Le document traite des effets de la thyroïdite et de l'hypothyroïdie sur la grossesse, exposant des statistiques sur la prévalence de ces conditions et leur impact potentiel sur la santé maternelle et fœtale. Il met également en avant l'importance du dépistage et du traitement, notamment par la L-T4, ainsi que les recommandations sur la consommation d'iode et la gestion de la santé thyroïdienne durant la grossesse. Enfin, il aborde les risques associés aux médicaments antithyroïdiens et les complications obstétricales, soulignant la nécessité de surveiller attentivement la fonction thyroïdienne chez les femmes enceintes.

1. Thyro ïde et grossesse : actualités 2010 Laurence Leenhardt Marc Dommergues Service de Médecine Nucléaire Service de Gynécologie Obstétrique GHPS, Université Paris VI 11ème Journée d’Endocrinologie Métabolisme et Nutrition 3 décembre 2010, Université Paris VI

2. Grossesse 10% AC + 0.5 % Hypothyro ï die franche Thyro ïde et grossesse: état des connaissances Hypothyroïdie infra clinique 2.5 % Carence iodée 0.25 % Maladie de Basedow 33 % 9 % Stimulation thyro ïdienne excessive , avec relative hypo-T 4 Goitre gestationnel +euthyroïdie Stimulation directe de la thyro ï de par hCG 18 % Baisse transitoire TSH 2.4 % Hyperthyro ï die gestationnelle 9 % Goitre préexistant et/ou des nodules

3. Grossesse 10% Anticorps + 0.5 % Hypothyro ï die franche Thyro ïde et grossesse: actualités 2010 Hypothyroïdie infra clinique 2.5 % Normes de référence? Faut il dépister? Prévention de la carence iodée? Bénéfice du tt par LT4? Problème des troubles cognitifs Impact? 0.25 % Maladie deBasedow Quel ATS utiliser? 33 % 9 % Stimulation thyro ïdienne excessive , avec relative hypo-T 4 Goitre gestationnel +euthyroïdie Stimulation directe de la thyro ï de par hCG 18 % Baisse transitoire TSH 2.4 % Hyperthyro ï die gestationnelle 9 % Goitre préexistant et/ou des nodules

4. BILAN HORMONAL THYRO ÏDIEN CHEZ LA FEMME ENCEINTE NORMES DE REFERENCE? Thyro ïde et grossesse: actualités 2010

5. Médiane et IC à 95% Panesar et al 2001 Valeurs normales de TSH pendant la grossesse

6. Tenir compte de l’age gestationnel pour interpréter le taux de TSH maternel (n= 2272) Stricker R et al. Evaluation of maternal thyroid function during pregnancy: the importance of using gestational age-specific reference intervals. Eur J Endocrinol, 2007

7. Résultats: TSH 2,5-5 = 6.1% FC TSH < 2,5 = 3.6% FC P 0 .006 Pas de différence sur le % de prématurité Augmentation de la prévalence des fausses couches chez les patients (Ac négatifs) ayant une TSH entre 2,5 et 5 dans le 1er trimestre Negro JCEM 2010 n= 4123 Normes d’intervention pour la TSH au 1 trimestre

8. Normes difficiles à établir chez la femme enceinte La fiabilité du dosage des hormones libres durant la grossesse est discutée N’est qu’une estimation Dépend de la méthode de dosage Perturbée par des valeurs importantes de TBG? FT4 chez 29 femmes enceintes 3ème T et témoins par dialyse à l’équilibre (ED) ou autres méthodes Sapin R et al. Clin. Chem. 2004 Normes de FT4 difficile à établir chez la femme enceinte

9. Hypothyroïdie Surveillance de la TSH et adaptation du traitement Recommandations American Endocrine Society 2006 Avant la conception : ajuster la posologie de LT4 pour que la TSH ≤ 2.5 mU/l Si hypo franche diagnostiquée pendant la grossesse, URGENCE Augmenter précocement dès la 4-6ème semaine de grossesse la posologie de LT4 de 30 à 50% pour obtenir TSH< 2.5 mU/l au 1er trimestre TSH < 3 mU/l au 2ème et 3ème trimestre Augmentation variable selon l’étiologie de l’hypothyro ïdie TAI 30% Cancer thyro ïdien 50% Etude de Yassa JCEM 2010 : 2 cps en plus /s versus 3 TSH toutes les 6-8 semaines après l’obtention de l’euthyro ïdie TSH Augmentation de LT4 5-10 mUI/L 25-50 microgrammes/j 10-20 mUI/L 50-75 microgrammes/j > 20 mUI/L 100 microgrammes/j

10. Relation tabac et TSH, FT4 et FT3 2 cohortes de femmes enceintes fumeuse et non fumeuses 1er trimestre n= 1428 3 ème trimestre n = 927 Résultats TSH est significativement plus basse chez fumeuses (1er trim) : 1,02 vs 1,17 mIU/l p=0,001 FT4 similaire Prévalence des Ac anti TPO similaire TSH sang du cordon: plus bas chez BB de mères fumeuses Shields B, JCEM 2009

11. CARENCE IODEE ET PREVENTION? SELENIUM? Thyro ïde et grossesse: actualités 2010

12. Population Median Urinary Category of Group Iodine Conc. (UIC) Iodine intake ____________________________________________________________ Pregnant women < 150 µg/L Insufficient 150 – 249 µg/L Adequate 250 – 499 µg/L More than adequate > 500 µg/L Excessive Lactating women < 100 µg/L Insufficient > 100 µg/L Adequate WHO – Geneva 2005 Revision of Recommendations (Public Health Nutrition, Dec 2007 ) Prendre en compte le pays de résidence et le degré de carence iodée Carence iodée chez les femmes enceintes et prévention? Caron 2006

13. Carence iodée chez les femmes enceintes en France et prévention en 2010? Etude prospective : fonction thyro ïdienne de 330 Niçoises enceintes 3ème trimestre Réponse: iodurie médiane: 64  g/l, 41% avait une FT4 <12pmol/L Hieronimus Annal Endocrinol 2009 Etude prospective : fonction thyro ïdienne de 114 parisiennes enceintes 3ème trimestre, légèrement carencée en iode (92±38  g/l) Réponse: FT4:7.4±1 pmol/L versus 9.1±1.4 pmol/L Apporter 200  g/j Que faire en pratique ? Suppléments iodés Bourcigaux Annal Endocrinol 2010

14. Comparison Selenomethionine versus placebo Outcome: Postpartum thyroid dysfunction (within 12 months post delivery) Cochrane 2010 Etude d’intervention Negro JCEM 2007 Étude prospective randomisée contre placebo N= 2143 Objectif : regarder si la supplementation en Se (200 microg/j)pdt et apres grossesse influence le taux de thyro ïdite du postpartum et d’hypothyroïdie Réponse : oui Thyro ïdite du postpartum: 28% (traité) vs 48% (placebo) Hypothyroïdie: 12% 20%

15. DEPISTAGE? Thyro ïde et grossesse: actualités 2010

16. Recommandations de l’HAS 2007 Faut il dépister l’hypothyroïdie?

17. Etude prospective TSH, FT4, FT3, TPO chez 1560 F enceintes: 2 groupes (haut risque 26%) Question: rate t’on des cas si on ne dépiste que le groupe à risque? Réponse: OUI 40 F (2.6%) avait TSH > 4.2 mUI/l 12/40 (30%) était dans le groupe à faible risque Vaidya JCEM 2007 Depuis ces recommandations, quoi de neuf pour le dépistage? Dépistage universel ou ciblé de l’hyp othyroïdie ? Etude randomisée TSH, FT4, FT3, TPO chez 4562 F enceintes (1ère visite): 2 groupes : haut et bas risque Question : comparer dépistage universel /dépistage ciblé Réponse: pas d’impact sur l’incidence complications Negro 2010 P-0748 ITC 2010 Universal screening detects twice more thyroid disorders in early Pregnancy than targeted high-risk case finding (n= 400) Horacek, Czech Republic

18. BENEFICES DU TRAITEMENT PAR LT4? études d’intervention Thyro ïde et grossesse: actualités 2010

19. Etudes d’interventions Complications obstétricales de l’hypothyro ïdie Effet du traitement par LT4 Abalovich M, Thyroid 2002 hypothyro ïdie franche hypothyro ïdie sub clinique

20. Complications obstétricales chez femmes eu thyro ïdiennes mais avec Ac anti TPO + E ffet du traitement par LT4 Fausses couches % Accouchement Prématuré % Pdt la grossesse, la LT4 diminue les accouchements prématurés et les FC chez les patientes EU avec Ac anti TPO+ et dont le bilan évolue vers une hypothyroïdie fruste Negro JCEM 2006 Etudes d’interventions

21. Quid des troubles cognitifs des enfants nés de mère hypothyro ïdienne? Thyro ïde et grossesse: actualités 2010

22. Conséquences fœtales de l’hypothyroïdie: Altérations neurosensorielles Baisse du QI Augmentation prévalence Sd d’hyperactivité Vermiglio F et al. JCEM 2004 Corrélation entre QI et T4L maternelle à mi gestation Relations entre hypoT4 maternelle à 12 semaines et développement psycho- sensoriel de l’enfant à 2 ans Pop VJ Clin Endocrinol 2003

23. Normes FT4 OR (IC à 95%) __________________________________________ FT4< 10ème percentile 1.37 (0.9-2.07) 11,76 pmol/l FT4< 5ème percentile 2.03 (1,22-3,39) 10,96 pmol/l TSH normale, FT4 basse au 1er trimestre : Retard cognitif non verbal à 30 mois ) Henrichs JCEM 2010 Etude de cohorte sur 3659 femmes enceintes et leurs enfants Définition du retard: < 15 ème percentile Questionnaire administré par les parents Quid de la prévention des troubles cognitifs chez l’enfant ? Effet délétère de l’hypothyroxinémie isolée?

24. Mannisto et al, JCEM, 2009, 94(3):772-79 Mortalité périnatale augmentée si Ac antiTPO+ indépendamment du statut thyro ïdien maternel= + de prématurés, Mais + de mères obèses et + de MAI associées et de diabète Quid de la toxicité des Ac anti TPO sur la mortalité périnatale ?

25. MALADIE DE BASEDOW Quel antithyro ïdiens de synthèse choisir? Tous les ATS passent la barrière placentaire PTU passe moins que le MMI Pas de corrélation entre dosage maternel ATS et fonction thyro ïdienne fœtale Embryopathies au MMI Hépatites cytolytiques au PTU Thyro ïde et grossesse: actualités 2010

26. Embryopathies / Carbimazole/ PTU Carbimazole Aplasia cutis Atrésie des choanes Atrésie oesophagiennes et fistules Troubles auditifs Hypoplasie des mamelons Dysmorphie faciale Omphalocèle PTU Situs inversus A/dysgénésie rénale Anomalie des gros vaisseaux Clementi JCEM 2010 18131 cas de malformations enfants dont 127 mères exposées en 1er trim 47 PTU et 80 MMI Yeux en amande, ensellure nasale large, micrognathie Wolf D 2006

27. Population 0 PTU MMI ____________________________________________________________ Mortalité 1/10000 “+1/10000” 0 maternelle Malformations 300/10000 0 « +5/10000 » Balance risques/bénéfices des ATS Abandon du switch vers le PTU en début de grossesse ? PTU chez les mères enceintes aux USA : 4 M de naissance, /an et 0,1% de basedow chez la femme enceinte = donc 4000 femmes enceintes par an sous PTU donc 4 /an accident hépatique sévère sous PTU Cooper JCEM 2009