Le test de charge calcique est crucial pour diagnostiquer les hypercalciuries symptomatiques et évaluer les traitements associés, notamment dans les cas de lithiases et d'ostéoporose. Bien que controversé, il est particulièrement utile pour identifier des cas d'hyperparathyroïdie primitive normocalcémique. Le succès du test dépend de conditions précises et d'une préparation adéquate des patients.

1. Test de charge calcique: indications et réalisation Isabelle TOSTIVINT Néphrologue Centre Interdisciplinaire de la Lithiase Urinaire Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Journées d’Endocrinologie Vendredi 3 décembre 2010

2. objectifs Qui j’explore ? Pour quoi faire ? Comment cela se passe ? Comment j’interprète le test ? Conséquences pour le traitement du patient ? Controverse: si les américains ne font plus ce test, c’est que cela ne sert à rien !!!! Faux ! Très utile ….. Ex : pour diagnostiquer les HPTH I aires normocalcémiques

3. Plan Introduction: Rappels: le « voyage du calcium » Définition: test de charge calcique 1- Indications: hypercalciuries avec retentissement clinique 2- Principes de déroulement du test: conditions +++ 3- Interprétation : parfois difficiles, les pièges… Conclusion

4. Le « voyage » du calcium 1- Entrées de 800 à 1000mg, 1500 voire 2000mg 2- Absorption 600 mg à 900mg 3- Remodelage osseux 300mg 4- Filtration glomérulaire 5- Réabsorption tubulaire 6- Élimination urinaire 150 à 300mg 7- Élimination digestive jusqu’à 300mg

5. Les déterminants de la calciurie: Valeur non régulée ! … Entrées : de calcium, aussi de sel (25mmol/1mmol) et de protéines 25 OH vitamine D3 et VDR 1-25 vitamine D3 et 1-alpha hydroxylase PTH pH; acidose augmente Fonctions rénales de filtration et de réabsorption tubulaire Les sorties: qualité du recueil urinaire (créatininurie) perfusion diurèse saline ou mannitol Walser 1961

6. réabsorption proximale paracellulaire liée à Na et H 2 O 70% réabsorption anse de Henlé contrôlée par des récepteurs au Ca 25%

7. réabsorption distale transcellulaire contrôlée par PTH et 1.25 Vit D3.

8.  0,1 mmol/kg/jour  3,8 mmol/l Calciurie HCI de débit HCI de concentration Définition de l’hypercalciurie: ni fausse hyper ni fausse normaocalciurie Low Ca excretion High Ca excretion

9. High dietary protein intake increases urinary Ca excretion ECF Ca Hypercalciuria Increased bone resorption Decreased tubular Ca reabsorption Increased animal protein intake : Increased acid load J Lemann, Jr, 1992

10. Metabolic acidosis induces an increase in urinary calcium excretion Acute Chronic P. Houillier et al, Kidney Int, 1996 J. Lemann Jr et al, N Engl J Med, 1979 UCaV, µmol/min Filtered load of Ca, µmol/min Acid load

11. Carbohydrates induce an increase in urinary calcium excretion J. Lemann Jr et al, N Engl J Med, 1969

12. Qualifier l’hypercalciurie Test de Pak Absorptive Résorptive Rénale primitive Charles Pak, M.D.

13. Hypercalciurie résorptive Ca Hypercalciuria Primary disorder Bone resorption

14. Ca Hypercalciuria Primary disorder Renal leak Hypercalciurie rénale primitive

15. Ca Hypercalciuria Primary disorder Intestine hyperabsorption Hypercalciurie absorptive

16. Am J Physiol Renal Physiol 237: F415-F423, 1979 Physiological basis for absorptive and renal hypercalciurias C. Y. Pak absorptive hypercalciuria, characterized by a primary intestinal hyperabsorption of calcium, and renal hypercalciuria, in which renal tubular reabsorption of calcium is primarily impaired. Resorptive calciuria : primary disorder is non controlled PTH

17. indications Toute hypercalciurie « vraie » avec retentissement clinique Traquer les fausses hypercalciuries et les « vraies » faussement normales Circonstance de découverte Ostéoporose : attention aux fausses normocalciuries Lithiases calcium-dépendantes: attention aux fausses normocalcuries

18. Wedellitte Calcul Cristaux Forme dodécaèdrique agrégats Brushite Calcul Cristaux

19. Comment cela se passe ? En diète calcique, la calciurie « disparaît » La PTH freine après augmentation du calcium Après 3 jours de diète calcique: Les patients arrivent à jeun : bilan Puis ils absorbent 1g de carbonate de calcium per os On mesure alors les paramètres sanguins et urinaires à 105minutes

20. Circonstances calibrées Très à distance d’une carence en vitamine D Apports de sel contrôlés dans les 3 jours avant Apports de protéines contrôlés Apports en oxalate contrôlés Apport NUL en calcium sur les 3 derniers jours

21. Situations à éliminer chez des patients normocalcémiques ayant une PTH sérique élevée avant d’envisager le diagnostic d’hyperparathyroidie primitive normocalcémique Insuffisance en vitamine D définie par une concentration sérique de 25OHD < ou = à 20μg/L (mais cette valeur seuil peut évoluer). Très faibles apports calciques alimentaires. Prise de bisphosphonates (actuelle ou dans les 6 derniers mois). Prise d’anticonvulsivants (pouvant induire une insuffisance en vitamine D) Hypercalciurie de type &quot;rénale&quot;, authentifiée par un test de charge calcique. Prise de diurétiques de l’anse. Insuffisance rénale dont la définition en terme de débit de filtration glomérulaire doit être précisée (<30 ml/mn ?) Faibles apports alimentaires en protides [ M édecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2004 - vol.28 - n°2

22. La calcémie Est normale à l’état basal = test inutile si hypercalcémie !!! Augmente 30 minutes après ingestion de 1g de carbonate de calcium: calcium ionisé en urgence (moins de 10 minutes) dans de la glace avec mesure du pH et de la température associée Test inutile si absence d ’augmentation de la calcémie ionisée : perfusion de gluconate de calcium (plus rare en pratique si bonne préparation)

23. La PTH Doit diminuer quand la calcémie ionisée monte: freinage de la PTH par l’hypercalcémie relative ionisée En pratique plus de la moitié Si non = hyper parathyroïdie…. Mais parfois hyperparathyro¨die secondaire !!!

24. La phosphorémie Mesure du Tm du phosphore Basse ? H parathyro¨die Tm du phosphore augmenté ? Notion de diabète phosphaté

25. La calciurie A jeun : doit être basse Utilisation du rapport calciurie/créatininurie Si positive: argument pour une part rénale Si elle augmente: rénale et/ou absorptive

26. La 25 OH vitamine D3 Doit être « confortable » depuis plusieurs mois Sous peine de devoir recommencer le test pour cause de freination partielle avec PTH élevée mal freinée

27. Le Calcitriol: 1-25 vitamine D3 Important à connaître pour les hypercalciuries absorptives

28. Les hypercalciuries De concentration De débit Absorptive: trouver la cause Résorptive: opérer l’hyperparathryoïdie primaire Rénale primitive : donner des thiazidiques

30. 25OH vitamine D= 38ng/mL (valeurs souhaitables en tre 30 et 100ng/mL). 1-25 OH vitamine D3= 125 beta crosslaps = 57µg/L (N>0.55) créatininémie=67µM diurèse= 2.250 ostéocalcinne := 41ng/mL Créatinurie= 8.2mmol/j natriurèse= 110mmol/j 47 1.03 0.75 1.37 2.34 90-120 Charge orale de 1gramme de calcium élément 12-65 0.76-1.62 0.80-1.40 0.04-0.37 1.15-1.30 2.10-2.65 69-129 Norme 50.5 0.86 0.57 1.22 2.28 77 Temoin iPTH 1-84 pg/mL TmPi Phosphorémie mM Calciurie µmol/dL FG Calciurie mmol/mmol Calcémie ionisée mM Calcémie totale mM DFG MDRD mL/min m/min periodes

31. Femme de 50 ans, Calculs depuis l’âge de 20 ans, ostéoporose 25OH vitamine D= 45ng/mL (valeurs souhaitables entre 30 et 100ng/mL). 1-25 OH vitamine D3= 110 beta crosslaps = 0.43µg/L (N>0.55) créatininémie=52µM diurèse= 2.650 ostéocalcinne := 15.8ng/m(N:7.7-39.4) Créatinurie= 9.3mmol/j natriurèse= 98mmol/j glycémie à jeun= 4.9mM Calciurie des 24h= 6.63mol/j urée urinaire=310mmol/j uricémie= 203µM Phosphaturie des 24h=18.55mmol/j uricurie =3.6mmol/j Na = 140mM Magnésémie=0.77mM Magnésurie des 24h=4.46mmol/j créatiniurie à jeun= 3.5mmol/L 10.6 0.87 1.26 2.39 90-120 Charge orale de 1gramme de calcium élément 12-65 0.76-1.62 0.80-1.40 0.04-0.37 1.15-1.30 2.10-2.65 69-129 Norme 38.6 0.75 1.22 2.24 >90 Temoin iPTH 1-84 pg/mL TmPi Phosphorémie mM Calciurie µmol/dL FG Calciurie mmol/mmol Calcémie ionisée mM Calcémie totale mM DFG MDRD mL/min m/min periodes

32. Hypercalciurie normocalcémique Hypercalciurie ± hypocitraturie Hypophosphorémie + hyperphosphaturie HCI Cacchi-Ricci ATD (1re ou 2re) Inhib. anhydrase carbonique Furosémide Hypercorticisme Dent / XRH Rachitismes hyperphosphaturiques Syndrome de Lowe Hypophosphorémie avec lithiase et ostéoporose Autres atteintes du TCP HCI de type III Hypomagnésémie + hypermagnésurie Hypomagnésémie familiale (FHHNC) S. de Bartter I / II Autres tubulopathies touchant la BAL Paul Jungers 2007

33. Les limites Diète calcique non respectée Carence en vitamine D actuelle ou antérieure : donc « monitoring serré » avant un test de Pak avec supplémentation et vérification de l’efficacité de celle-ci Manque d’augmentation de la calcémie= parfois nécessité de passer à la voie IV.

34. conclusions Ce test est d’une grande utilité pour classer les hypercalciuries symptomatiques sur le plan clinique (lithiases calcium-dépendantes et/ou ostéoporose) Mais doit être fait dans des conditions « calibrées » pour être rentable Car il précise les traitements de ces hypercalciuries Ex: Dépistage des hyperparathyroïdies primitives normocalcémiques d’indication opératoire