Le document traite des enjeux de la chirurgie bariatrique chez les adolescents, explorant les critères d'éligibilité, les techniques chirurgicales, et les résultats cliniques. Il met en lumière l'importance des comorbidités liées à l'obésité et souligne la nécessité d'une prise en charge multidisciplinaire suivi d'une évaluation éthique et psychosociale. Des complications et des préoccupations sur l'efficacité à long terme sont également abordées, insistant sur le besoin d'un suivi rigoureux post-opératoire.

1. Rencontres Endocrinologie GHU Chirurgie chez de l’obésité chez les jeunes Arnaud Basdevant Trousseau : Patrick Tounian B Dubern M Dreyfus Hôtel Dieu/Cochin : JL Bouillot M Samama Pitié : K Clément JM Oppert Ch Poitou D Tholliez

2. Prevention and Treatment of Pediatric Obesity Clinical Practice Guideline JCEM 2008 Best practice update for pediatric/adolescent bariatric surgery JS Pratt Obesity 2009

3. Perte de poids SOS Study Sjöström et al. NEJM , 2007 Control: 0% Anneaux: -13% VGB: -18 % GBP: -27 %

4. Arguments pour opérer Importance du surpoids > 50 > 40 avec co-morbidité > 35 avec co-morbidité majeure / risque à court terme Comorbidités OHS/SAS, Diabète type 2 , HTIC Autres: articulaires, asthme, NASH Mineures : InsulinoRésistance HLP Qualité de vie Psychologiques et sociales Marginalisation Dépression

5. Indications Tanner 4-5 ou développement pubertaire ou taille adulte Le patient a montré sa compliance au suivi Capacité décisionnelle

6. Contre indications Préadolescents Défaut compréhension/soutien familial Adolescentes enceintes ou allaitant Projet de grossesse à deux ans Patient non compliant Troubles du comportement alimentaire Maladies psychiatrique non contrôlée Toxicomanie Syndrome Prader-Willi

7. Combien de jeunes concernés ?

8. Chirurgie bariatrique adolescent : USA 0.1 à 1% des interventions 49% des chirurgiens ont opéré un adolescent 1 à 10 procédures/ centre 30% 1 cas 70% > 1 cas Treadwell JR Annals of Surgery 2008 Tsai Arch Pediatr Adolesc Med. 2007

9. Trends and Outcomes of Adolescent Bariatric Surgery in California, 2005-2007 590 adolescents Gastric banding: 0.3 to 1.5 / 100 000 Bypass : 3.8 to 2.7 per 100 000 Major in-hospital complications = 1% No deaths AGB 4.7% had band revision/removal. RYGB: 2.9% required reoperations. Jen HC , Pediatrics 2010.

10. environ 50 / an 1000 / 1 an Opérés 15 % : 2.2 M 37 % : 25 M Obèses ado 15 M 75 M 25% < 18 ans 60 M 300 M Population France USA

11. Registre SOFFCO 135 patients de moins de 20 ans communication Jean Mouiel

12. Expérience Hôtel Dieu/ Trousseau / Pitié Moins de 21 ans 25 patients 12.7- 20 ans IMC : 41 à 78 115 – 217 kg SAS/OHS : 50% Diabète : 12% HTIC : 2 Technique 4 sleeve 2 anneaux 19 GBP Moins de 25 ans 28 patients 21-25 ans IMC 40- 85 104- 199 kg Technique 14 GBP 14 anneaux

13. Quels résultats ?

14. Meta analyse Gastroplastie ajustable 8 études / 352 patients BMI : 31-76 9- 20 ans Gastric by pass 6 études / 131 patients BMI : 38-95 11 – 21 ans Autres procédures 5 études / 158 patients BMI 48 VBG n=71 ; BDP n=18 BP n= 19 USA / Israel /Italy / Australia /Austria / SA Treadwell et al Annals of Surgery, 2008

15. GBP: suivi 1 à 6 ans AGB: suivi 1 à 3 ans Treadwell et al Annals of Surgery, 2008 Réduction de l’IMC

16. Complications chirurgicales Anneaux pas de décès 8% de ré interventions (28/252) Glissement 3%, dilatation, migration, tubulure.. By pass Pas de décès post opératoire 1 décès à 9 mois: colite clostridium 3 décès à 4 et 6 ans Post op : EP, malnutrition/ Beriberi/saignement/ occlusion Autres Pas de décès immédiat 3 décès suivi : PAH, malnutrition, OAP Treadwell et al , Ann Surgery 2008

17. Amélioration des comorbidités Anneaux Diabète: 2 études rémission 100% (7/7) rémission 80% (4/5) HTA : 5 études Rémission de 50 à 100 % By pass SAS : 100% guérison HTA : Rémission de 50 à 100 % Treadwell et al Annals of Surgery, 2008

18. Diabetes and bariatric surgery Gastric bypass 11 adolescents (BMI 50) 67 adolescents treated medically Surgery - BMI: - 34% - remission of diabetes : 10/11 - Hb A1c : 7.3% -> 5.6% Medical treatment : - stable BMI - Hb A1c 7.8% -> 1y : 7.1% Inge TH Pediatrics. 2009 .

19. Laparoscopic Adjustable Gastric Banding in Severely Obese Adolescents Paul E. O’Brien & John B. Dixon JAMA. 2010;303(6):519-526.

20. 14 - 18 years BMI > 35 Comorbidities HTA, MS, asthma, pain difficulties with activities isolation/ low self esteem excluded : Disability & Prader patient information session second consultation 4 weeks later with a detailed clinical assessment 2-month program randomization process consent signed by participant and parent or guardian.

21. Résultats à 2 ans CHIRURGIE Poids : - 34 kg (30-39) % perte : 28 % (24-31) % excès: - 78% (66-91) - 12.7 BMI ( 11-14). MEDECINE Poids : - 3 kg ( 2-8 ) % perte: 3 % % excès : - 13 % (2-21) - 1.3 BMI (0.4-2).

22. No complications within 30 days. Hospital stay : 26 hours (23-32) Gastric banding group : 20 visits (10-31) / 2y 9.5 adjustments (5-18). 48% adverse events : 8 revisional procedure. 6 pouch dilatations 2 needlestick injuries to tubing. 1 acute cholecystitis 1 depression 2 pregnancies. 1 spontaneous abortion, 1 healthy infant . 1 loss to follow-up.

23. En résumé Peu de données Bénéfices nets à court terme non documentés à long terme Complications post opératoires et à distance

24. PB à résoudre Quel IMC ? Age Durée de prise en charge médicale Consentement Technique chirurgicale Matériels opératoires et de réanimation Quelle équipe ? Où ?

26. IMC post chirurgie : de 12 à 20 ans Hôtel Dieu Trousseau Pitié DNID DNID DNID

27. Physicians’ opinions regarding the minimum age at which bariatric surgery should be considered in boys and girls

28. Physicians’ opinions regarding the length of time adolescents should participate in a monitored weight management program prior to undergoing bariatric surgery

29. Consentement Question éthique Information avec et sans les parents Capacité décisionnelle Entourage: soutien, cohérence, cohésion Regret à distance (intérêt de l’anneau ?)

30. Quelle technique ? Thaler, J. P. et al. Endocrinology 2009;150:2518-2525

31. Comment , où et par qui faire opérer ? Pas de recommandation HAS Pas de matériel dans les centres pédiatriques Pas de réanimateurs pédiatres dans les centres adultes Pas d’expérience de chirurgie de l’obésité en pédiatrie Problème de courbe d’apprentissage

32. Equipe Chirurgien expérimenté en chirurgie bariatrique adulte ou un chirurgien pédiatrique ayant été entraîné à cette chirurgie Pédiatre expérimenté en obésité Diététicien Psychologue ou psychiatre Infirmière, travailleur social Coordinateur Idéalement dans un hôpital adulte-enfant ou dans le cadre d’un partenariat

33. Suivi durable Compliance Complication Comorbidités Croissance Transition pédiatrie/adulte

34. Adhésion aux conseils et au suivi Suppléments: 13% de suivi des prescriptions Protéines Fer B1 B6 B12 Folate Vit D Ca Activité physique Contraception +++ Alcool / Drogues

36. Copyright © 2007 by the American Roentgen Ray Society Mehanna, M. J. et al. Am. J. Roentgenol. 2006;186:522-534

37. Copyright © 2007 by the American Roentgen Ray Society Mehanna, M. J. et al. Am. J. Roentgenol. 2006;186:522-534

38. Dilatation oesophagienne

40. Copyright © 2006 by the American Roentgen Ray Society Mortele, K. J. et al. Am. J. Roentgenol. 2001;177:77-84 -- Misplaced band in 45-year-old woman presenting with severe vomiting

41. Concentric pouch dilatation because of a narrow stoma . . Contrast material enters the gastric fundus ( F ). Dilated pouch ( P ), narrow stoma

42. Band erosion

43. Complications du by pass Malnutrition Carences en micronutriments Gayet Wernicke Korsakoff Ulcères anastomotiques Sténose Hernie interne

44. Copyright © 2007 by the American Roentgen Ray Society Lockhart, M. E. et al. Am. J. Roentgenol. 2007;188:745-750 -- Internal hernia

45. Conclusion La question de la chirurgie bariatrique chez les jeunes va se poser de plus en plus souvent C’est devenu une option thérapeutique mais dans des conditions précises Ce n’est pas une procédure de routine La question de la technique reste ouverte Le suivi est fondamental