PMA

1. CAS CLINIQUE N°1

2. Melle A
1ère CS à 20 ans
Hirsutisme : moustache, menton, seins, ligne
blanche.
Cycles réguliers
 Dosages hormonaux
FSH 4.9 - LH 5.4
SDHEA 2571 (Nl) -  42.4 - T 0.8
 estradiolcyproterone : très efficace
Traitement suivi pendant 5 ans

3. Melle A
Mariée à 25 ans et arrêt de toute contraception
Cycles de 35 jours puis de 15 jr à 3 mois.
La pilosité réapparaît
Consultation pour désir de grossesse depuis 1 an
 A l’ETG: ovaire droit PCO, ovaire G normal
 DHx à J 5 :
FSH 6.9 - LH 7.3
DHEA 7.9 (Nle) -  4 3.2 - T 0.8
 Cθ Pg non faites

4. Quelle CAT ?

5. Ordonnance N°1 Ordonnance N°3
C.Clomiféne C.clomiféne
1 c par jour du 2ème 1 c par jour du 5ème
au 6ème j du cycle Ordonnance N°2 au 9ème j du cycle
C.clomiféne
2 c par jour du 2ème
au 6ème j du cycle
Quelle dose ?
Quelles dates ?

6. Ordonnance N°4 Ordonnance N°6
C. Clomiféne C. clomiféne
1 c par jour du 2ème Ordonnance N°5 1 c par jour du 2ème
au 6ème j du cycle C. clomiféne au 6ème j du cycle
Estradiol 2 mg 1 c par jour du 2ème
1c du 7ème au 14ème j au 6ème j du cycle Estradiol 2 mg
1c du 7ème au 14ème j
Dydrogestérone
2 c du 16ème au 25ème j
Traitement adjuvant ?

7. Ordonnance N°7 Ordonnance N°9
C. Clomifène C. clomifène
1 c par jour du 2ème Ordonnance N°8 1 c par jour du 2ème au
au 6ème j du cycle 6ème j du cycle
C.clomifène
Faire courbe de θ 1 c par jour du 2ème Faire àJ11-J12 un dosage
au 6ème j du cycle de E2, LH, Pg
Prendre RV à la
fin du cycle Faire TH àJ12 Prendre RV àJ12-J13
pour ETG et TH
Faire courbe de θ
Ordonnance N°10
C. Clomifène Ordonnance N°11
Quelle surveillance ?
1 c par jour du 2ème C. clomifène
au 6ème j du cycle
1 c par jour du 2ème
Prendre RV après règles au 6ème j du cycle
Faire une ETG à J11

8. Mme A
Ordonnance N°11
C.clomiféne
1 c par jour du 2ème au 6ème j du cycle
Faire une ETG à J11

9. Que faut-il vérifier sous CC ?

10. CONCLUSIONS
Le clomifène est l’inducteur de première intention dans
les anovulations normo oestrogéniques
Il doit être monitoré pour vérifier l’ovulation :
- Régularité des cycles
- Courbe de température – Progestérone – ETG
Il doit être monitoré (ETG) pour éviter les grossesses
multiples
La glaire et l’endomètre seront évalués sous CC
Les doses seront augmentées progressivement si
l’anovulation persiste (et non si absence de grossesse
malgré une ovulation restaurée)
Le monitorage (ETG + E2) sera proposé si une grossesse
ne survient pas malgré une ovulation restaurée
Pas + de 6 cycles (si ovulatoires)

11. Cas clinique N° 2
► 30 ans
► Cycles irréguliers de 40 à 50 jours
► 1m65 – 69 kgs – BMI 25,3
► Acné
► CT anovulatoire
► DH J3 : FSH 6,2 – LH 11 – E2 50
Testo 0,8 – PLR 38 – AMH 6
► Echographie : ovaires poly-kystiques
► Sperme normal

17. CONCLUSION
► Le citrate de Clomiphène reste un
bon produit si :
 La perte de poids souhaitable a été initiée ou
obtenue
 Les cycles sont surveillés (minimum…)
 Pas plus de 6 cycles (si ovulatoires …)

18. Cas clinique N° 3
► 31 ans
► Cycles irréguliers 35 à 50 jours
► Poids 69 kg – Taille 1 m 65 – BMI 25,3
► Acné - Prise de poids
► C T anovulatoire
► DH J3 : FSH 6,2 LH 11,9 E2 45DH 45
► Echographie Ovaires Poly-Kystiques
► Sous Citrate de Clomiphène
 Ovulation+ mais endomètre fin Glaire mini
► Huhner négatif sous E2

22. conclusion
► Si induction aisée
Répétition des cycles fastidieuse
► Si induction difficile
Facteur temps et cofacteur coût
► Si les réponses sont multi-folliculaires
 Risque HSO et Grossesses multiples
 Penser à la FIV (ou au Drilling …)

23. Cas clinique N° 4
► 26 ans
► Règles occasionnelles depuis puberté
► Aménorrhée depuis 8 mois (Suite arrêt OP)
► Poids 48 kg – Taille 1 m 65 – BMI 17,6
► Activité sportive régulière
► Périodes de perte de poids
► C T anovulatoire
► FSH : 1,6 mUI/ml - LH : 0,2 /mUI/ml
► E2 : 11 pg/ml - Prl : 12 : ng/ml
► Testo : 0,3 : ng/ml
► Test au Progestatif négatif (absence de règles)
► Test au Clomiphène négatif

27. CONCLUSION
► Savoir les reconnaître
 Situation peu fréquente mais caractéristique
 Tableaux intermédiaires ou mixtes
 Liens ++ avec le Psychisme et l’Alimentation
► Oser poser l’indication de la pompe
 Bien tolérée par la patiente (et son conjoint …)
 Mise en place facile (dans les centres habitués …)
 Parfois long à réagir (patience…)
 Surveillance pas toujours si légère …
► Sinon
 Utiliser hMG ou Combinaison ou rFSH et rLH
 Attention Hyperstimulation facile

28. Cas clinique N° 5 Hunher négatif
► 32 ans
► Cycles réguliers ovulatoires 28 jours
► Poids 55 kg – Taille 1 m 65 – BMI 20,2
► 1 enfant d’une première union
► DH J3 normaux
► Sperme Normal
► Test de huhner négatif
 En cycle spontané (J13)
 Sous E2
 Sous Stimulation - Après hCG

30. Cas clinique N° 6
3ème IAC
► 36 ans
► Cycles ovulatoires 26 à 30 jours
► Poids 61 kg – Taille 1 m 67 – BMI 21,9
► 1 enfant
► DH J3 normaux
► Sperme normal
► Test de huhner négatif
► Echecs des IAC N°1 et N N°2

32. Cas clinique N° 7 Azoospermie
► 28 ans
► Cycles réguliers ovulatoires 28 jours
► Poids 55 kg – Taille 1 m 65 – BMI 20,2
► DH J3 normaux
► Azoospermie
► B. Testiculaire (Cellule de Sertoli)
► Hystérographie normale
► Indication à l’IAD

34. CONCLUSION
► Rester mono-folliculaire si:
Rang initial
Cause cervicale
Femme jeune ou Femme déjà fertile
► Oser être multi-folliculaire si:
Rang élevé ?
Etiologie idiopathique
Age avancé
► Respecter un bon timing
Monitorage attentif mais non obsessionnel
Guetter le Pic de LH +++

35. Cas clinique N° 8 Décalage IAC Dimanche
► 33 ans
► Cycles réguliers ovulatoires 28 jours
► Poids 55 kg – Taille 1 m 65 – BMI 20,4
► Hystérographie Normale
► DH J3 Normaux
► Sperme Normal
► Huhner Positif

37. Cas clinique N° 9
►35 ans, 1 enfant
► Infertilité de 10 mois
► Cycles réguliers courts 24 jours
► Poids 56 kg – Taille 1 m 66 – BMI 20,3
► DH J3
 FSH : 11,8 mUI/ml
 LH : 4,6 mUI/ml/
 E2 : 59 pg/ml
 AMH : 0,97
► Echo à J3
 Ov Dt 12,8,8,4
 Ov Gche 7,5,4
► Sperme Normal

41. CONCLUSION
► Insuffisance ovarienne = Ovulation souvent précoce
► Asynchronisme
Maturité follicule/ endomètre/date/E2/Pic LH
► Aller vite explications pronostic
► Proposition d’AMP : inséminations – FIV –Don d’ovocytes
► Intérêt d’augmenter les doses de Gonadotrophines
► Intérêt d’un Traitement associé
Pré-Traitement par Agoniste ou E2 phase lutéale
(Cycle précédent)
Retenue du pic de LH par Antagoniste - (Cycle en cours)