EPU AGOB - Fiv en pratique - Fev 2015 - Dr Skhiri

1. La FIV en pratique
Dr Ahmed SKHIRI
Bizerte le 26/02/2015

2. Pas de conflit d’intérêt

3. Le But de la Fécondation In Vitro
Take home baby

4. « Primum non nocere »
Eviter SHO
Ce qu’il faut éviter pendant la FIV

5. Syndrome d’Hyperstimulation Ovarienne

6. SHO
Prévention primaire
• Adapter la dose de FSH à la patiente (OPK)
• Monitorage
• Protocole antagoniste
• Déclenchement avec Agoniste de GnRH: 2 amp
Décapeptyl 0,1 mg

7. SHO
Prévention secondaire
• Annuler le cycle ou pas de transfert après la ponction
(tous congeler)
• Albumine le jour de la ponction (efficacité controversé)
• Dostinex 1 cp par jour pendant 8 jours à débuter le jour
de l’HCG
• Coasting: max 4j

8. SHO
Surveillance
• Clinique: TA, Poids, Diurèse, Abdomen
• Echo: volume ovarien, ascite
• Biologique: NFS, hémostase, iono sanguin, fonction
rénale, bilan hépatique

9. SHO
Traitement
• Restaurer la volémie: sérum physiologique
• Pas de diurétiques
• HBPM
• Ponction d’ascite

10. Stimulation ovarienne

11. Objectifs de la Stimulation
• Nombre d’ovocytes métaphase II: 10
• Bon endomètre
• Déclencher l’ovulation j 9e -13e
• Eviter le SHO

12. Stimulation de l’ovaire

13. Bon endomètre

14. Mauvais endomètre

15. Médicaments disponibles
Prétraitement

16. Médicaments disponibles
Acide Folique

17. Médicaments disponibles
Stimulation ovarienne

18. Médicaments disponibles
Blocage de l’ovulation

19. Médicaments disponibles
Déclenchement de l’ovulation

20. Médicaments disponibles
Supplémentation de la phase lutéale

21. Autres médicaments
_________

22. Autres médicaments
_______

23. Dossier CNAM

24. Prix des médicaments
• Ménopur 75 boite de 5: 166 d (33 d)
• Gonal F 75: 34 d
• Fostimon 75: 33 d
• Mérional 75: 28 d
• Décapeptyl 3mg: 304 d
• Décapeptyl 0,1: 68 d
• Cétrotide 0,25: 55 d

25. Dossier prise en charge CNAM
• Madame:
– Bilan hormonal
– HSG
• Monsieur: Spermogramme
• Couple: Sérologies:
– HIV
– Hépatite B
– Hépatite C
– Syphilis
– Chlamydiae
– Mycoplasme

29. Protocoles classiques

30. Protocoles classiques
• Protocole long « agoniste long »
• Protocole court « agoniste court »
• Protocole antagoniste
• Le choix du protocole de stimulation doit être
adapté à chaque patiente
• Le protocole idéal n’est pas encore établi

31. Protocoles classiques
• Step down
• Step Up
• Séquentiel (Step Up/Step down)

32. Folliculogenèse
•

33. R
(Step - down)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

34. R
(Step - up)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

35. R
Séquentiel
(Step - up/ Step - down)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

36. Types de patientes

37. • Le choix du protocole dépend de:
– Le statut ovarien (FSH, LH, E2, AMH, CFA)
– L'âge de la femme
– L’IMC
– Les réponses antérieures
– La notion d’OPK

38. Types de patientes
Normo-répondeuses
– Femmes jeunes < 30 - 35 ans
– FSH j 3 < 10 -12
– Dosage d’AMH > 1 - 1,5 ng/ml
– Compte des Follicules Antraux (CFA) j 3 > 10

39. Types de patientes
Mauvaises répondeuses
– Age > 35 -38 ans
– FSH > 10 – 12
– AMH < 1,5 ng/ml
– CFA < 10
– Notion de mauvaise réponse ovarienne

40. Types de patientes
Hyper-répondeuses
– OPK
– AMH > 5 ng/ml

41. Protocole antagoniste

42. Protocole antagoniste
• Pourquoi?
– Protocole court
– Facile à expliquer et à surveiller
– Réduction du cout (moins de FSH)
– Pas (ou très peux) de risque de SHO
• Pour qui?
– Normono – répondeuses (indiqué )
– Hypér- répondeuses (indiqué ++)
– Mauvaises répondeuses (discutable)

43. Quelques notions de base
• Cycle de FIV: 16 à 18j
• Début ttt: j2
• Durée de stimulation 9 à 10 j
• Monitorage:
– J 5-6
– J 8-9
• Ponction j11-12
• Transfert :
– j2 – j3 (embryon 4 à 8 cellules)
– j5 (blastocyste)

44. Début ttt
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfert
écho+ E2 écho+E2
Quelques notions de base

45. Pré traitement
• N’est pas obligatoire.
• Planifier la FIV
• Cohorte folliculaire homogène
• Acide Folique

46. Début J2 durée 15 à 21 j
R
Samedi Jeudi
La pilule contraceptive

47. Écho+E2 Écho + E2 Ponction
Transfert

48. Écho+E2 Écho + E2 Écho + E2
Ponction Transfert

49. Début J20: Oromone 2 mg*2/j
Arrêt 1er jour des règles Stimulation J2-J3
Estrogène
R

50. Écho + E2 Ponction Transfert
Écho+E2Règles

51. Écho + E2 Écho + E2 Ponction
Transfert
Écho+E2Règles

52. Protocole antagoniste
Stimulation ovarienne

53. Ovitrelle 250
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfert
écho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne
(protocole antagoniste)
Cetrotide 0,25
FSH 225 UI (2 à 4 amp)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9

54. Stimulation Ovarienne
• Premier monitorage j 5 ou j 6
• Adapter la dose de FSH
• Début de blocage (cetrotide)

55. R
Monitorage Monitorage Ponction Transfert
écho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne
(Step Up)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
FSH 3 amp/j
Estradiolémie < 200
FSH 4 amp/j

56. R
Monitorage Monitorage Ponction Transfert
écho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne
(Step down)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
FSH 3 amp/j
Estradiolémie > 500
écho: tendance à l’hypérstim
FSH 2 amp/j

57. R
Monitorage Monitorage Ponction Transfert
écho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne
(même dose)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
Estradiolémie > 200 et < 500
FSH 3 amp/j même dose

58. Stimulation Ovarienne
• Quand débuter le Cetrotide 0,25?
1. Protocole Fixe: j6 ou j7
2. Protocole flexible:
– E2 > 400 (500)
– Et/ou à l’écho: follicule > 14 mm
Comment?
Injection quotidienne à 18h (ou 19h) en même
temps que la FSH

59. Stimulation Ovarienne
• Deuxième monitorage j 8 ou j 9
• Critères de déclenchement:
– Follicules >= 16 mm
– Estradiol = 250 – 300 par follicule mature
À 21h pour une ponction entre 7h et 9h

60. Ovitrelle 250
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfert
écho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne
(protocole antagoniste)
Cetrotide 0,25
FSH 225 UI (2 à 4 amp)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9

61. Supplémentation de la phase lutéale

62. Protocole agoniste long

63. Protocole agoniste long
• Pourquoi?
– Dit « classique »
– Facile à expliquer et à surveiller
– Souplesse pour l’équipe
• Pour qui?
– Normono – répondeuses (indiqué)
– Hypér- répondeuses (discutable)
– Mauvaises répondeuses (discutable)
• Inconvénients
– Long
– Cout élevé (consommation FSH)
– Risque de SHO

64. Protocole agoniste long
• Durée: 25 à 30 jours
• Désensibilisation: j20-J22 du cycle précèdent
– Décapetyl 3 mg: une injection unique en im (durée de
blocage 6 semaines)
– Décapeptyl 0,1 à débuter j20 du cycle précédents: une
ampoule par jour
• Critères de désensibilisation
– Règles
– Si pas de règles après 15 jours: Dosage d’E2 < 50 +
écho: endomètre fin, pas de kyste ovarien > 3cm

65. Ovitrelle 250
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfert
écho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne
(protocole agoniste long)
FSH 225 UI (2 à 3 amp)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9

66. Protocole agoniste court

67. Protocole agoniste court
• Pourquoi?
– court
– Effet flare-up (élévation FSH endogène)
• Pour qui?
– Mauvaises répondeuses (indiqué)
– Normono – répondeuses (discutable)
– Hypér- répondeuses (contre indiqué)

68. Protocole agoniste court
• Déca 0,1 à partir du J2: une ampoule par jour
• Stimulation J3-J4: 3 à 4 ampoules par jour

69. R
Monitorage Monitorage Ponction Transfert
écho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne
Protocole agoniste court
FSH 225 à 300 UI Ovitrelle 250
Déca 0,1
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9

70. Transfert différé

75. Cas cliniques

84. Merci