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Prise en charge en réseau de l’obésité morbide Sallé Service d’Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition CHU Angers Parcours médical pré et post opératoire du patient 14 octobre 2008
OB É SIT É Statut pondéral définit par l’indice de masse corporel : IMC = poids (kg)/taille² (m²)    40,0 Obésité grade III 35,0-39,9 Obésité grade II 30,0-34,9 Obésité grade I 25,0-29,9 Surpoids 18,5-24,9 Poids normal  < 18,5 Insuffisance pondérale IMC DENOMINATION
QUELS SONT LES PATIENTS CONCERNES PAR LA CHIRURGIE ? Sujets adultes  de plus de 18 ans et moins de 60 ans Obésité sévère  ( IMC  > 35 kg/m² )  associée  à au moins 1  comorbidité : Diabète, HTA, Syndrome d’apnée du sommeil ou  Obésité morbide  ( IMC  > 40 kg/m² ) sans comorbidité
QUELS SONT LES PATIENTS CONCERNES PAR LA CHIRURGIE ? en deuxième intention ,  après échec  d’un traitement médical  bien conduit  : mise en place de mesures hygiéno-diététiques au long court, suivi médical et diététique régulier, correction des grosses erreurs alimentaires, activité physique régulière, en  l’absence de perte  de poids ou en  l’absence du maintien  de la perte de poids. en cas de  persistance de complications mal contrôlées  (DT2, HTA).
Objectifs de la prise en charge en réseau Prise en charge complète et complémentaire du fait de sa multidisciplinarité , permettant une prise en charge du patient et de la maladie obésité dans   sa globalité  : quelles en sont les causes ? obésité secondaire à une pathologie endocrinienne ? (endocrinologue-nutritionniste) histoire personnelle, troubles du comportement alimentaire ? (psychiatre/psychologue) hyperphagie et alimentation déstructurée ? (diététicienne, endocrinologue)
quelles en sont les conséquences ? métaboliques ? - Diabète de type 2, HTA, dyslipidémie  :  cardio-vasculaires ? -  Insuffisance corornarienne, insuffisance cardiaque, artériopathie respiratoires ? -  Syndrome d’apnée du sommeil, dyspnée d’effort, IR restrictive ostéo-articulaires ? douleurs articulaires (chevilles, genoux), arthrose
Must, JAMA, 1999 : 282: 1523-1529
Groupe A : obésité super morbide ( > 60 kg/m²) , IMC moyen = 62±2,3 Groupe B : obésité morbide ( < 60 kg/m²) , IMC moyen = 48,3±5,4 Gould, SURGERY, 2006 : 140: 524-531
COMORBIDITES MECONNUES ET INSUFFISAMMENT TRAITEES -  Hypertension artérielle  : - méconnue dans 45% des cas - non contrôlée par le traitement dans 60 % des cas -  Diabète de type 2 : - méconnu dans 1/3 des cas - insuffisamment contrôlé par le traitement dans 50% des cas Residori, Obesity Surgery, 2003 : 13: 333-340
quelles en sont les conséquences ? psychologiques ? estime de soi, image de soi, discrimination fonctionnelles ? gène dans la vie de tout les jours (soins d’hygiène, mettre ses chaussettes, se déplacer...) nutritionnelles ? le patient est-il carencé ?
Le déficit et l’insuffisance en vitD sont très fréquents chez l’obèse GOLDNER WS., OBES SURG, 2008
Fréquence des carences en zinc dans notre cohorte d’obèses avant chirurgie bariatrique : Données personnelles Étude réalisée chez 88 patients obèses Âge moyen : 44,4 ans IMC moyen : 46,1 kg/m² Fréquence de la carence en zinc :  18,1 %  (taux plasmatique < 75 mg/l)
Kaidar-Person., Obes Surg, 2008, (18) : 1028-1034 Fréquence des carences chez l’obèse en : Sélénium  :  58 %  des patients avant chirurgie bariatrique Vitamine B12  :  10,4 %  des enfants et  4,9%  des adultes obèses Folates  :  2 à 6 %  des patients avant chirurgie bariatrique Vitamine A  :  7 à   11 %  des patients avant chirurgie bariatrique vitamine C  :  pas connue , absorption diminuée par hyperglycémie et grande quantité de sucre dans l’intestin
Fréquence des carences en magnésium et fer dans notre cohorte d’obèses avant chirurgie bariatrique : Données personnelles Étude réalisée chez 88 patients obèses Âge moyen : 44,4 ans IMC moyen : 46,1 kg/m² Fréquence de la carence en magnésium :  17,2 % Fréquence de la carence martiale :  47,7 %  (saturation < 20%)
Le mode d’entrée dans le réseau Tous les cas de figure existent  Le plus souvent :  patient adressé par le médecin traitant ou consultant spontanément  le  chirurgien  ou l’ endocrinologue . Parfois :  patient suivi depuis un certain temps par une  diététicienne , qui est en échec et veut entrer dans une démarche de chirurgie bariatrique.
Le praticien référent  fait partie de  l’équipe multidisciplinaire : endocrinologue  ou  chirurgien centralise  les explorations complémentaires, s’assure de la  prise en charge  et du  contrôle  des  comorbidités, s’assure que le patient  a bien été informé  des  avantages ,  risques ,  contraintes  de la chirurgie bariatrique : explications données au fur et à mesure du parcours par chacun des intervenants s’assure que le patient  s’engage  a être  compliant  avant et après, veille à ce que la  procédure de préparation  soit bien menée, interlocuteur  privilégié du médecin traitant.
Rôle du patient s’engager à être compliant au suivi avant et après la chirurgie : suivi diététique suivi psychiatrique suivi chirurgical suivi nutritionnel  s’engager à être compliant au traitement avant et après la chirurgie : règles hygiéno-diététiques suppléments en vitamines et oligo-éléments contrôle biologiques
Le parcours pré-opératoire du patient  en pratique
HDJ dans service de nutrition GRATO Diététicienne : 4 - 6 cs Endocrinologue : 2 cs Tests psychométriques Psychiatre  Pneumologue Cardiologue Anesthésiste  Gastro-entérologue Chirurgien : 2 cs Alimentation Activité physique Comorbidités Composition corporelle : masse musculaire Avis favorable Avis défavorable Patient candidat à la chirurgie bariatrique Intégration du réseau Parcours de plusieurs mois (12M)
Le suivi post opératoire
Les mots clés  A VIE Multidisciplinaires : diététique, nutritionnel, métabolique, chirurgical, psychiatrique. Alimentation équilibrée et fractionnée (type de chirurgie) Activité physique suppléments en vitamines et oligo-éléments examens cliniques, biologiques, composition corporelle EN PARTENARIAT AVEC LE MEDECIN TRAITANT
Adaptation du traitement des comorbidités   Cas particulier du diabète de type 2 : résolution du diabète de type 2 après chirurgie bariatrique   95%  des cas après  diversion bilio-pancréatique 85%  des cas après  by pass gastrique 48%  des cas après anneau gastrique nécessite un suivi régulier des glycémies capillaires et de l’HbA1c en post opératoire   Arrêt  de l’insuline Adaptation  des doses d’anti-diabétiques oraux Attention  : ne pas vouloir aller trop vite, se rappeler que l’objectif est une  HbA1c < 6,5 % Ne pas vouloir arrêter la  metformine  trop tôt
Le traitement anti hypertenseur : amélioration plus lente du profil tensionnel variable selon les patients  Le SAS : nécessité d’un suivi pneumologique régulier sevrage de l’appareillage obtenu en 6 à 18 mois
Le suivi diététique   PRIMORDIAL : première consultation  1 mois après la chirurgie anorexie, asthénie risque de dénutrition protéique majeur objectif : s’assurer du fractionnement en 6 prises par jour et de l’apport protéique suivi régulier la première année puis plus espacé  : respect de l’équilibre alimentaire (souvent hyperlipidique, pauvre en protéine) qualité des collations (produit laitier et fruit) activité physique (quotidienne) importance du fractionnement à long terme : réduit le risque d’hypoglycémie à distance des repas
Le suivi nutritionnel   Régulier : la première année  à 3, 6, 12 mois après la chirurgie consultation et hospitalisation de jour risque de dénutrition protéique majeur, de sarcopénie objectif : s’assurer du respect du fractionnement de l’alimentation, de l’activité physique quotidienne, adapter les suppléments en fonction de la biologie suivi tous les 6 mois  : alternance consultation et hospitalisation de jour compliance adaptation des suppléments prise en charge des comorbidités évolution pondérale
Le suivi nutritionnel   Cas particulier : la grossesse  : consultation mensuelle au CHU : endocrinologue, obstétricien, ditéticienne biologie mensuelle objectif : éviter les carences, adapter les suppléments au fur et à mesure (Zinc, Calcium, Vitamine B12, fer) accouchement : sang du cordon suivi pédiatrique au CHU de l’enfant : 1, 3 mois
Fréquence des carences en magnésium, zinc et fer dans notre cohorte d’obèses après chirurgie bariatrique et de la prise de suppléments: Données personnelles Étude réalisée chez 88 patients obèses Carence en Zinc M6 :  44,3 %  (9,1% supplémentés) Carence en Zinc M12 :  65, 7%  (15% supplémentés) Carence en FER M6 :  22,7 %  (71,6 % supplémentés) Carence en FER M12 :  28,4 %  (73,1 % supplémentés) Carence en Mg M6 :  12,5 %  (59,1 % supplémentés) Carence en Mg M12 :  6%  (44,8 % supplémentés) Supplémentation en multivitamines M6 : 74 % Supplémentation en multivitamines M12 : 57 %
Conclusion
LA CHIRURGIE BARIATRIQUE EFFICACITE SUR LE POIDS -32  8% -25    11% Sjöström, NEJM, 2007 : 357 : 741-52
Aujourd’hui la chirurgie bariatrique est le seul traitement efficace disponible pour les patients obèses sévères compliqués et morbides ->  réduit et supprime significativement les comorbidités ->  améliore la qualité et l’espérance de vie de patients en grande détresse
La réussite du traitement repose sur des critères bien définis ->  prise en charge multidisciplinaire (chirurgien, endocrinologue-nutritionniste, psychiatre, diététicienne) ->  suivi régulier et sérieux : maladie chronique (surveillance clinique, biologique au long cours : carences) La  chirurgie n’est pas une solution miracle ->  mal préparée ou mal gérée ->  échec de la perte pondérale ->  carences et dénutrition

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Chir ObéSité Endoc

  • 1. Prise en charge en réseau de l’obésité morbide Sallé Service d’Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition CHU Angers Parcours médical pré et post opératoire du patient 14 octobre 2008
  • 2. OB É SIT É Statut pondéral définit par l’indice de masse corporel : IMC = poids (kg)/taille² (m²)  40,0 Obésité grade III 35,0-39,9 Obésité grade II 30,0-34,9 Obésité grade I 25,0-29,9 Surpoids 18,5-24,9 Poids normal < 18,5 Insuffisance pondérale IMC DENOMINATION
  • 3. QUELS SONT LES PATIENTS CONCERNES PAR LA CHIRURGIE ? Sujets adultes de plus de 18 ans et moins de 60 ans Obésité sévère ( IMC > 35 kg/m² ) associée à au moins 1 comorbidité : Diabète, HTA, Syndrome d’apnée du sommeil ou Obésité morbide ( IMC > 40 kg/m² ) sans comorbidité
  • 4. QUELS SONT LES PATIENTS CONCERNES PAR LA CHIRURGIE ? en deuxième intention , après échec d’un traitement médical bien conduit : mise en place de mesures hygiéno-diététiques au long court, suivi médical et diététique régulier, correction des grosses erreurs alimentaires, activité physique régulière, en l’absence de perte de poids ou en l’absence du maintien de la perte de poids. en cas de persistance de complications mal contrôlées (DT2, HTA).
  • 5. Objectifs de la prise en charge en réseau Prise en charge complète et complémentaire du fait de sa multidisciplinarité , permettant une prise en charge du patient et de la maladie obésité dans sa globalité : quelles en sont les causes ? obésité secondaire à une pathologie endocrinienne ? (endocrinologue-nutritionniste) histoire personnelle, troubles du comportement alimentaire ? (psychiatre/psychologue) hyperphagie et alimentation déstructurée ? (diététicienne, endocrinologue)
  • 6. quelles en sont les conséquences ? métaboliques ? - Diabète de type 2, HTA, dyslipidémie : cardio-vasculaires ? - Insuffisance corornarienne, insuffisance cardiaque, artériopathie respiratoires ? - Syndrome d’apnée du sommeil, dyspnée d’effort, IR restrictive ostéo-articulaires ? douleurs articulaires (chevilles, genoux), arthrose
  • 7. Must, JAMA, 1999 : 282: 1523-1529
  • 8. Groupe A : obésité super morbide ( > 60 kg/m²) , IMC moyen = 62±2,3 Groupe B : obésité morbide ( < 60 kg/m²) , IMC moyen = 48,3±5,4 Gould, SURGERY, 2006 : 140: 524-531
  • 9. COMORBIDITES MECONNUES ET INSUFFISAMMENT TRAITEES - Hypertension artérielle : - méconnue dans 45% des cas - non contrôlée par le traitement dans 60 % des cas - Diabète de type 2 : - méconnu dans 1/3 des cas - insuffisamment contrôlé par le traitement dans 50% des cas Residori, Obesity Surgery, 2003 : 13: 333-340
  • 10. quelles en sont les conséquences ? psychologiques ? estime de soi, image de soi, discrimination fonctionnelles ? gène dans la vie de tout les jours (soins d’hygiène, mettre ses chaussettes, se déplacer...) nutritionnelles ? le patient est-il carencé ?
  • 11. Le déficit et l’insuffisance en vitD sont très fréquents chez l’obèse GOLDNER WS., OBES SURG, 2008
  • 12. Fréquence des carences en zinc dans notre cohorte d’obèses avant chirurgie bariatrique : Données personnelles Étude réalisée chez 88 patients obèses Âge moyen : 44,4 ans IMC moyen : 46,1 kg/m² Fréquence de la carence en zinc : 18,1 % (taux plasmatique < 75 mg/l)
  • 13. Kaidar-Person., Obes Surg, 2008, (18) : 1028-1034 Fréquence des carences chez l’obèse en : Sélénium : 58 % des patients avant chirurgie bariatrique Vitamine B12 : 10,4 % des enfants et 4,9% des adultes obèses Folates : 2 à 6 % des patients avant chirurgie bariatrique Vitamine A : 7 à 11 % des patients avant chirurgie bariatrique vitamine C : pas connue , absorption diminuée par hyperglycémie et grande quantité de sucre dans l’intestin
  • 14. Fréquence des carences en magnésium et fer dans notre cohorte d’obèses avant chirurgie bariatrique : Données personnelles Étude réalisée chez 88 patients obèses Âge moyen : 44,4 ans IMC moyen : 46,1 kg/m² Fréquence de la carence en magnésium : 17,2 % Fréquence de la carence martiale : 47,7 % (saturation < 20%)
  • 15. Le mode d’entrée dans le réseau Tous les cas de figure existent Le plus souvent : patient adressé par le médecin traitant ou consultant spontanément le chirurgien ou l’ endocrinologue . Parfois : patient suivi depuis un certain temps par une diététicienne , qui est en échec et veut entrer dans une démarche de chirurgie bariatrique.
  • 16. Le praticien référent fait partie de l’équipe multidisciplinaire : endocrinologue ou chirurgien centralise les explorations complémentaires, s’assure de la prise en charge et du contrôle des comorbidités, s’assure que le patient a bien été informé des avantages , risques , contraintes de la chirurgie bariatrique : explications données au fur et à mesure du parcours par chacun des intervenants s’assure que le patient s’engage a être compliant avant et après, veille à ce que la procédure de préparation soit bien menée, interlocuteur privilégié du médecin traitant.
  • 17. Rôle du patient s’engager à être compliant au suivi avant et après la chirurgie : suivi diététique suivi psychiatrique suivi chirurgical suivi nutritionnel s’engager à être compliant au traitement avant et après la chirurgie : règles hygiéno-diététiques suppléments en vitamines et oligo-éléments contrôle biologiques
  • 18. Le parcours pré-opératoire du patient en pratique
  • 19. HDJ dans service de nutrition GRATO Diététicienne : 4 - 6 cs Endocrinologue : 2 cs Tests psychométriques Psychiatre Pneumologue Cardiologue Anesthésiste Gastro-entérologue Chirurgien : 2 cs Alimentation Activité physique Comorbidités Composition corporelle : masse musculaire Avis favorable Avis défavorable Patient candidat à la chirurgie bariatrique Intégration du réseau Parcours de plusieurs mois (12M)
  • 20. Le suivi post opératoire
  • 21. Les mots clés A VIE Multidisciplinaires : diététique, nutritionnel, métabolique, chirurgical, psychiatrique. Alimentation équilibrée et fractionnée (type de chirurgie) Activité physique suppléments en vitamines et oligo-éléments examens cliniques, biologiques, composition corporelle EN PARTENARIAT AVEC LE MEDECIN TRAITANT
  • 22. Adaptation du traitement des comorbidités Cas particulier du diabète de type 2 : résolution du diabète de type 2 après chirurgie bariatrique 95% des cas après diversion bilio-pancréatique 85% des cas après by pass gastrique 48% des cas après anneau gastrique nécessite un suivi régulier des glycémies capillaires et de l’HbA1c en post opératoire Arrêt de l’insuline Adaptation des doses d’anti-diabétiques oraux Attention : ne pas vouloir aller trop vite, se rappeler que l’objectif est une HbA1c < 6,5 % Ne pas vouloir arrêter la metformine trop tôt
  • 23. Le traitement anti hypertenseur : amélioration plus lente du profil tensionnel variable selon les patients Le SAS : nécessité d’un suivi pneumologique régulier sevrage de l’appareillage obtenu en 6 à 18 mois
  • 24. Le suivi diététique PRIMORDIAL : première consultation 1 mois après la chirurgie anorexie, asthénie risque de dénutrition protéique majeur objectif : s’assurer du fractionnement en 6 prises par jour et de l’apport protéique suivi régulier la première année puis plus espacé : respect de l’équilibre alimentaire (souvent hyperlipidique, pauvre en protéine) qualité des collations (produit laitier et fruit) activité physique (quotidienne) importance du fractionnement à long terme : réduit le risque d’hypoglycémie à distance des repas
  • 25. Le suivi nutritionnel Régulier : la première année à 3, 6, 12 mois après la chirurgie consultation et hospitalisation de jour risque de dénutrition protéique majeur, de sarcopénie objectif : s’assurer du respect du fractionnement de l’alimentation, de l’activité physique quotidienne, adapter les suppléments en fonction de la biologie suivi tous les 6 mois : alternance consultation et hospitalisation de jour compliance adaptation des suppléments prise en charge des comorbidités évolution pondérale
  • 26. Le suivi nutritionnel Cas particulier : la grossesse : consultation mensuelle au CHU : endocrinologue, obstétricien, ditéticienne biologie mensuelle objectif : éviter les carences, adapter les suppléments au fur et à mesure (Zinc, Calcium, Vitamine B12, fer) accouchement : sang du cordon suivi pédiatrique au CHU de l’enfant : 1, 3 mois
  • 27. Fréquence des carences en magnésium, zinc et fer dans notre cohorte d’obèses après chirurgie bariatrique et de la prise de suppléments: Données personnelles Étude réalisée chez 88 patients obèses Carence en Zinc M6 : 44,3 % (9,1% supplémentés) Carence en Zinc M12 : 65, 7% (15% supplémentés) Carence en FER M6 : 22,7 % (71,6 % supplémentés) Carence en FER M12 : 28,4 % (73,1 % supplémentés) Carence en Mg M6 : 12,5 % (59,1 % supplémentés) Carence en Mg M12 : 6% (44,8 % supplémentés) Supplémentation en multivitamines M6 : 74 % Supplémentation en multivitamines M12 : 57 %
  • 29. LA CHIRURGIE BARIATRIQUE EFFICACITE SUR LE POIDS -32  8% -25  11% Sjöström, NEJM, 2007 : 357 : 741-52
  • 30. Aujourd’hui la chirurgie bariatrique est le seul traitement efficace disponible pour les patients obèses sévères compliqués et morbides -> réduit et supprime significativement les comorbidités -> améliore la qualité et l’espérance de vie de patients en grande détresse
  • 31. La réussite du traitement repose sur des critères bien définis -> prise en charge multidisciplinaire (chirurgien, endocrinologue-nutritionniste, psychiatre, diététicienne) -> suivi régulier et sérieux : maladie chronique (surveillance clinique, biologique au long cours : carences) La chirurgie n’est pas une solution miracle -> mal préparée ou mal gérée -> échec de la perte pondérale -> carences et dénutrition