La chirurgie bariatrique chez les jeunes diabétiques de type 2 avant 40 ans est associée à une meilleure rémission et contrôle glycémique par rapport aux cas survenant après cet âge. Une étude sur 558 patients a révélé que ceux ayant un diabète à début précoce présentent des taux de rémission et des pertes de poids supérieurs, confirmant l'importance d'intervenir tôt dans la maladie. Enfin, cette option thérapeutique pourrait être envisagée même avec un IMC inférieur aux seuils généralement acceptés.

1. 7
CHIRURGIE
La chirurgie bariatrique pour traiter un diabète de type 2 avant 40 ans
L’incidence du diabète de type 2 (DNI2) ne cesse d’augmenter
chez les jeunes américains. Elle est passée de 2,9/10 000
en 2001 à 3,6/10 000 en 2009. Une même tendance est
observée chez les asiatiques avec, environ, 20 % de diabètes
diagnostiqués avant 40 ans, qui est l’âge charnière de
définition d’un diabète précoce selon le Joint Asian Diabetes
Evaluation Program. Or, les jeunes diabétiques sont à haut
risque de complications cardiovasculaires et rénales de
par l’importance du syndrome métabolique associé. Le
DNID2 précoce est aussi plus difficile à soigner, répondant
moins bien aux modifications du style de vie. Le recours à
la chirurgie bariatrique a pu être proposé chez des jeunes
diabétiques de type 2, mal contrôlés et dont l’indice de
masse corporel (IMC) ne dépassait pas 30.
Une cohorte prospective de patients taiwanais a été
constituée à partir du 1er
Janvier 2007 afin de juger de
l’efficacité et de la durée des rémissions observées après
chirurgie bariatrique. Les sujets éligibles devaient remplir
les critères de l’American Diabetes Association, être âgés
de 18 à 67 ans, avoir un IMC de plus de 25, un diabète mal
contrôlé sous régime et médicaments, ce dont témoignait
un taux d’hémoglobine glyquée A1c (HbA1c) > 6,5 % du taux
d’hémoglobine totale. Ils devaient avoir eu un avis favorable
d’un endocrinologue spécialisé. Les critères d’exclusion
tenaient à la présence d’une atteinte organique majeure,
d’une grossesse, d’antécédents de chirurgie digestive. Ils
devaient être indemnes de diabète de type 1 (recherche
négative pour les auto-anticorps anti acide glutamique et
cellules de Langerhans et taux de C Peptide supérieur à
1 ng/mL, avec test de stimulation au glucagon positif à plus
de 50 %).
558 patients opérés, dont 339 avant 40 ans
Pour l’ensemble des participants, ont été recueillies les
données anthropométriques et biochimiques les plus
importantes, à l’entrée dans l’étude, puis annuellement. Le
degré d’insulinorésistance a été calculé grâce à l’index HOMA,
fonction de la glycémie et de l’insulinémie. Les techniques
chirurgicales ont consisté, essentiellement, en la dérivation
gastrique Roux en Y ou en une dérivation gastrique avec
anastomose gastrique simple, le type d’intervention étant
fonction des préférences du patient et de l’équipe médicale
multi disciplinaire qui prenait en compte l’IMC, le risque de
complications lointaines et/ou de carences nutritionnelles.
L’obtention d’un taux d’HbA1c à moins de 6 % sans prise
de médications antidiabétiques était considérée comme
un succès, la rémission étant jugée complète pour un taux
d’HbA1c restant bas au-delà de la cinquième année.
Au 31 Décembre 2013, 558 patients diabétiques avaient été
opérésparchirurgiebariatriqueetavaientbénéficiéd’aumoins
un an de suivi ; 345 étaient des femmes, 339 (60,8 %) avaient
un DNID2 de survenue précoce et 219 (39,2 %) de survenue
plus tardive après 40 ans. L’âge moyen (DS) était, respective-
ment, de 33,5 (7,5) et de 50,6 (6,5) ans. La durée d’évolution
de la maladie diabétique était identique dans les 2 groupes.
Les diabétiques précoces avaient un IMC plus important (39,4,
DS : 8,5 vs 36,7, DS : 7,5), un périmètre abdominal plus consé-
quent, un taux d’HbA1c plus élevé (8,7 vs 8,2 %), une élévation
plus marquée de la glycémie à jeun, du C peptide, des mar-
queurs inflammatoires et des indices lipidiques. L’insulinothé-
rapie et les différentes procédures opératoires ont été simi-
laires, en dehors d’une moindre utilisation des antidiabétiques
oraux dans le groupe DNID2 précoce.
Davantage de rémissions compètes dans
le groupe des plus jeunes
Après chirurgie, aucun décès n’a été à déplorer et le taux
de complications majeures n’a pas été significativement dif-
férent (3 soit 1,4 % vs 6, soit 1,8 % ; p = 0,89). A un an de
suivi, les diabétiques de survenue précoce enregistraient
une perte de poids plus marquée, une diminution plus nette
de leur périmètre abdominal, de leur glycémie à jeun, de
l’HbA1c et de l’index d’insulinorésistance (différences toute-
fois non significatives). On pouvait observer, par contre, un
taux plus élevé de rémissions complètes qu’en cas de diabète
de survenue tardive (193, soit 56,9 % vs 110, soit 50,2 % ;
p = 0,02). A 5 ans, davantage de patients du premier groupe
avaient maintenu leur perte de poids (en proportion, 30,4 %
vs 21,6 % ; p = 0,002) et on notait un taux plus élevé de ré-
missions complètes (65,3 % vs 54,2 % ; p = 0,04). L’âge au
moment de l’intervention chirurgicale, la durée d’évolution
préalable du diabète et le taux préopératoire de C peptide
sont apparus comme des facteurs prédictifs indépendants de
rémission (p < 0,001 pour chacun).

2. 8
Surtout, le taux de rémission du DNID2 a été directement
corrélé à la perte de poids observée après chirurgie.
Une analyse multi variable confirme cette notion, après
ajustements divers en fonction de l’âge, de la durée du
diabète, de la procédure chirurgicale, du taux d’HbA1c…
On ne relève pas de récidive ultérieure du DNID2 après
rémission. Le taux de rémission était corrélé à la durée
d’évolution de la maladie diabétique. Il était plus important,
dans l’un et l’autre groupe, pour les patients opérés moins
de un an après le diagnostic (respectivement, 91,3 % vs
76 %). A l’inverse, le taux de rémission était nettement plus
faible quand l’acte chirurgical avait été effectué après plus
de 10 ans d’évolution (respectivement, 25,0 % et 13 %).
Ainsi, ce travail démontre-t-il que la chirurgie bariatrique,
en cas de DNID2 de survenue précoce, amène à un meilleur
contrôle de la glycémie et de la dyslipidémie, entraîne
une rémission plus complète et plus prolongée qu’en cas
de DNID2 survenu tardivement. Le taux d’environ 60 %
de rémissions complètes à 5 ans rejoint celui d’études
antérieures. L’indication de chirurgie bariatrique est
commune en cas d’IMC dépassant 35 kg/m2. Toutefois,
la Fédération Internationale du Diabète reconnait que
des patients peuvent être éligibles à un acte de chirurgie
dès que l’IMC dépasse 30, voire 27,5 dans les populations
asiatiques, quand le taux d’HbA1c reste supérieur à 7,5 %
malgré un traitement conventionnel maximal. Il importe de
rester extrêmement prudent dans la sélection des malades.
Il faut avant tout bien différencier les diabétiques de type
2 de ceux de type 1. Il est aussi indispensable de s’assurer,
par le dosage du C peptide, que la fonction insulinique
est conservée, et, de fait, la rémission paraît d’autant plus
marquée que le taux de C peptide initial était élevé.
Quelques réserves sont à signaler. Il s’agit d’une étude obser-
vationnelle, avec biais de sélection possible. Elle a été mono
centrique et n’a porté que sur des sujets taiwanais, donc
d’origine asiatique. Enfin, à 5 ans, les données n’étaient dis-
ponibles que pour environ 50 % des patients inclus au départ.
Il n’en reste pas moins que cette étude suggère que chez
les patients atteints d’un DNID2 de survenue précoce, mal
contrôlé, la chirurgie bariatrique peut être une option
thérapeutique, même en cas d’IMC inférieur au seuil
habituellement retenu de 35 kg/m2 ; elle semble d’autant
plus efficace qu’elle est entreprise tôt dans l’évolution de
la maladie diabétique et est plus bénéfique que dans les
DNID2 de survenue tardive.
Dr
Pierre Margent
Publié dans JIM le 17/06/2016
Référence : Aung L et coll. : Bariatric Surgery for Patients with Early- onset
vs Late-onset Type 2 Diabetes. JAMA Surgery, 2016; publication avancée
en ligne le 1er juin. doi: 10.1001/jamasurg.2016.1130.
Des précautions pas forcément utiles après la prothèse de hanche
La luxation de prothèse de hanche, correspondant au
déboîtement entre la tête du fémur prothétique et la cupule
cotyloïdienne, peut survenir à la suite d’un faux mouvement
ou d’une mauvaise position lors de 2 mouvements combinés
(extension-rotation externe pour la voie d’abord antéro-
latérale par exemple). D’où la prévalence élevée des guides
et des conseils donnés sur l’hygiène de vie aux patients en
postopératoire!Unerevuesystématiqueetuneméta-analyse
a été réalisée par une équipe néerlandaise afin de préciser
l’efficacité de ces « recommandations » pour prévenir une
luxation après une arthroplastie totale de la hanche.
Les bases de données PubMed et Cochrane Library ont été
explorées depuis la date de leur création jusqu’à février
2015, afin de rechercher les essais contrôlés randomisés sur
les prothèses totales de hanche avec diverses restrictions
postopératoires. Le critère principal était le taux global
de luxation de hanche, les critères secondaires étaient le
fonctionnement du patient, le retour aux activités de la vie
quotidienne et la satisfaction des malades.
Sur un total de 119 articles, six ont été inclus : trois essais
contrôlés randomisés, une étude de cohorte appariée
rétrospective, une rétrospective et une étude de cohorte
prospective, décrivant 1 122 procédures (groupe avec
« restrictions » postopératoires : n = 528 ; groupe sans
restrictions : n = 594) réalisées aussi bien avec un abord
chirurgical antéro-latéral que postérieur. Il y avait huit
luxations (1,5 %) dans le groupe restriction, contre six
(1,0 %) dans le groupe sans restriction. Les patients du
groupe sans restriction ont repris des activités beaucoup
plus rapidement et sont plus satisfaits de leur mode de vie.
Cette étude suggère donc que des règles d’hygiène de vie
moins strictes ne conduiront pas à un risque plus important
de luxation après une arthroplastie totale de hanche, mais
à une meilleure reprise des activités et une plus grande
satisfaction des patients. Ces résultats semblent être
valables pour les diverses approches chirurgicales.
Anne-Céline Rigaud
Publiédans JIM le 11/07/2016
Référence : Walter van der Weegren and coll. : Do lifestyle restrictions and
precautions prevent dislocation after total hip arthroplasty? A systematic
review and meta-analysis of the literature . Clin Rehabil., 2016; 30: 329-339.

3. 9
L’appendicectomie cœlioscopique, possible en ambulatoire
Le traitement de l’appendicite aiguë (AA) est passé de
l’incision de Mc Burney à l’approche cœlioscopique.
Cette dernière est en règle associée à une hospitalisation
de 2 jours. Or, pourquoi ce qui s’applique à de nombreuses
autres interventions cœlioscopiques ne conviendrait-il pas à
l’appendicectomie ?
Quelques principes font l’unanimité : taux faible de
complications, de mortalité, de réadmissions, satisfaction
du malade, coût modéré. Des auteurs texans rapportent
leur expérience sur 3 ans et demi de l’appendicectomie
cœlioscopique ambulatoire (ACA). Etaient exclus de
cette approche les enfants, les femmes enceintes et les
appendicectomies différées, et, en peropératoire, les
appendicites gangréneuses ou perforées.
Il était demandé aux patients leur accord sur le protocole
qui prévoyait l’intervention en urgence sans passer par
le service, après une dose « flash » d’antibiotiques. La
possibilité d’une conversion était laissée à la discrétion du
chirurgien. Il était injecté des anesthésiques locaux dans les
orifices des trocarts et prescrit un anti-inflammatoire IV en
fin d’intervention ; la curarisation était réduite.
Taux de succès : 85 %
Des boissons étaient données dès que possible en salle de
réveil ; des consignes de régime, de traitement de la douleur,
de reprise de l’activité et de consultation au moindre doute
étaient données sur des imprimés préparés et commentés
en préopératoire. Les conditions pour la sortie étaient
les suivantes : tolérance aux liquides, déambulation,
mictions possibles, contrôle de la douleur (échelle visuelle
analogique), des nausées ou vomissements, stabilité
hémodynamique, accord du praticien et assistance assurée
à domicile.
Entre 2010 et 2014, sur 563 patients (282 femmes), la ACA
a été possible 484 fois ; les 79 malades hospitalisés l’ont été
pour des motifs divers (terrain, difficultés de transport ou de
surveillance à domicile, complications).
Parmi les ACA, 38 opérés ont été victimes de rétention
urinaire, de douleurs rebelles, de vomissements,
d’hématome ou d’abcès, d’infection urinaire, de reprise
difficile du transit, ou (un cas) de phlébite profonde. Sept
(1,2 %) ont dû être réhospitalisés (fièvre, pneumopathie,
vomissements incoercibles, céphalées, subocclusion,
infection urinaire, phlébite) ; il y a eu une conversion (plaie
du grêle). Il n’y a eu ni mortalité ni réintervention. En tenant
compte des réadmissions, le taux de succès a été de 85 %.
Ce protocole a résisté à l’épreuve du temps et devrait être
généralisé.
Dr Jean-Fred Warlin
Publié dans JIM le 01/07/2016
Références : Frazee RC et coll. : Outpatient laparoscopic appendectomy: is
it time to end the discussion?
J Am Coll Surg., 2016; 222: 473-477.