Peut-on mener une grossesse quand on est atteinte d'une cardiopathie congénitales ?

1. Cardiopathies
Congénitales et Grossesse
Samedi 29 Septembre 2012
Dr Violaine LAPARRA
Cardiopédiatre
CHU Brest

2. Cardiopathies Congénitales: Une population croissante
• 85 % des patients atteignent l’âge adulte (20% il y a 60 ans)
• depuis 2001, plus de patients congénitaux adultes que
d’enfants
• 100 000 à 150 000 patients en France

3. Les cardiopathies congénitales à la naissance
• Incidence: environ 8 pour 1 000 naissances (2)
• Les plus fréquentes (2):
– Communications interventriculaires (30 à 50%)
– Communications interauriculaires
– Tétralogie de Fallot (5 à 10%)
• Shunts congénitaux : environ 60% des CC (23)
– CIV et CIA
– Canal atrioventriculaire
– Canal artériel persistant…
• Les malformations sont souvent diagnostiquées avant ou juste après la
naissance(2)
2Bernier PL et al. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu 2010.
3
23Beghetti M. and Tissot C. Pulmonary Arterial Hypertension in Congenital Heart Diseases. Semin Respir Crit Care Med 2009.

4. Cardiopathies sévères: autant d’adultes que d’enfants…
En 2000, 49% des patients porteurs d’une cardiopathie congénitale sévère
sont des adultes.
Entre 1985 et 2000, la prévalence des CC sévères a augmenté de 85% chez
les adultes vs 22% chez les enfants.
Nombre et proportion des adultes et des enfants avec CC (sévères)
en 1985, 1990, 1995 et 2000 au Québec
5Marelli AJ et al. Circulation 2007. Graphique réalisé d’après la publication de l’étude Marelli AJ et al. Circulation 2007.

5. Adultes avec CC : « Survivre » ne dispense
pas de « surveiller »
• Des situations à risque de complication
• Des situations de la vie courante à
considérer…
– Sport
– Grossesse
– Vie professionnelle, assurances…
5
11Baumgartner H et al. Eur Heart J 2010; 31 (23):2915-57

6. La grossesse est la 1ère cause d’hospitalisation
non-cardiovasculaire des adultes avec cardiopathie congénitale
• Importance d’éviter le retour dans le circuit de soins à l’occasion
d’une grossesse (14)
Motifs d’admission non cardiovasculaires les plus fréquents dans la population CONCOR (n=
5798) entre 2001 et 2005. ns = non spécifiée
6
14Verheugt C et al. Heart 2010.

7. Grossesse: spécificités de prise en charge
Facteurs de risque maternels:
en fonction du type de cardiopathie
Contre-indications
Risques fœtaux

8. Une population croissante
• Avant la chirurgie cardiaque:
« jeune fille pas de mari, jeune femme pas
d’enfant, jeune mère pas d’allaitement »
• Années 80: des jeunes femmes transplantées
cardiaques ou cardio-pulmonaires deviennent
mères

9. Désir de grossesse?
• Chaque cardiopathie est différente
• Pas de réponse unique
• Parfois strictement déconseillée
• Souvent possible
– Progrès des prises en charge
médicales et chirurgicales
– Prise en charge multidisciplinaire

10. Première étape:
BILAN PRECONCEPTIONNEL

11. Conséquences de la grossesse sur le
cœur et les vaisseaux
• Le travail cardiaque augmente au cours de la
grossesse
• Augmentation des besoins métaboliques
• Augmentation du débit sanguin
– 30 à 40%, maximal au 6e mois
– Dilatation des artères sous l’effet des hormones
• Gène au retour du sang au cœur
– Compression des veines abdominales par l’utérus
• Risque thrombo-embolique (coagulation ↑)
– Phlébite et embolie pulmonaire
– Prothèse valvulaire

12. Conséquences de l’accouchement
• Contractions utérines: réinjection d’un volume
sanguin important dans la circulation (300 à
500cc)
– Débit cardiaque et tension artérielle augmentent
• Douleur (catécholamines):
– Augmentation du débit cardiaque
– Risque de troubles du rythme
• Risque hémorragique à prendre en compte
• Risque infectieux

13. Conséquences de la cardiopathie
maternelle sur le foetus
• Perfusion de l’utérus et du placenta
• Hypoxie?
• Retard de croissance possible
• Risque de fausse-couche
• Prématurité potentielle

14. Conséquences des éventuels
traitements maternels
• Anticoagulants
• Antiarythmiques
• Risque malformatif propre
• Risque hémorragique
• Hypoglycémies (bétabloquants)
• …

15. Qu’en est-il du risque de malformation
du bébé?
• Risque d’avoir un enfant porteur d’une cardiopathie
congénitale dans la population générale : 0,8%
• Mère porteuse d’une cardiopathie congénitale:
augmentation à 4-5%
– Gravité variable dans une même famille
– Malformation parfois différente
• Tout dépend de la malformation cardiaque (3-50%)
– Transposition des gros vaisseaux
– Obstacles gauches
– Anomalie génétique (Marfan…)

16. Qu’en est-il du risque de malformation
du bébé?
• Conseil génétique préconceptionnel!
• Se rapprocher d’un Centre de Diagnostic
Prénatal Multidisciplinaire
– Prise en charge de la maman pendant la grossesse
– Prise en charge diagnostique et thérapeutique du
fœtus puis du bébé si nécessaire
• Echographies
• Amniocentèse, caryotype

17. Oui mais alors, on peut ou pas????

18. Risque maternel d’évènement
indésirable
• Antécédent de problème cardiaque majeur
– Défaillance cardiaque, infarctus, arythmie
• Cyanose, NYHA > 2
• Obstruction sévère du cœur gauche
• Insuffisance cardiaque
• Prothèse valvulaire mécanique

20. WHO 1
• Cardiopathies modérées, sans complication:
– Sténose pulmonaire
– Canal artériel
– Prolapsus mitral
• Chirurgie réparatrice faite avec succès
• Extrasysoles

21. WHO 2 et 3
• CIV / CIA non opérées
• Tétralogie de Fallot opérée
• La plupart des arythmies
• Cardiomyopathie hypertrophique
• Maladie valvulaire (ni 1 ni 4)
• Marfan sans dilatation de l’aorte, bicuspidie avec aorte <
45mm, coarctation réparée
• Prothèse valvulaire mécanique
• Ventricule unique / Fontan / VD systémique
• Cardiopathie cyanogène (non réparée)
• Marfan 40-45mm, bicuspidie 45-50mm

22. WHO 4
• Hypertension artérielle pulmonaire
• Insuffisance cardiaque gauche sévère
• Sténose mitrale ou aortique
sévère, symptomatique
• Marfan > 45mm, Bicuspidie > 50mm
• Coarctation sévère native

23. REGLE D’OR: ANTICIPER!!

24. UN TRAVAIL D’EQUIPE

27. Prévoir une grossesse…
• Faire un bilan COMPLET
– Tolérance à l’effort!!
• Déterminer les risques
• Rencontrer une équipe
• Faire un conseil génétique
• Adapter un traitement médical
• Prévoir une intervention chirurgicale
– Réparatrice (coarctation….)
– Anticiper (pace-maker….)
• Déterminer les modalités
– Suivi de la grossesse
– Accouchement

28. Modalités d’accouchement
• Expertise spécifique cardiologues / obstétriciens /
anesthésistes.
• Cardiopathie modérée /stable / réparée:
modalités normales
• Cardiopathie sévère: éviter un travail prolongé
• Péridurale recommandée (douleur)
• Travail: décubitus latérale gauche
• Voie basse de préférence
– Assistée (spatules…)
– Moins de risque d’infection ou de saignement
– Moins de risque d’embolie

29. Modalités d’accouchement
• Césarienne généralement réservée aux
indications obstétricales, sauf:
– Traitements anticoagulants
– Marfan / Aorte > 45mm (voire 40), dissection
aortique
– Défaillance cardiaque malgré traitement.
– Sténose aortique serrée? HTAP?

30. Allaiter?
• En général, oui!
• Risque infectieux faible
• A discuter en cas de risque élevé
d’endocardite
• Si possible, adapter les traitements maternels
nécessaires

32. Merci de
votre attention...