Ce document présente un cas clinique d'une femme de 30 ans souffrant d'un déficit en antithrombine III (ATIII) associé à des complications thromboemboliques durant ses grossesses. Il met en lumière les risques de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire, en détaillant les facteurs de risque, les incidences et les options de traitement, notamment l'utilisation de l'anticoagulation préventive. L'importance d'un suivi post-partum et d'une évaluation continue du risque thrombotique après la grossesse est également soulignée.

1. Grossesse, déficit en ATIII et maladie thromboembolique

2. Cas clinique Femme de 30 ans Déficit congénital en ATIII découvert de façon systématique à l’âge de 12 ans Première grossesse menée à terme par césarienne il y a 4 ans Thrombose asymptomatique de la veine utéro-ovarienne gauche découverte à distance

3. Cas clinique Deuxième grossesse menée à terme par césarienne le 01/04/XX. Anticoagulation préventive par lovenox 0.4 depuis le premier trimestre. Grosse jambe gauche violacée le 05/04/XX. Premier döppler négatif Dyspnée le 07/04/XX Deuxième döppler: thrombose ilio-fémorale gauche Angioscanner: EP bilatérale

4. Cas clinique Évolution Hémodynamique correcte Difficultés d’anticoagulation sous 115 mg HNF/24h (syndrome inflammatoire +++) Ajout d’antithrombine de synthèse (Aclotine) pour obtenir un ATIII > 80% (43% initialement chez la patiente) Relais AVK précoce Infarctus pulmonaire au scanner

5. Déficit en ATIII

6. Déficit en anti thrombine 3 Principal inhibiteur physiologique de la coagulation 0.03% des sujets témoins 1% des TVP « tout venant » 4-7% des TVP « sélectionnées »

7. Le déficit en ATIII est la thrombophilie la plus sévère Multiplication du risque de TVP par 10 (2.8 pour V Leiden) Incidence annuelle de TVP: 10.7/1000 Relative résistance au traitement par héparine, qui justifie le TTT par ATIII de synthèse (Aclotine 50U/Kg) Déficit en anti thrombine 3

8. Grossesse

9. Grossesse = risque de thrombose veineuse profonde RR = 5 – 6 50% des accidents chez les femmes de moins de 40 ans Incidence paraclinique: 0.2 à 7 p. mille grossesses Incidence par scintigraphie au fibrinogène 125 : 3% 100 thromboses veineuses profondes non traitées = 15 à 25 embolies pulmonaires Maladie veineuse post phlébitique après 11 ans de suivi: 78% de femmes symptomatiques dont 4% d’ulcération cutanée Dans 90% des cas: membre inférieur gauche Thromboses veineuses profondes

10. Embolies pulmonaires Incidence: 3 – 12 p. mille grossesses Mortalité spontanée: 13% (1-2 p 100.000 grossesses) 2ème cause de mortalité maternelle en France (19% des décès en 1991)

11. Facteurs de risque Âge Régime alimentaire Césarienne RR = 3-16 Parité Chirurgie post partum (ligature des trompes…) Hospitalisation Période du post partum Antécédents de thromboembolie 13% de récurrence sans prévention Surcharge pondérale Oestroprogestatifs en post partum Stimulation ovarienne Facteurs « classiques »

12. Facteurs de risque: la stimulation ovarienne ? Gonadotrophines Citrate de clomifène Les 2 combinés Augmentation VIII, X et fibrinogène Diminution protéines S et C Diminution AT III Diminution de la fibrinolyse Diminution du VII Augmentation protéine S libre

13. Facteurs de risque: la stimulation ovarienne ? Pas de majoration du risque chez une femme sans facteur de risque, et en dehors du syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Syndrome d’hyperstimulation ovarienne: Hypovolémie, ascite, épanchement pleural Hyperoestrogénémie Hémoconcentration Hyperactivation plaquettaire, thrombocytose Hypercoagulation Accidents artériels (TSAO) et veineux (TSAO, sinus cérébraux, et membres inférieurs) tardifs (22 SA)

14. Facteurs de risque: les thrombophilies « classiques » Déficit AT III Déficit en protéines S ou C Facteurs II et V Leiden Résistance protéine C activée Ac anti phospholipides (lupus) Mutation G20210A prothrombine Hyperhomocystéinémie … Des thrombophilies latentes peuvent être démasquées jusqu’à 3 mois post partum

15. Triade de Virchow Modifications hématologiques Altération de la paroi des vaisseaux Stase veineuse

16. Modifications hématologiques Jusqu’à 3 mois post partum 0 0 0 ATIII + + +/- Prot C - - 0 Prot S - - - fibrinolyse - - + V + + + X+VII + + + F Willebrand + + + VIII + + + fibrinogène T3 T2 T1

17. Modifications hématologiques Il faut donc refaire le bilan de thrombose 3 mois post-partum, pour pouvoir correctement estimer le risque thrombophilique.

18. Stase veineuse Dilatation veineuse par action des oestrogènes sur les cellules musculaires lisses des parois veineuses. Compression des veines iliaques externes par l’utérus gravide Normalisation du tonus veineux 8-12 semaines post partum

19. Lésions endothéliales Agressions pariétales lors de l’accouchement (voie naturelle ou césarienne)

20. Formes cliniques

21. Thromboses veineuses superficielles « Paraphlébite » 12% de TVP associées (surtout en supra gonal) L’extension de la phlébite est rarement le mécanisme reconnu Risque EP faible (sauf alitement et maladie post phlébitique)

22. Thromboses veineuses profondes Diagnostic clinique très difficile 96% à gauche, 4% bilatérale, jamais isolée à droite Symptomatologie frustre même en cas de TVP proximale (réseau veineux collatéral)

23. Thrombophlébite pelvienne suppurée 0.1% des grossesses Ne surviennent qu’en post partum Signes cliniques pelviens, syndrome septique 33% d’EP, Choc septique, CIVD

24. Thrombose des veines ovariennes 0.5% des accouchements 68% à droite, bilatérale dans 20% 2/3 des cas: endométrite associée 2-3 jours post partum Parfois asymptomatique TDM et IRM +++

25. Embolie pulmonaire Plus souvent en post partum La survenue en cours de grossesse impose la recherche d’une thrombophilie Pas de particularité diagnostique

26. Diagnostic

27. Très mauvaise sensibilité et spécificité de l’examen clinique +++ D dimères: élévation physiologique au cours de la grossesse… Döppler veineux +++ intérêt de répéter l’examen Phlébographie 0.314 rad sans tablier de plomb (<1.5 rad tolérés) 15% de difficultés d’interprétation surtout si doute sur extension cave rares complications Scintigraphie pulmonaire sans danger pour le fœtus (éviter la ventilation) TDM et IRM

28. Traitement

29. HNF ou HBPM Éviter les AVK (12-30% d’embryopathies à T1, avortements spontanés, risque hémorragique à T3) Thrombolyse possible Traitement médicamenteux

30. Traitement non médicamenteux Thrombectomie chirurgicale Filtre cave temporaire Thrombose ilio-fémorale Thrombus cave flottant Récidive sous traitement bien conduit

31. Traitement préventif Aucun HBPM post partum après césarienne HBPM post partum pendant 6 semaines HBPM à partir de 16 SA et post partum HBPM durant toute la grossesse et post partum … . Mais scores cliniques mal définis

32. 0-1: peu ou pas de risque 3: risque vrai 2: risque potentiel en post partum 4: risque grave Addition des scores: Pathologie maternelle grave Troubles de coagulation à l’accouchement Déficit de l’hémostase 3 Prééclampsie Obésité morbide ATCD de thrombose sans déficit Pathologie maternelle thrombogéne Césarienne en urgence Infection Accouchement compliqué 2 Varices Age > 35 ans Alitement Césarienne simple HTA sévère Obésité 1 Grossesse et accouchement normaux 0 score

33. Conclusion Thrombophilie « physiologique » liée à la grossesse et la période post partum Ces modifications de l’hémostase peuvent révéler une thrombophilie jusque là occulte Caractère trompeur des signes cliniques