chirurgicaux Déshydratation (diurétiques)
Sclérothérapies Insuffisance veineuse, varices
Acquise : cancer, syndrome
Cathéters veineux Séquelles post-phlébitiques
néphrotique, syndrome des
(surinfection++) Obésité avec mobilité réduite
antiphospholipides...
Sonde de stimulateur cardiaque
Injections intraveineuses Génétique : Facteur V
traumatiques Leiden, variant G20210A du
Produits intraveineux agressifs facteur II, déficit en
(chimiothérapie++) inhibiteurs...
Séquelles post-phlébitiques

6. THROMBOGENESE
Lésion endothéliale Rupture ou fissure de la plaque
Stase veineuse Turbulences, shear stress
Activation de la coagulation Activation des plaquettes
(génération de thrombine) (génération de thrombine)
Thrombose veineuse Thrombose artérielle
Furie et al, N Engl J Med 2008

7. THROMBOSE : UNE AFFAIRE D’ETAT!
« To be or not to be Hypercoagulable »
• Hypercoagulabilité plasmatique?
• Hyperéactivité cellulaire?
• Activation accrue du compartiment vasculaire?
• Déséquilibre de la balance hémostatique?
↑ ↑ procoagulants >> ↓ ↓ anticoagulants

8. Response to Vascular Injury
Furie B, Furie B. N Engl J Med 2008;359:938-949

9. RUPTURE DE PLAQUE ATHÉROSCLÉREUSE

10. INITIATION DE L’HÉMOSTASE
Lésion endothéliale… Exposition des microfibrilles de collagène…
Exposition des cellules musculaires lisses… Expression du Facteur Tissulaire…

11. PLAQUETTES = SAMU VASCULAIRE
Adhésion de plaquettes Thrombus
à l’espace plaquettaire
sous endothélial
Plaquettes
Cellules endothéliales
Espace sous endothélial
État normal Lésion endothéliale, adhésion Agrégation plaquettaire :
puis activation plaquettaire formation du thrombus
Ferguson JJ. Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: 15–35.

12. PLAQUETTES NORMALES = COOKIES-LIKE

13. La plaquette
•Organisation cellulaire
d'une plaquette,
•vue en surface
•Vue en • membrane externe
Coupe équatoriale •
système canaliculaire
connecté à la surface
•microtubules d'actine
• granule dense (δ)
• granule alpha (α)
• lysosome (λ)
• mitochondrie
Académie Siemens / Copyright © Siemens AG 2007. All rights reserved.
8

14. GLYCOCALIX PLAQUETTAIRE

15. MEMBRANE PLAQUETTAIRE

16. RÉCEPTEURS PLAQUETTAIRES

17. Récepteurs…
Promouvant…
l’Adhésion
Facilitant…
la Sécrétion
Autorisant…
l’Agrégation
Calvo C. www.platelets.se 2009

18. STRUCTURE ET ORGANISATION MEMBRANAIRE
DU COMPLEXE GPIb-V-IX
GPIbα GPIbα
Facteur von Willebrand
Thrombine Elastase leucocytaire
Cathepsine G
Plasmine
GPV
Calpaïnes
GPIbβ GPIbβ
Thrombine
Calpaïnes
GPIX GPIX
Filamine (ABP)
14-3-3
Actine

19. SIGNALISATION PLAQUETTAIRE
F ib r in o g e n
3
α IIb β 3
n
m b i
T h ro
P ? P ?
P
T y r o s in e k in .
A c tin R EGU LATO R S ?
p o ly m e r iz a tio n
P
S u b s t.
T y r o s in e k in a s e s ( S r c , S y k , F A K )
P P I3 - k in a s e ( s )
P le c k s tr in M A P k in a s e (s )
1 P LC P h o s p h a ta s e ( s )
C y to s k e le to n r e o r g a n iz a tio n
P K C
2
From S. Levy-Toledano

20. ADHÉSION
Plaquette
GpIb
Endothélium
VWF
Sous-endothélium (collagène)

21. SHAPE CHANGE = CYTOSKELETON
PLAQUETTES POP-CORN
Microtubules Microfilaments
Tubulin Actin/Myosin
Platelet Page : www.akh.wien.ac.at

22. PLAQUETTES ACTIVÉES => SPICULÉES

23. SÉCRÉTION GRANULAIRE = AMPLIFICATION…
Granules α Lysosomes
F4P, βTG…
PDGF, EGF, hydrolases
VEGF… phosphatases
FV, FXIII, FW élastases
PAI collagénases
Fibronectine
TSP Granules denses (δ)
CD62P
GPIIbIIIa - ADP
CD36 - ATP
Ig - pyrophosphate
Albumine - sérotonine
Vitronectine - calcium +++

24. AGRÉGATION PLAQUETTAIRE
Thrombine
ADP
TXA2 ADP
Collagène
Vasopressine
Reversible aggregation Irreversible aggregation
Resting platelets
fibrinogène
GPIIb-IIIa Gawaz M, Blood platelets, Thieme 2001

25. RÉCEPTEURS MEMBRANAIRES

26. ADHÉSION PLAQUETTAIRE
Recrutement plaquettaire et activation sur le site lésionnel…
…Formation d’une monocouche cellulaire colmatant la brèche.

27. LA RÉPONSE PLAQUETTAIRE
Adhesion puis activation puis agrégation …

28. SÉCRÉTION GRANULAIRE D’ACTIVATEURS
• ADP, sérotonine et
autres agonistes
relargués par
dégranulation
•Thromboxane A2
généré par la
cycloxygenase 1
ADP Thromboxane A2

29. ACTIVATION PLAQUETTAIRE ET RÉCEPTEURS
Récepteur
TxA2
ADP
Plaquettes Circulantes

30. AMPLIFICATION PLAQUETTAIRE
L’activation plaquettaire s’accélère…
…contribuant à la croissance du thrombus...
Un processus cellulaire à maîtriser!

31. THROMBOSE AIGUË DE STENT
Adhésion Activation Agrégation

32. Récepteurs P2 Plaquettaires
Gurbel et al Thromb Haemost 2010

33. ANTIPLAQUETTAIRES:
points d'impact
1 Reconnaissance du signal
3 Liaison
GPIIbIIIa- fibrinogène Membrane
plaquettaire
++
Ca
2 Transmission du signal
et activation

34. FLIP-FLOP
TRANSLOCATION DES PHOSPHOLIPIDES
PE : phosphatidylétanolamine
PI : phsphatidylinositol
PS : phosphatidylsérine
PC : phosphatidylcholine

35. La coagulation, un phénomène de surface
D’après « Introduction à l’étude de l’hémostase et de la thrombose »,
B. Boneu et J.P. Cazenave

36. HEMOSTASE
1. Phase d’initialisation
Une altération de la
paroi vasculaire est à
l’origine d’un contact
entre le sang et les
cellules sous-
endothéliales.
Le facteur tissulaire
(FT) est exposé et se
lie au FVIIa ou FVII, qui
est ensuite activé
en FVIIa.
Le complexe entre le
FT et le FVIIa active le
FIX et le FX.
Le FXa se lie au FVa
sur la surface cellulaire.

37. HEMOSTASE
2. Phase d’amplification
Le complexe FXa/FVa
transforme de faibles
quantités de
prothrombine en
thrombine.
La faible quantité de
thrombine générée
active localement les
FVIII, FV, FXI
et les plaquettes.
Le FXIa
transforme
le FIX en FIXa.
Les plaquettes activées
fixent les FVa, FVIIIa
et FIXa.

38. HEMOSTASE
3. Phase de propagation
Le complexe FVIIIa/FIXa
active le FX à la surface
des plaquettes activées.
Le FXa, en association au
FVa, transforme
d’importantes quantités
de prothrombine
en thrombine,
engendrant ainsi un
“pic de thrombine”.
Le “pic de thrombine”
provoque la transformation
du fibrinogène en fibrine
aboutissant à la formation
d’un caillot de fibrine
stable.

39. Activation de la coagulation et lésion endothéliale
Facteur tissulaire
fibrinogène fibrine
Voie
extrinsèque
prothrombinase
Thrombine
Membrane
x
plaquettaire
Prothrombine
Membrane Voie
plaquettaire intrinsèque
Microparticules

40. GÉNÉRATION DE THROMBINE

41. MICROPARTICULES PLAQUETTAIRES
Vésicules 0,1 to 1 µ
Porteuses d’Annexine V
CD41 or CD42b
Calibration : taille/fluorescence

42. CYTOMÉTRIE EN FLUX
- Ac monoclonaux fluorescents
- Quantification protéine surface /
intracellulaire
- Appareillage important /personnel

43. ACTIVATION PLAQUETTAIRE
ET INFLAMMATION
Leukocyte •P-sélectine
•CD40 Ligand
Hétérocomplexes Leuco-Plaquettaires

44. CIRCULATING PLATELET-LEUKOCYTE AGGREGATES
Neutrophil
Monocyte
Activation Activation
PSGL-1 PSGL-1
PAF RANTES
CD62
CD62 CD62
CD62
Endothelium
Platelet
Gawaz M, Blood platelets, Thieme 2001

45. Circulating Platelet-Leukocytes Aggregrates (PLA)
PMA
CD41 = platelet
CD16 = monocyte
PPA
CD41 = polymorphonuclear leukocyte
From Gawaz , 2005

46. PLA AND DIABETES
* *
*
50 *p < 0.01
40
Percentage %
*
30 *
*
PPA
20 PMA
10
0
Controls Patients Type 1 Type 2
Elalamy et al Thromb Res 2007

47. PLA AND VASCULAR LESIONS
**
60
n=27 n=38 * p<0,05
50 ** p<0,01
Percentage %
40
*
30
PPA
20 PMA
10
0
Without With
lesions lesions
Elalamy et al Thromb Res 2007

48. CONCLUSION
Circulating PLA = increased cellular reactivity
↑ mitogenic factors (PDGF, VEGF), vasoconstrictors (TxA2)
↑ capillary microembolisations
↑ thromboses
PPA≥18% OR=6 (95%IC:1.6;23) vascular lesions
PMA≥38% OR=19 (95%IC:2.3;154) retinopathy
Markers of inflammatory and prothrombotic phenomenons
Potentiel interest in patients risk stratification?
Potential interest in therapeutic survey?
Elalamy et al Thromb Res 2007

49. Progression du thrombus liée à l’hypercoagulabilité “intrinsèque” =
“blood borne hypercoagulability”
FX
TF
FVIIa
FXa
FXa FIXa/FVIIIa
IIa
FX IIa
IIa FIX
FXa IIa FIXa
IIa
TF/FVIIa
TF/FVIIa
Hathock JJ & Nemerson Y, Blood 2004

50. CINÉTIQUE DE DÉVELOPPEMENT DU THROMBUS
Platelets Fibrin Tisue Factor Platelets+Fibrin
Fibrin+Tissue Factor Platelets+Fibrin+Tissue Factor
Celi et al, Thromb Haemost 2003

51. agoniste
Adenylyl cyclase
Récepteur membranaire
Mobilisation du Ca ATP AMPc AMP linéaire
phosphodiestérases
Activation
plaquettaire Inhibition de la réponse Dipyridamole
plaquettaire Trifusal
désagrégation
Cilostazol

52. VOIE DE L'AMP cyclique
ATP AMPc 5'AMP
Adénylyl Cyclase Phosphodiestérase
AMPc
bloque
l’efflux
Stimuler de Calcium Bloquer
Prostacycline: Dipyridamole:
époprosténol STD --> Cytoplasme
Persantiner,
Iloprost, = INHIBITEUR Théophylline,
taprostène, Adénosine...
Béraprost

54. Coopération et Equilibre
= Clés du Bien-Être!

55. CONCLUSION
Thrombose Artérielle et Thrombose Veineuse
 Sont les deux faces d’un même phénomène :
Le déséquilibre de la balance hémostatique en « Janus »
 Mêmes acteurs jouant dans le théâtre vasculaire
mais un ordre particulier d‘entrée en scène fonction du contexte

56. THROMBOSE ARTERIELLE ET VEINEUSE
Mackman, Nature 2008

57. Lésion endothéliale ou Activation plaquettaire
rupture de plaque agoniste
Sécrétion granulaire
ADP, sérotonine, Ca++, …
Libération de facteur tissulaire Libération de ΤΧΑ2
GPIIb-IIIa
vWF/GP Ib-IX Modification conformationnelle des sites GPIIbIIIa
Collagène/GP Ia-IIa
Fibronectin/α5β1
TF
Amplification plurifactorielle de la réponse Coagulation plasmatique :
plaquettaire et clé de voûte de la thrombose phénomène focalisé
héparine
anti-GPIIb/IIIa
thrombine FVIIa Monocytes et TF
FXa
Microparticules et TF
thrombine
thiénopyridines
aspirine Thrombine FXa
ADP Fg Fibrine
TXA2

58. Thrombose plurifactorielle
Polychimiothérapie
antithrombotique
Association d’Antiplaquettaires
Anticoagulants
Thrombolytiques
Statines ...

59. Michelson,
Nature Reviews 2010