Le document présente le cas d'une patiente de 19 ans souffrant d'hirsutisme lié possiblement à un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), avec des cycles menstruels irréguliers et des bilans biologiques indiquant une hyperandrogénie légère. Il aborde également le diagnostic et le traitement du SOPK, ainsi que la génétique associée aux troubles endocriniens, notamment une éventuelle hétérozygotie pour un bloc en 21 hydroxylase. Enfin, des recommandations de traitement pour l'hirsutisme et l'infertilité chez les femmes atteintes de SOPK sont fournies.

1. Hirsutisme et Fertilité Pr Patrice Rodien FMC 14 12 2010 CHU Angers

2. Melle M 19 ans Vient pour hirsutisme Pilosité très importante lèvre sup ++ Région prétragiène +++, menton +++, cou région sous mentonnière +++ Périmammelonaire Ligne blanche sus et sous ombilicale Cuisses+++ Lombes, fesses Jambes (2 fois/semaine)

3. Hirsutisme

4. Melle M, 19 ans N’a jamais eu de prise en charge Jambes rasage 2fois /sem Gène sociale; +++ Cycles irréguliers (8 à 10 fois/an) Pas d’acnée, pas d’hyperséborrhée 76Kgs/1m70: IMC à 26 TA: 12/7 Thyroïde normale

5. Melle M, 19 ans Une sœur un peu plus jeune, hirsutisme moins sévère Une cousine du coté paternel avec un pb enzymatique Pas d’autre ATCD notable Réglée à 11 ans, hirsutisme apparu à la puberté, non évolutif actuellement Bilan

6. Melle M, 19 ans, biologie Bilan à la volée: DDR il y a 1 mois; Testo: 0,56 µg/l (<0,7) SDHA: 3mg/l (< 4,2) 17 OH Pg: 1,3 µg/l (<1,1 Phase foll, <3 Phase lutéale)

7. Melle M, 19 ans; biologie Bilan après Duphaston 2cps /j pdt 10j; J1 du cycle Testo 0,7 µg/l E2: 40 ng/l SDHA: 2,6mg/l FSH: 2,3, LH 11,8 UI/l

10. Melle M, 19 ans SOPK?

11. Le SOPK Les critères de Rotterdam Eliminer une autre cause A/Oligo/Spanioménorrhée ou cycles longs Hyperandrogénie clinique ou bio Ovaires polykystiques en échographie 2 sur 3 critères

12. Le SOPK De 15 à 30 % de femmes avec cycles normaux De 22 à 80 % ont une testostérone élevée De 33 à 92 % ont un aspect échographique de SOPK

13. Le SOPK: Diagnostic Pas besoin de test dynamique/ Mesure de FSH, E2 (rech d’hypogonadisme hypogonadotrope devant spanio/aménorrhée), PRL? Testostérone Echo: nombre de follicules >12/ovaire, augmentation de volume des ovaires(>10ml) Attention: première partie de cycle, opérateur dépendant. Nouveau marqueur? AMH

14. Le SOPK Recherche d’anomalies métaboliques Poids/taille/IMC Tour de taille Pression artérielle Acanthosis nigricans Glycémie (HGPO si IMC > 30kg/m 2 ?) TG, HDL cholestérol Et FDR: sédentarité, tabac, …

15. Melle M, 19 ans Glycémie à J: 0,95g/l CT: 1,34g/l HDL 0,27g/l LDL: 0,94 g/l TG 0,53 g/l

16. Melle M, 19 ans Une sœur un peu plus jeune, hirsutisme moins sévère Une cousine du coté paternel avec un pb enzymatique Pas d’autre ATCD notable Réglée à 11 ans, hirsutisme apparu à la puberté, non évolutif actuellement Bilan

17. Le bloc en 21 hydroxylase Forme classique: 1/15000 naissance Dépistage en période néonatale Virilisation des petites filles, risque d’insuffisance surrénale (perte de sel ds les 2 sexes) Forme non classique : 1/1000 à 1/2000 Apparition après la puberté, hirsutisme, infertilité

19. Le bloc en 21 Hydroxylase Maladie autosomique récessive Hétérozygotes 1/40 à 1/50 dans la population générale Une forme non classique peut avoir une mutation sévère et une mutation modérée Risque pour la descendance Génotypage et dépistage du conjoint et des apparentés si présence d’une mutation sévère.

20. Cholestérol Pregnenolone Progestérone 11DOC 18OH DOC Aldo (Pgn) Pg 17OH Pgn 17OH Pg 11désoxycortisol Cortisol Déhydroépiandrostérone Delta4 Androstènedione Testostérone Estradiol Bloc 21 : IS + hyperandrogénie Bloc 11: HTA + hyperandrogénie Bloc 17: Ambiguité/impubérisme + HTA Bloc 3  ol: IS + ambiguité

21. Cholestérol Pregnenolone Progestérone 11DOC 18OH DOC Aldo (Pgn) Pg 17OH Pgn 17OH Pg 11désoxycortisol Cortisol Déhydroépiandrostérone Delta4 Androstènedione Testostérone Estradiol Bloc 21 : IS + hyperandrogénie 21 désoxycortisol X X X X X

22. Melle M, 19 ans Test Synacthène Cortisol 150 à 280 µg/l 17 OH PG 2,26 à 4, 76 µg/l 21 désoxy cortisol 813 pmole/l pic à 2043 pmol/l en faveur d’une hétérozygotie pour le bloc en 21 hydroxylase.

23. Melle M, 19 ans, la génétique

24. Melle M, 19 ans SOPK Hétérozygotie 21 hydroxylase forme modérée pas de risque pour la descendance

25. Le bloc en 21 OH: et si elle avait eu une mutation sévère? Dépistage du conjoint: Porteur d’une mutation sévère Diagnostic précoce de sexe fœtal (détection de SRY ds le sang maternel vers 5-6 SA) si sexe masculin: stop, DPN? Risque néonatal Si sexe féminin: traitement de la mère par dectancyl: freiner l’ACTH fœtal et l’hyperandrogénie fœtale, Biopsie villosités; non atteinte: stop, Atteinte: TTT jusqu’à l’accouchement et après.

26. Risque d’insuffisance surrénale? Quasi nulle, mais sécurité Hypofertilité: ttt par Hydrocortisone Même si le conjoint a une mutation sévère: pas de risque, donc pas de dépistage Le bloc en 21 OH: et si elle avait une forme non classique, mutations modérées

27. Le bloc en 21 Hydroxylase Quand le suspecter ? 17 OH Pg > 2µg/l (90 à 98 % de sensibilité) 17 OH Pg sous synacthène <10: improbable.

28. Le SOPK: TTT De l’hirsutisme? De l’infertilité? Tjrs les mesures hygiénodiététiques

29. SOPK: hirsutisme TTT cosmétiques: épilation à la cire ou laser Éviter rasage, crèmes dépilatoires Pilule OP: amélioration acnée, modeste Diane 35 (2mg d’acétate de cyprotérone+ éthynil estradiol): OK pour l’acnée, séborrhée Androcur/+ 17 beta estradiol (1 ou 2mg) 20j/mois

30. TTT par Androcur= 50 mg Contraceptif à 1cp/j 20j/mois au-delà du premier mois Pas de contraception associée Tératogénicité potentielle: progestatif puissant, antiandrogène Efficace sur acnée séborrhée en 3 mois, hirsutisme > 6 mois, ralentissement de la repousse

31. Androcur Utilisé en association à estrogène Car insuffisance gonadotrope iatrogène= carence estrogénique (os, risque CV, libido, …) Poids: amplification des phénotypes (fringales) Spotting ou aménorrhée Peut-être utilisé en cas de thrombophilie, tr métabolique……..Attention à l’estrogène associé

32. http://www.masef.com/scores/hirsutismescoreferriman.htm

33. SOPK et fertilité

34. SOPK: ttt de l’infertilité Règles hygiénodiététiques Citrate de clomiphène en première intention Gonadotrophines+/- FIV si échec La metformine Intérêt sur les paramètres métaboliques Amélioration lente des cycles (1500mg/j) Efficacité sur la fertilité? (taux de FC?)

35. Mme P, 30 ans Hypertrichose familiale (AV bras, lèvre sup) Majoration pilosité: ligne blanche abdo sus et sous ombilicale, Membres inf Bras Périaréolaire. Visage; région prétraggiene, menton, lèvre sup +++

36. Mme P, 30 ans Cycles irréguliers Prise de poids (tronc) Irritabilité, tendance dépressive Crampes HTA

37. Mme P: biologie NFS: N Glycémie: 1,16g /l Na: 140 mmol/l, K: 3, 3 mmole/l Testostérone : 0, 5 µg/l (0,1-0,7) Estradiol 30 ng/l (début de cycle), FSH 5,5 UI/l SDHEA 4,9 mg/l (0,56-4,2 mg/l

38. Mme P, Cycle cortisol 158 µg/l 8h 216 12h 204 16h 217 20h CLU 120 µg/24h (<70) Freinage mn: cortisol plasmatique à 70 µg/l Cycle ACTH 54 ng/l 74 30 25

41. Hyperandrogénie: quel Bilan minimal? Clinique: hypertrichose/hirsutisme/virilisation Testostérone E2 FSH SDHA 17 OH Pg

42. Valeurs seuils des androgènes Testostérone> 1 µg/l suspicion de tumeur SDHA > 6 mg/l suspicion de T surrénalienne SDHA modérément élevé: Tumeur surrénalienne, SOPK sévère (hyperthécose), Maladie de Cushing

43. Testostérone < ou > 1µg/l (ou 2 si dosage direct)

44. Testostérone; fiabilité du dosage 0.8 1.4 3 3.6 6.9 8.8 µg/L

45. Dispersion des valeurs mesurées de testostérone