Le document traite de l'importance croissante de la vitamine D, soulignant des effets classiques sur le métabolisme calcique et osseux ainsi que des effets non classiques sur divers tissus. Les études indiquent qu'une insuffisance en vitamine D peut augmenter les risques de maladies telles que l'ostéoporose et certains cancers, et que les niveaux recommandés de 25(OH)D pour une santé optimale devraient être supérieurs à 30 ng/ml. Il est également mentionné que les apports nutritionnels conseillés actuels sont insuffisants pour atteindre ces niveaux idéaux.

1. Actualités sur la Vitamine D Jean-Claude SOUBERBIELLE 8 ième journée d’Endocrinologie, Métabolisme et Nutrition Université Paris VI 19 juin 2009

2. An increase in the number of published papers (PubMed) concerning vitamin D was observed in the past 10 years. Cavalier E . CCLM 2008

3. Vitamine D3 Vitamine D2 (cholecalciferol) (ergocalciferol) Médicaments Peu de sources alimentaires UVB (290-315 nm) Foie 25OH D (D2 ou D3) + PTH, hypoPO4, apports calciques IGF 1 - HyperPO4; FGF 23 apports calciques 1,25OH2D 1,25OH2D ou Calcitriol (D2 ou D3) 24,25OH2D Pre-vitamine D3

4. Number of Months that UVB from sunshine cannot produce vitamin D 3 in skin Adapt according to : -age -skin colour and/or use of sunscreen - altitude … Vit D all year Theoretical skin color Vit D all year NO Vit D for >6 mo/yr NO Vit D for >6 mo/yr NO Vit D for 1-6 mo/yr NO Vit D for 1-6 mo/yr

5. 1-alpha OHase 1,25-OH2D 1,25OHD VDRE GENE VDR RXR Synthèse (ou inhibition) de protéines Effets « classiques » (endocrines) de la vitamine D

6. Le rôle le mieux connu de la vitamine D concerne le métabolisme phospho-calcique et osseux : Stimulation de l’absorption intestinale de Ca et de P (stimule TRPV6, NPT2b et calbindin 9k) Promotion de la minéralisation osseuse Stimule résorption osseuse via production RANKL par l’ostéoblaste « retro-contrôle » sur la synthèse et sécretion de PTH

7. Un déficit sévère en vitamine D peut être responsable d’un rachitisme (ostéomalacie chez l’adulte)

8. Déficit calcique apports alimentaires et absorption hypovitaminose D « vieillissement » cutané; apports alimentaires et ensoleillement insuffisants fonction rénale 1.25(OH)2D 25OHD tendance hypocalcémique PTH * remodelage osseux DMO corticale Fracture de la hanche et autres Chutes

9. 1-alpha OHase 1,25-OH2D 1-alpha OHase 1,25-OH2D 25OHD 1 VDRE GENE VDR RXR Synthèse (ou inhibition) de protéines 1 1 25 25 1 2 3 4 5 6 Effets « non Classiques » (autocrines) de la vitamine D Nbreux tissus concernés (muscle, sein, prostate, lymphocytes, macrophages…)

10. De très nombreuses études supportent ces effets « non calciques ou osseux » - Etudes « écologiques » : relation entre latitude/ensoleillement et différentes maladies (cancers, maladies auto-immunes, hypertension, dépression…) … - Etudes « observationnelles » Diabète de type 1; sclérose en plaque; cancers ; sarcopénie ; « cardio-vasculaire » ; HTA ; infections (tuberculose) … - E tudes « expérimentales » modèle animal, culture cellulaire, souris KO pour le VDR … - E tudes « d’intervention» diminution du risque relatif de fracture, de chute, de cancer (1 étude), diminution de la pression artérielle (vitamine D ou UVB), du risque de chute des dents, des infections « grippales », de l’HbA1C (IRC), de la resistance à l’insuline,de la depression Meta-analyse « mortalité » (?!!)

11. “ The panel on calcium and related nutrients quickly reached consensus that serum 25OHD was the correct functional indicator of vitamin D status.... Hence, on this point at least, there is consensus (notably, that was not the case as recently as 5-10 years ago).” Heaney R. Editorial Vitamin D : how much do we need, and how much is too much. Osteoporosis Int (2000) 11 : 553-555 “ It may be more appropriate to use health-based than population-based reference values for serum 25OHD i.e, reference limits based on avoidance of adverse health outcomes for the skeleton” P Lips Endocrine Reviews (2001) 22 : 477-501

12. 31 ng/mL (78 nmol/L ) PTH (pg/mL ) 25OH D (ng/mL) P<0.01 0 20 40 60 80 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

13. Les concentrations moyennes de 25OHD (quand on les a !) dans les études d’intervention ayant démontré des effets positifs sont : Diminution du risque relatif de fracture 75 à 100 nmol/L (30 à 40 ng/mL ) Bischoff-ferrari H et al. JAMA 2005 ; 293 : 2257-2264et Am J Clin Nutr 2006; 84:18-28 -Diminution du risque relatif de chute 75 à 100 nmol/L (30 à 40 ng/mL ) Meta-analyse: Bischoff-Ferrari et al . JAMA 2004; 291: 1999-2006 - Diminution du risque relatif de cancers 96 nmol/L (38.4 ng/mL) la valeur de base était 28.7 ng/mL (71.8 nmol/L) Lappe JM et al. Am J Clin Nutr 2007 ; 85 : 1586-1591. -Diminution du risque de chute des dents 112 nmol/ (44.8 ng/mL) la valeur de base était de 71 nmol/L (28.4 ng/mL ) Krall EA et al. Am J med 2001 ; 111: 452-456 -Diminution de la pression artérielle 151 nmol/L (60 ng/mL) la valeur de base était de 57.6 nmol/L (23 ngmL) Krause R et al. Lancet 1998 ;, 352: 709-710.

14. De nombreux experts considèrent qu’il faut avoir une concentration de 25OHD >30 ng/mL (75 nmol/L) « ..it is important to ensure that the serum 25OHD level obtained after vitamin D supplementation in individual patients reaches this new threshold. » Dawson-Hughes B, Heaney R, Holick M, Lips P, Meunier PJ, Vieth R. Estimates of optimal vitamin D status Osteoporos Int 2005, 16 : 713-716

15. Insuffisance en Vitamine D femmes 65 ans Fardellone P Am J Clin Nutr 1998 NORD 9,5 ± 5,4 CENTRE 10,8 ± 8,8 SUD 13,3 ± 7,5 p<0,05 25 (OH)D : ng/ml

16. Les apports nutritionnels conseillés (ANC) pour la vitamine D ( 400 UI/J pour <65 ans 600 UI/J pour >65 ans) sont trop faibles pour atteindre la « cible » (25OHD >30 ng/mL). Il faut donc donner « plus » en général Mais alors,… ne risque-t-on pas d’induire des « intoxications » à la vitamine D? Non si 25OH < 150 ng/mL (375 nmol/L) pour Vieth Am J Clin Nutr (1999) 69 : 842-856 Holick M N Engl J Med 2007 ; 357 : 266--281

17. Pour évaluer le statut en vitamine D, il faut doser la 25 hydroxy vitamine D dans le sérum Les valeurs souhaitables sont >30 ng/mL Nous corrigeons une insuffisance en donnant de la vitamine D à des posologies qui dépendent de la concentration de 25OHD de départ, par exemple : 4 amp de 100 000 U de D3 (une toutes les 2 semaines) si la 25OHD est <20 ng/mL 2 amp de 100 000 U de D3 si la 25OHD est 20-30 ng/mL Ensuite maintenir le taux avec 800-4000 U/J de D2 ou D3 ou 100 000 U de D3 tous les 1-2-3 mois Nous nous basons sur notre propre expérience et sur la littérature (Holick M. NEJM 2007; 357:266-281; Bischoff-Ferrari H. Osteoporos Int 2007; 18 : 401-407 K-DOQI Am J Kidney Dis 2003; 42(suppl 3) : S1-S201…)

18. Armas L, Hollis B, Heaney R . Vitamin D2 is much less effective than vitamin D3 in humans. J Clin Endocrinol Metab 2004 ; 89 : 5387-91 MAIS !!? Holick MF, Biancuzzo RM,Chen TC et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25- hydroxy vitamin D J Clin Endocrinol Metab 2008 ; 93 : 677-681.

19. 25 hydroxy vitamine D sérique valeurs usuelles : 10-40 ng/mL valeurs “souhaitables” : 30 - 80 ng/mL Quelles valeurs de référence indiquer sur les feuilles de résultats ?