Syndrome de Cushing et grossesse Julie Rigabert Christel Jublanc Pôle d’Endocrinologie- Hôpital Pitié-Salpêtrière
Mme D, 24 ans Un syndrome de Cushing un peu particulier…
Suspicion d’hypercorticisme <ul><li>Adressée par son nutritionniste pour l’apparition d’un syndrome de Cushing depuis sa d...
Biologie Cortisolurie des 24h : augmentée Freinage standard : réponse insuffisante Cycle nycthéméral perturbé ACTH normal ...
Biologie  <ul><li>Estradiol = 3246 pg/ml  </li></ul><ul><ul><li>(N<50 en phase folliculaire/N<450 en préovulatoire) </li><...
Biologie FLU > 3N Cycle nycthéméral perturbé ACTH normal Syndrome de Cushing : oui  ACTH dépendant : ? 240 N<10  517 N<80 ...
IRM hypophysaire Il est possible d’effectuer une IRM pour motif maternel ou fœtal quels que soient la région explorée et l...
Etiologies du Syndrome de Cushing <ul><li>Hors grossesse </li></ul><ul><li>25% tumeurs surrénaliennes </li></ul><ul><ul><l...
Grossesse évolutive : 28 SA <ul><li>Pas de complication maternelle ou obstétricale </li></ul><ul><li>Surveillance sans tra...
Cushing et grossesse <ul><li>Difficultés diagnostiques  </li></ul><ul><ul><li>Interprétation du bilan hormonal  </li></ul>...
Axe corticotrope pendant la grossesse normale Hypothalamus Hypophyse CRH ADH ACTH Cortisol Surrénale Stimulation Inhibitio...
Le cortisol  pendant la grossesse <ul><li>Cortisolémie  x 2-3 dès début grossesse: </li></ul><ul><ul><li>Pas d’anomalie du...
CBG et    estrogènes exogènes Qureshi a et al. Clin Endocrinol 2007 N=15 N=14 N=8 cortisolémie CBG
Test au Synacthène  « faussement » normal Klose M et al. JCEM 2007 100 patientes 13 sous ethinyl estradiol PO Cortisolémie...
Comment explorer le cortisol sous estrogènes PO? Cortisol salivaire Qureshi a et al. Clin Endocrinol 2007 Nieman LK et al....
Variations du  cortisol  au cours de la grossesse normale Laudat MH et al. 1987 Cortisol urinaire Cortisol salivaire  (8h ...
Axe corticotrope pendant la grossesse Hypothalamus Hypophyse CRH ADH ACTH Cortisol Surrénale POMC E2 CBG Freinage minute n...
ACTH et CRH  pendant la grossesse Chrousos G et al. Ann Intern Med 1998 8 sem
Hypercorticisme physiologique pendant la grossesse…sans risque d’hypercorticisme fœtal… <ul><li>11 β  hydroxysteroid-deshy...
Comment  dépister biologiquement  un hypercorticisme pendant la grossesse? <ul><li>Guidelines de  L’Endocrine Society  200...
Piège de  l’ACTH  pour le  diagnostic étiologique <ul><li>insuffisamment freinée dans les causes surrénaliennes: stimulati...
Conclusion <ul><li>Diagnostic clinique et biologique d’hypercorticisme difficile pendant la grossesse  </li></ul><ul><li>S...
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  • Modif axes IIres secretions hormonales par unité foeto placentaire, glande endocrine transitoire
  • Augmentation F essentiellement par augm CBG
  • Augmentation de 67% F, 126% CBG Donc 50% variation expliqué par CBG; reste: autres facteurs? Hérédité? Nom des estro non donnés
  • N=19 cochin  cortisol libre (FLU et F salivaire) aux 2è et 3è T (x2-4)
  • Screening + difficile pdt G stt 2è et 3èTPoint d’équilibre du rétrocontrôle négatif du cortisol sur l’axe Ht Hp + élevé , avec  rétrocontrôle négatif (aux 2 è et 3 è T, freinage minute du cortisol 2 fois moindre jusqu’à 2 à 3 sem après l’accouchement) Effet anti-glucocorticoïde de la progestérone Elévation CRH et ACTH placentaire
  • Taux de CRH  de façon exponentielle pendant la grossesse, avec un pic 48h avant l’accouchement («  horloge placentaire  »): Rôle dans le déclenchement de l’accouchement? Normalisation 24h post partum  taux de CRH II re à  sécrétion de CRH placentaire dès la 8 è sem de grossesse (taux plasmatiques x100 à 1000)
  • Type 2 aussi ds rein+++protege R mineral exces cortisol Type 1 agit comme reductase: convertit cortisone inactive en cortisol actif predente ds tissu adipeux visceral
  • C.Jublanc.J.Rigabert

    1. 1. Syndrome de Cushing et grossesse Julie Rigabert Christel Jublanc Pôle d’Endocrinologie- Hôpital Pitié-Salpêtrière
    2. 2. Mme D, 24 ans Un syndrome de Cushing un peu particulier…
    3. 3. Suspicion d’hypercorticisme <ul><li>Adressée par son nutritionniste pour l’apparition d’un syndrome de Cushing depuis sa deuxième grossesse </li></ul><ul><ul><li>Prise de poids (+46 Kg). </li></ul></ul><ul><ul><li>Répartition facio-tronculaire des graisses </li></ul></ul><ul><ul><li>Signes d’hypercatabolisme : vergetures, hématomes </li></ul></ul><ul><ul><li>En aménorrhée depuis son accouchement il y a 10 mois </li></ul></ul><ul><li>Pas d’antécédent particuliers </li></ul><ul><li>G4P2 (2 garçons de 3 KG et 2 FCS) </li></ul>
    4. 4. Biologie Cortisolurie des 24h : augmentée Freinage standard : réponse insuffisante Cycle nycthéméral perturbé ACTH normal Syndrome de Cushing ACTH dépendant 240 N<10 517 N<80 Cortisolurie ( µg/24h) 22,1 (N<1,8) J3 40 Cortisolémie ( µ g/dl) J1 Freinage standard 22 30 34 40 Cortisol ( µ g/dl) 32 24 30 35 ACTH (pg/ml) 4H 24H 20H 8H Cycle
    5. 5. Biologie <ul><li>Estradiol = 3246 pg/ml </li></ul><ul><ul><li>(N<50 en phase folliculaire/N<450 en préovulatoire) </li></ul></ul><ul><li>FSHus <0,10 mUI/L, LH = 4,4 mUI/L </li></ul><ul><li>Progestérone = 39 ng/ml </li></ul><ul><ul><li>N max en phase lutéale à 3 </li></ul></ul>β HCG = 14442 UI/L Echographie : Grossesse évolutive 28 SA
    6. 6. Biologie FLU > 3N Cycle nycthéméral perturbé ACTH normal Syndrome de Cushing : oui ACTH dépendant : ? 240 N<10 517 N<80 Cortisolurie ( µg/24h) 22,1 (N<1,8) J3 40 Cortisolémie ( µ g/dl) J1 Freinage standard 22 30 34 40 Cortisol ( µ g/dl) 32 24 30 35 ACTH (pg/ml) 4H 24H 20H 8H Cycle
    7. 7. IRM hypophysaire Il est possible d’effectuer une IRM pour motif maternel ou fœtal quels que soient la région explorée et le terme de la grossesse. Si le recours au gadolinium est nécessaire, son utilisation est envisageable quel que soit le terme de la grossesse.
    8. 8. Etiologies du Syndrome de Cushing <ul><li>Hors grossesse </li></ul><ul><li>25% tumeurs surrénaliennes </li></ul><ul><ul><li>14% adénomes </li></ul></ul><ul><ul><li>11% corticosurrénalomes </li></ul></ul><ul><li>70% maladie de Cushing </li></ul><ul><li>7% ACTH ectopique </li></ul><ul><li>Grossesse </li></ul><ul><li>>50% tumeurs surrénaliennes </li></ul><ul><ul><li>44% adénomes </li></ul></ul><ul><ul><li>17% corticosurrénalomes </li></ul></ul><ul><li>30% maladie de Cushing </li></ul><ul><li>4% ACTH ectopique </li></ul>
    9. 9. Grossesse évolutive : 28 SA <ul><li>Pas de complication maternelle ou obstétricale </li></ul><ul><li>Surveillance sans traitement </li></ul><ul><li>Déclenchement devant prééclampsie à 36 SA </li></ul>PN = 2610g 46 cm Chirurgie par voie transsphénoïdale 4 mois après confirmant le diagnostic
    10. 10. Cushing et grossesse <ul><li>Difficultés diagnostiques </li></ul><ul><ul><li>Interprétation du bilan hormonal </li></ul></ul><ul><ul><li>Imagerie </li></ul></ul><ul><li>Difficultés thérapeutiques </li></ul><ul><ul><li>Chirurgie, traitement médical </li></ul></ul><ul><li>Difficultés obstétricales </li></ul><ul><ul><li>HTA, Diabète, Prééclampsie, Risque infectieux et thrombo-embolique </li></ul></ul><ul><ul><li>Tb psychiatriques </li></ul></ul>
    11. 11. Axe corticotrope pendant la grossesse normale Hypothalamus Hypophyse CRH ADH ACTH Cortisol Surrénale Stimulation Inhibition ?
    12. 12. Le cortisol pendant la grossesse <ul><li>Cortisolémie x 2-3 dès début grossesse: </li></ul><ul><ul><li>Pas d’anomalie du cycle nycthéméral </li></ul></ul><ul><ul><li> CBG ( Corticosteroid-Binding Globulin ) dès 11 sem de grossesse </li></ul></ul>Lindsay JR et al. Endocrine Reviews 2005 Hammond GL. Endocr Rev 1900 <ul><li>+80% cortisol circulant lié à la CBG, avec une forte affinité </li></ul><ul><li>Différents facteurs peuvent augmenter sa synthèse hépatique: </li></ul><ul><ul><li>Estrogènes endogènes </li></ul></ul><ul><ul><li>OP’DDD (Lysodren  ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Estrogènes exogènes </li></ul></ul>
    13. 13. CBG et estrogènes exogènes Qureshi a et al. Clin Endocrinol 2007 N=15 N=14 N=8 cortisolémie CBG
    14. 14. Test au Synacthène « faussement » normal Klose M et al. JCEM 2007 100 patientes 13 sous ethinyl estradiol PO Cortisolémie 60min après Synacthène immédiat 43,5µg/dl 25,3µg/dl
    15. 15. Comment explorer le cortisol sous estrogènes PO? Cortisol salivaire Qureshi a et al. Clin Endocrinol 2007 Nieman LK et al. JCEM 2008 <ul><li>Dosage du cortisol plasmatique 6 semaines après arrêt du ttt </li></ul><ul><li>Ou dosage du cortisol libre : FLU ou cortisol salivaire </li></ul>
    16. 16. Variations du cortisol au cours de la grossesse normale Laudat MH et al. 1987 Cortisol urinaire Cortisol salivaire (8h et 20h) Cortisol plasmatique témoin Post partum 37,8µg/dl 7,29ng/ml 88µg/24h
    17. 17. Axe corticotrope pendant la grossesse Hypothalamus Hypophyse CRH ADH ACTH Cortisol Surrénale POMC E2 CBG Freinage minute négatif Lindsay J. JCEM 2005 Absence de freinage:60% vs 10% Stimulation Inhibition progestérone
    18. 18. ACTH et CRH pendant la grossesse Chrousos G et al. Ann Intern Med 1998 8 sem
    19. 19. Hypercorticisme physiologique pendant la grossesse…sans risque d’hypercorticisme fœtal… <ul><li>11 β hydroxysteroid-deshydrogenase de type 2 </li></ul>11 β -HSD 1 Foie, tissu adipeux viscéral cortisone  cortisol 11 β -HSD 2 Rein, placenta cortisol  cortisone
    20. 20. Comment dépister biologiquement un hypercorticisme pendant la grossesse? <ul><li>Guidelines de L’Endocrine Society 2008: 15 lignes concernant la grossesse sur 10 pages au total: «  le screening est plus difficile  »… </li></ul><ul><li>FLU : supérieur à 3N au 2 è ou 3 è trimestre évocateur d’un syndrome de Cushing </li></ul><ul><li>cortisol salivaire à minuit : augmenté…mais pas de normes </li></ul><ul><li>Perte du cycle nycthéméral du cortisol </li></ul><ul><li>Freinage minute : problème des faux positifs </li></ul>Nieman LK et al. JCEM 2008
    21. 21. Piège de l’ACTH pour le diagnostic étiologique <ul><li>insuffisamment freinée dans les causes surrénaliennes: stimulation par la CRH placentaire? </li></ul>N=35 50% AC ont ACTH non freinée Adénomes cortisoliques Maladies de cushing Lindsay J. JCEM 2005
    22. 22. Conclusion <ul><li>Diagnostic clinique et biologique d’hypercorticisme difficile pendant la grossesse </li></ul><ul><li>Situation rare </li></ul><ul><ul><li>revue de la littérature 2005 Lindsay JR: 136 cas.. </li></ul></ul>

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