Le symposium aborde le risque accru de thrombose veineuse chez les femmes enceintes, soulignant que l'embolie pulmonaire est la principale cause de mortalité maternelle. Il est essentiel d'évaluer le risque individuel de thrombose, permettant d'adapter les mesures prophylactiques et les traitements antithrombotiques. La compression médicale est recommandée durant la grossesse pour prévenir la thrombose veineuse et soulager d'autres complications veineuses.

1. Séance 11.SYMPOSIUM SIG VARIS : COMPRESSION MEDIACALE ET GROSSESSE (Groupes de travail 5 et 13). <br />Président : N. CASTAING (Sèvres) Modérateur : M.CAZAUBON (Paris) <br />risque VEINEUX thrombo- embolique pendant la grossesse et LORS DU POST PARTUM<br />M.CAZAUBON <br />L’incidence de la maladie veineuse thrombose embolique (MVTE) chez les femmes jeunes est 4 fois plus élevée que chez la femme non enceinte, de même âge (1). L’embolie pulmonaire (EP) représente la première cause de mortalité maternelle (étude CEMACH)(2) avec une incidence comprise entre 1,1 et 1,5 pour 100.000 accouchements. De plus, le risque de développer une maladie post thrombotique existe dans ce contexte (3) comme après tout épisode de thrombose veineuse aigue. Enfin, une femme qui a eu une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs a un plus grand risque d’avoir une nouvelle thrombose lors d’une nouvelle grossesse (4).<br /> La gestion de la maladie thrombo embolique dans le contexte de la grossesse est donc un problème de santé très important. Il implique la complémentarité de l’angéiologue et du gynécologue-obstétricien et du spécialiste de la coagulation non seulement lors de l’épisode aigue mais aussi après.<br />Toutes les femmes enceintes n’ont pas le même risque de MVTE et il existe des facteurs de risque, liés soit à la grossesse elle-même, à une anomalie de la coagulation acquise ou constitutionnelle, ou à d’autres facteurs. Parmi eux, les plus classiquement connus sont l’âge et l’obésité. Des études cas-contrôles basées sur des examens objectifs pour la confirmation de la MVTE montrent que les risques majeurs sont représentés par l’obésité et le repos au lit prolongé(5-6-7) Les scores de risque sont intéressants à connaître pour guider le traitement – prophylaxique ou curatif – ses modalités et sa durée (4)<br />Toute femme enceinte doit bénéficier d’une appréciation de son risque de MVTE, et là encore la complémentarité angéiologue-obstétricien joue son rôle. Les mesures prophylaxiques seront décidées en fonction de ces facteurs de risque et de leur association. <br />Bibliographie<br />Marik PE et al. Venous thromboembolic disease and pregnancy. New Eng J Med 2008; 359:2025-33<br />The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health.( CEMACH) Why mothers die 2000-2002.London.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Press 2004 available at www.cemach.org.uk<br />Bergqvist A, Bergqvist D, Lindhagen A, Mätzsch T. Late symptoms after pregnancy-related deep vein thrombosis. Br J Obstet Gynaecol.1990; 4: 338-41<br />Dargaud Y, Rugeri L, Vergnes MC, Arnuti B, Miranda P et al. A risk score for the management of pregnant women with increased risk of venous thromboembolism : a multicenter prospective study. Br J Haematol.2009; 145:825-835<br />Simpson EL et al. Venous thrombo-embolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk factors from a London perinatal database. BJOG.2001:108:56-60<br />Jacobsen AF, Skjeldestatds E, Sandset M. Ante-and postnatal risk factors of venous thrombosis: a hospital-based case-control study. J Thromb Haemost 2008;6:905-12<br />James AH. Venous thromboembolism in pregnancy. Arterioscl Thromb Vasc Biol. 2009; 29:326-331.<br />GESTION DU RISQUE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUX AU COURS DE LA GROSSESSE.<br />Ismail ELALAMY (Hôpital Tenon PARIS).<br />La prévention du risque vasculaire et la gestion du traitement antithrombotique restent des challenges délicats au cours de la grossesse. <br />Après une stratification individuelle du risque thrombotique, il est recommandé d’adapter la stratégie prophylactique en fonction de ce niveau de risque élevé, modéré ou faible. Il faut souligner que les recommandations des différentes conférences de consensus sont basées sur des études de niveau II ou III telles que des études cas-contrôles ou des petites séries de patientes par exemple ou parfois issues d’avis d’experts ou même extrapolées d’études de niveau I réalisées chez des femmes non parturiantes.<br /> L’usage des antithrombotiques au cours de la grossesse est particulier et les héparines de bas poids moléculaire restent le traitement de première ligne avec la possibilité d’un usage monoquotidien à visée curative. L’initiation du traitement préventif et sa durée sont liées à différentes caractéristiques cliniques : l’âge, l’existence d’un antécédent thombotique, unique ou récidivant, survenu dans des circonstances favorisantes ou de nature idiopathique, l’existence d’une thrombophilie constitutionnelle ou acquise, isolée ou combinée, une notion de comorbidité à type de surpoids, de varices, de séquelles thrombotiques, de gémellarité ou de diabète.<br /> Le profiling rigoureux du risque vasculaire par une anamnèse clinique et une exploration biologique avisées constitue donc le préalable indispensable à la gestion antithrombotique de la grossesse et du post-partum. Des algorithmes simplifiés seront proposés souligant la contextualisation des choix et les options sur-mesure de la stratégie antithrombotique chez la femme enceinte.<br />ROLE DE LA COMPRESSION MEDICALE FACE A L APPARITION OU L AGGRAVATION D UNE MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE CHEZ LA FEMME ENCEINTE<br />E. LE FLOCH PARIS <br />L’activité d’angiologue consiste à prendre en charge, entre autres, les pathologies veineuses des patients. Bien que de plus en plus, le nombre de sujets de sexe masculin ait tendance à croitre dans nos consultations, la population féminine reste la plus concernée par la maladie veineuse du fait de l’impact des étapes de la vie génitale sur la paroi veineuse. <br />Parmi ces moments de la vie féminine, la grossesse représente une période pendant laquelle il est fréquent de voir apparaitre ou évoluer des signes de maladie veineuse des membres inférieurs.<br /> Que la patiente enceinte vienne nous consulter spontanément pour la première fois, qu’il s’agisse d’une patiente que nous suivons déjà pour un problème veineux ou qu’elle nous soit adressée par un confrère gynécologue, nous devons considérer son problème avec une attention d’autant plus grande que sa grossesse l’expose à des complications bien particulières de ce fait. <br /> Nous devrons dans un premier temps diagnostiquer la cause de sa venue (du simple avis préventif à la prise en charge d’une thrombose), puis lui proposer une prise en charge adaptée à sa pathologie veineuse elle- même et à son état gravide. Enfin, la rassurer sera un temps important de la consultation car il est fréquent de se voir poser des questions pertinentes sur la pathologie en elle-même, mais aussi sur son impact sur l’évolution de la grossesse ou sur l’état de son enfant.<br /> Sur le plan particulier de la prescription de la compression élastique, un effort tout particulier doit être réalisé de manière à tenir compte du stade de la pathologie veineuse qui nécessitera une pression précise, du confort de la patiente, de sa morphologie, de son habillement toujours dans un souci de l’amélioration de l’observance.<br /> Le suivi médical sera indispensable tout au long de la grossesse et du post partum pour adapter le produit de compression à l’évolution de la maladie veineuse et à la morphologie de la patiente. Enfin, un rapport étroit avec le gynécologue sera entretenu tout au long de la grossesse et du post partum.<br />Compression médicale et Grossesse. Recommandations des Autorités de Santé en 2011<br />Jean-Pierre GOBIN, Lyon <br />L’HAS vient de publier sur son site, en décembre 2010, un rapport d’évaluation officiel sur les dispositifs de compression médicale à usage individuel*. Nous présentons dans cette communication les données concernant la compression médicale durant la grossesse et le post-partum.<br />Le groupe de travail de l’HAS considère que l’objectif principal du port d’une compression pendant la grossesse est la prévention de la thrombose veineuse (TVP et TVS). Les autres objectifs du traitement étant de prévenir l’œdème et l’apparition de varices. <br />Les données disponibles chez la femme enceinte concernant la prévention ou le traitement par compression des affections veineuses chroniques (varices et œdème) sont peu nombreuses et de faible qualité méthodologique . <br />Le groupe de travail considère qu’il y a un risque pour la patiente à ne pas utiliser un dispositif de compression, la grossesse constituant en elle-même un risque thromboembolique. Il souligne que la grossesse est souvent considérée comme une entité homogène sans stratification du risque thromboembolique individuel.<br />Concernant la prévention de la thrombose veineuse (TVP et TVS), malgré l’absence de données disponibles, le groupe de travail considère qu’il faut utiliser une compression par bas de 15 à 20 mmHg pendant la grossesse et dans les 6 semaines qui suivent l’accouchement. Cette durée est prolongée jusqu’à 6 mois après l’accouchement en cas de chirurgie incluant la césarienne. <br />Une compression plus élevée est parfois utile. En cas d’affection veineuse chronique le groupe de travail recommande le port de bas de pression supérieure. C’est le cas fréquemment en cas de varices (C2) ou d’œdème permanent (C3).<br />Les collants de maternité de même niveau de pression peuvent être utilisés mais ils ne sont pas plus efficaces que les bas-cuisse ou les chaussettes.<br />En conclusion, dans la synthèse du rapport officiel publié sur le site HAS en décembre 2010, la CNEDiMTS (Commission Nationale d’Evaluation des Dispositifs Médicaux et des technologies de santé) précise sa recommandation pour la grossesse et le post partum : <br />DISPOSITIFS DE COMPRESSION MEDICALE À USAGE INDIVIDUEL<br />UTILISATION EN PATHOLOGIES VASCULAIRES<br />Grossesse et Post partum<br />SITUATION CLINIQUEDISPOSITIFSMODALITESGrossesse ou Post PartumCas généralBas (chaussettes, bas-cuisse, collants maternité)de 15 à 20 mmHgPort recommandé durant toute la grossesse et 6 semaines après l’accouchement (6 mois en cas de césarienne)Grossesse ou Post PartumEn cas d’affection veineuse chronique associéeBas (chaussettes, bas-cuisse, collants maternité)de 20 à 36 mmHgou >36 mmHgselon la gravitéde l’affection veineuse<br />*Ce document HAS est basé sur l’avis de 22 professionnels de santé réunis dans le groupe de cotation et modélisé par la méthode du consensus formalisé d’experts (CFE). Ces professionnels de santé ont répondu à un questionnaire de plus de 400 questions au total. Les données de ce questionnaire étaient issues du Groupe de Travail réunissant préalablement 14 experts et 3 intervenants.<br />